杏蘇散 蘇杏姐將找二陳支錢。――蘇杏桔姜棗二陳（湯）枳前。
杏蘇散載于《溫病條辨》一書，是治療涼燥的代表方劑。其藥物組成為：蘇葉、橘皮、苦桔梗各6克，杏仁、半夏、茯苓、前胡各9克，甘草3克，生姜3片，大棗3枚，水煎服。
咳嗽為臨床常見病，多為風(fēng)邪上壅，陰虛肺燥，痰凝咽喉所致。大部分患者基本愈后，咽癢咳嗽經(jīng)久不愈，咽喉不利，肺失清肅，故出現(xiàn)咽干喉癢、咳嗽之癥。杏蘇散溫而不燥，潤而不涼，故取之化裁用治本證。2005年4月到2008年12月，利用杏蘇散補(bǔ)肺利咽祛痰止咳，治療咽癢久咳，咳痰不爽之癥，療效可法。
1 臨床資料
1.1 一般資料 共觀察治療病例52例，均為我校附屬醫(yī)院門診患者。其中男38例，女14例，平均年齡21歲，病程一周以上。
1.2 診斷要點 患者大部分為感冒咳嗽，感冒基本愈后，或感冒遷延失治 ，咳嗽不止，咽部不適，發(fā)癢且咳痰不爽，咳嗽即作，力咳方可粘痰出，有痰附于喉間感，或咳引胸痛，或鼻塞，或咽癢，咳嗽陣作，舌淡苔白或膩，脈數(shù)。
2 治療方法
杏蘇散由杏仁15g，蘇葉20g，桂枝15g，前胡10G，半夏10g，茯苓15g，桔梗20g，陳皮10g，生姜10g，大棗10枚，甘草10g。組成每日一劑，水煎溫?zé)岱?，每?00ml,三劑為一療程，一般1- 2療程。
痰多加海浮石，貝母以祛痰，胸痛甚加絲瓜絡(luò)以寬胸，咽干重加玄參麥冬以滋陰，咽癢重加鉤藤以治咽癢。
3 療效觀察
患者經(jīng)1-2療程其中痊愈（臨床癥狀基本消失）34例，有效（臨床癥狀減輕）15例，無效（臨床癥狀改善不明顯）2例?？傆行?6%。治療過程中未出現(xiàn)任何不良反映。
4 典型病例
典型病例1 王麗，女，26歲，于2007年4月15日就診，患者因感冒發(fā)熱咳嗽，在他院治療5天，現(xiàn)患者熱退。但仍咳嗽，咳痰色白。咽癢即作。痰涎粘著喉間，伴鼻塞，時流清涕，頭微昏，
胸悶，舌尖紅，苔薄黃，脈數(shù)，杏蘇散三劑，痰易出，再服兩劑，咳止胸暢，咳嗽基本痊愈。
典型病例2 許飛，男，17歲，2007年5月11日診。1月前曾患感冒，經(jīng)治療后遺下咳嗽未愈，且日漸加重。診見：咳嗽頻作，痰少氣逆，咽干喉癢。查咽后壁有數(shù)個淋巴濾泡增生，胸部 X線攝片無異常。舌淡紅、苔薄黃干，脈浮稍數(shù)。證屬風(fēng)壅痰凝，肺燥陰虛，治宜祛風(fēng)潤肺，下氣化痰，用上方加麥冬、沙參各典 12 g，射干、蟬蛻各10 g。服藥3劑，咳嗽諸癥減輕，再服3劑而愈。
典型病例3 李強(qiáng)，男，26歲。2007年7月25日診。患兒發(fā)熱2天，惡寒頭痛無汗，鼻塞流濁涕，咳嗽，痰多稀色白，口不渴，食納減少，睡眠差，小便正常，大便溏薄，體溫38．5 ℃，咽充血，體瘦，苔薄白，脈浮弦。本證為涼燥外襲，肺失宣降。治宜辛溫宣肺、化痰止咳。服本方3劑后，熱退，咳嗽稍減，大便正常，按原方再取3劑，漸痊愈。
5 討論
此癥多乃外感余邪留戀，肺氣受損，肺失宣肅，肺氣上逆，致咳嗽遷延不愈，故咳引胸痛；其病位在咽部；病邪主要為風(fēng)邪，符合“風(fēng)盛則癢”的致病特點，咳嗽稀痰者， 古人謂燥為小寒也；肺為燥氣所搏，不能通調(diào)水道，故寒飲停而咳也。鼻塞者，鼻為肺竅；嗌塞者，嗌為肺系也。杏蘇散出自《溫病條辨》。由于肺主呼吸，主皮毛，與外界息息相通，氣溫變化較大時若有不慎，外邪侵襲，首先傷肺。故治療時著重輕宣潤燥、化痰止咳，并隨證加減，靈活運(yùn)用，皆有效驗。
杏蘇散用杏仁，蘇葉，解表散邪，宣肺達(dá)邪，清痰火治久咳，桂枝錢胡力氣止咳，微發(fā)其汗，散風(fēng)熱利咽喉，半夏茯苓祛濕化痰，桔梗陳皮，理氣寬胸。生姜、大棗、甘草調(diào)和營衛(wèi)。四味合用，補(bǔ)瀉相宜，闔辟相合。相反相成，諸藥合用，補(bǔ)肺利咽，祛痰止咳之功，服之氣展痰豁而久咳得愈。
附：
杏蘇散載于《溫病條辨》一書，是治療涼燥的代表方劑。其藥物組成為：蘇葉、橘皮、苦桔梗各6克，杏仁、半夏、茯苓、前胡各9克，甘草3克，生姜3片，大棗3枚，水煎服。
涼燥襲人，多在秋深初涼，西風(fēng)肅殺之時節(jié)，故有次寒、小寒之稱。例如，《溫病條辨》引用沈目南《燥病論》說：“燥氣起于秋分之后，小雪之前，……燥病屬涼，謂之次寒，病與感寒同類?！庇謪蔷贤ㄕf：“古人謂燥為小寒也?！睕鲈锔腥耍跗鹦霸诜涡l(wèi)，可見有頭微痛、惡寒無汗、咳嗽痰稀、鼻塞咽干、苔白脈弦等。由于燥傷皮毛，寒涼束表，衛(wèi)氣被郁，故有惡寒無汗，頭微痛。微痛者，不似傷寒之痛甚也。涼燥傷肺，則肺氣不宣，津液不能輸布，聚而為痰，故咳嗽痰稀。鼻為肺竅，咽為肺系，又為呼吸之門戶，由于肺氣不宣，津液不能上奉，故見鼻塞咽干。脈弦則是干有痰飲之故。
就上述癥狀看，頗類外感寒邪之證，但以有無咽干唇燥為別。涼燥治法要依據(jù)《素問·至真要大論》“燥淫于內(nèi)，治以苦溫，佐以甘辛”為宗旨，杏蘇散便是按此理論組方的。方中蘇葉辛溫，散風(fēng)解表，兼能宣肺;杏仁苦溫而潤，宣肺化痰，止咳平喘。二藥合用，輕宣達(dá)表，微發(fā)其汗，使涼燥從表而解，共為君藥。前胡苦辛入肺經(jīng)，功能降氣化痰、宣散風(fēng)邪，可助杏、蘇輕宣達(dá)表而兼化痰;桔梗有宣肺通氣、祛痰利咽之功，且能升提肺氣，引藥上浮入肺;枳殼專于降氣行痰，寬胸利膈，其與桔梗一升一降，而助杏仁宣利肺氣。以上共為臣藥。半夏、陳皮、茯苓、甘草為二陳湯，理氣和中，燥濕化痰;甘草與桔梗相合則為桔梗湯，功能宣肺祛痰。以上合為佐藥。生姜、大棗調(diào)和營衛(wèi)，通行津液，而為使藥。諸藥配合，共收發(fā)表宣化之功，使表解痰消，肺氣調(diào)合，諸癥可愈。
杏蘇散總的功能是溫散表寒，宣肺化痰，可用治流行性感冒、慢性支氣管炎、肺氣腫等病，辨證屬于外感涼燥或風(fēng)寒輕證者。原書在方后附有加減法，如：“無汗，脈弦甚或緊，加羌活，微透汗。汗后咳不止，去蘇葉、羌活，加蘇梗。兼泄瀉腹?jié)M者，加蒼術(shù)、厚樸。頭痛兼眉棱骨痛者，加白芷。熱甚加黃芩，泄瀉腹?jié)M者不用?！鄙鲜黾訙p法中，無汗脈緊系寒邪較重，故加辛溫之重者，微發(fā)其汗;汗后咳不止，是表寒去而肺氣不降，故去走表之蘇、羌，而加降里之蘇梗。同時尚可加紫菀;腹?jié)M泄瀉乃因脾濕不運(yùn)，故加術(shù)、樸燥濕除滿，而不用苦寒之黃芩;眉棱骨為陽明經(jīng)頭痛，白芷是肺胃本經(jīng)之藥，且能溫肌肉而達(dá)皮毛，故用以祛風(fēng)止痛。茲舉病案一例，以示運(yùn)用之法。
王某，48歲。主訴：頭巔漲痛，惡寒咳嗽，咯痰稀，鼻塞咽干。脈象浮弦，舌苔薄白。辨證：秋燥寒涼之氣外束于表，肺先受邪。治法：經(jīng)云“燥涼所勝，平必苦溫?！狈滦犹K散主之，佐入宣泄化濁之品。
處方：苦杏仁、粉前胡、白茯苓、白蒺藜各12克，紫蘇葉、玉桔梗、生甘草、仙半夏各5克，薄荷2克，炒枳殼8克，款冬花9克。
二診：藥后頭痛已減，咳嗽痰薄，咽干唇燥。舌苔薄白膩，脈象弦滑。守原法出入。
處方：粉前胡、苦杏仁、白茯苓、大玉竹、清炙枇杷葉(包)各12克，紫蘇葉8克，玉桔梗、仙半夏各5克，炒枳殼6克，化橘紅3克，款冬花9克。
按語：費伯雄謂：“立秋以后，濕氣去而燥氣來，初秋尚熱，則燥而熱;深秋既涼，則燥而涼?！眳鞘闲犹K散，乃治涼燥之方。蘇葉溫辛氣香性溫，入手太陰氣分，溫而不燥，疏風(fēng)散寒;杏仁甘苦性溫，入手太陰氣分，潤燥化痰，肅降肺氣，以之為君。半夏、橘皮、茯苓燥濕化痰，前胡下氣化痰，以之為臣;桔梗、枳殼一升一降，開暢氣機(jī)，以之為佐;生姜、大棗調(diào)和營衛(wèi)，以之為使。
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杏蘇散出自吳鞠通所著的《溫病條辨》，該書《上焦篇·補(bǔ)秋燥勝氣論》第二條指出:“燥傷本臟，頭微痛，惡寒，咳嗽痰稀，鼻塞，嗌塞，脈弦，無汗，杏蘇散主之”“若傷燥涼之咳，治以苦溫，佐以甘辛，正為合拍?！眳鞘系倪@段論述明確了杏蘇散為治療涼燥的主要方劑。“燥者干也”，燥為秋季主氣，此時天地之氣不斷收斂，氣候干燥，燥邪趁機(jī)侵襲人體?！秲?nèi)經(jīng)·素問至真要大論》云：“燥者濡之”，但是，細(xì)究本方，杏蘇散組成藥物中，除杏仁性潤外，其余大多為辛溫之品，與濡法相去甚遠(yuǎn)。在此，本文欲從杏蘇散的組方看涼燥的治病關(guān)鍵，從而指出涼燥的治病關(guān)鍵在于祛邪而非潤燥。
1. 歷代醫(yī)家對涼燥的認(rèn)識中醫(yī)醫(yī)家對于明確涼燥這一概念，經(jīng)歷了漫長的過程。盡管古人對于燥邪致病早在二千年前就已經(jīng)有了相關(guān)的認(rèn)識，然而真正提出涼燥的病因病機(jī)及提出方藥，卻直到清代才出現(xiàn)。
關(guān)于燥邪，我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的經(jīng)典著作《內(nèi)經(jīng)》就有不少論述，《素問·六元正紀(jì)大論篇第七十一》云:“(燥)令已行，寒露下，霜乃早降，草木黃落，寒氣及體，君子周密，民病皮腠”，《素問·氣交變大論》“歲金太過，燥氣流行，歲末不及，燥乃大行”均表明古人已認(rèn)識到燥氣能致病，并與歲運(yùn)，時令，氣侯變化密切相關(guān)?！端貑枴ち?jīng)大論》“凡此陽明司天之政，三陽之氣，天政布，涼乃行，燥熱交合，燥極而澤，民病寒熱”，《素問·陰陽應(yīng)象大論》有“燥勝則干”的記載初步指出燥氣致病的臨床特點；《素問·至真要大論》“燥者濡之”，“燥化于天，治以辛寒，佐以甘苦”，為燥氣為病確立了治療大法。
漢唐時期，由于困于《內(nèi)經(jīng)·病機(jī)十九條》中，未提及燥氣為病，故醫(yī)家對燥氣為病的論述較少，劉河間在《素問率機(jī)原病式》中，才補(bǔ)充了病機(jī)十九條“諸澀枯涸，干勁皴揭，皆屬于燥”，概括了內(nèi)燥與外燥的致病特點。而同時代的醫(yī)家，卻大多數(shù)從內(nèi)燥立論。明代李梃指出燥有內(nèi)外之分后，才引起了醫(yī)家對于外感燥邪致病的重視。清代喻嘉言《醫(yī)門法律》立秋燥之論，不僅確立了秋燥的病名，而且開始了對秋燥病的深入研究與系統(tǒng)的論述，喻氏根據(jù)臨床實際，指出，內(nèi)經(jīng)“秋傷于濕”，當(dāng)為“秋傷于燥”，并且指出，“燥雖為秋令，雖屬陰經(jīng)，然異于寒濕，同于火熱，凡秋月燥病，誤以為濕治者，操刃之事也”，治療上針對燥熱傷肺這一特點，創(chuàng)造了著名的清燥救肺湯，為后世治療溫燥作出了垂范。對于秋燥的性質(zhì)，明清醫(yī)家亦有不同的認(rèn)識，喻嘉言認(rèn)為：燥氣同于火熱。沈明宗卻認(rèn)為：燥屬次寒。而俞根初、吳鞠通、王孟英、費晉卿等醫(yī)家，則認(rèn)為，秋燥有溫涼之分，俞根初《重訂通俗傷寒論，秋燥傷寒》中指出“秋深初時，西風(fēng)肅殺，感之者多病風(fēng)燥，此屬燥涼，較嚴(yán)冬風(fēng)寒為輕，若久晴無雨，秋陽以曝，感受之者多病溫燥，此屬燥熱，較之暮春風(fēng)溫為重，可見燥而偏寒者為涼燥，燥而偏熱者為溫燥”。吳鞠通《溫病條辨》中所論之燥原本皆為溫燥，只是在后來為了求秋燥之全，以及與溫燥鑒別，補(bǔ)充了涼燥的內(nèi)容即《秋燥勝氣論》，將涼燥的性質(zhì)明確的提出“燥病屬涼，謂之次寒，病與感寒同類”，[2]并且提出了治療涼燥的代表方——杏蘇散，由此，經(jīng)過籠統(tǒng)的燥邪，到外燥與內(nèi)燥的區(qū)分，再到外燥區(qū)分為涼燥與溫燥，由此，燥證的病因病機(jī)，治則治法，才臻于完備，涼燥的概念治則方藥才明確。
2. 涼燥的病因與病機(jī)特點《神農(nóng)本草經(jīng)》開宗明義:“凡欲治病，先察其源，先候病機(jī)?！比A岫云在《臨證指南醫(yī)案》中也指出:“立法之所在，即理之所在，不遵其法，則治不循理矣。”在此，先對涼燥的病因病機(jī)特點做一個系統(tǒng)的說明。
燥為秋季的主氣，有內(nèi)燥和外燥之分。人體感受自然界燥氣而發(fā)病，為外燥，多見于秋天，故又名“秋燥”。因秋令之氣侯有偏寒和偏熱之異，人體感邪后所表現(xiàn)的證候又有涼燥與溫燥之分，故秋燥可分溫、涼兩類：初秋尚熱，易感溫燥；深秋氣涼，易感涼燥。而內(nèi)燥是疾病病理過程中因津液或精血虧損而形成的。
《溫病條辨》直言杏蘇散治療“傷燥涼之咳”。涼燥多發(fā)于深秋，即是秋分之后，小雪之前（公歷10月上旬到11月下旬），燥邪束肺傷津，肺失宣達(dá)，故《溫病條辨》指出涼燥的癥狀：“燥傷本臟頭微痛、惡寒，咳嗽稀痰，鼻塞，隘塞，脈弦，無汗，杏蘇散主之”，即證見咳嗽少痰或無痰，咽干、鼻燥，惡寒微熱無汗，鼻塞，苔白少津，脈浮細(xì)。此處本臟指肺衛(wèi)也，燥傷皮毛，故頭微痛惡寒甚。肺為華蓋之臟，其位最高，其性嬌嫩，喜潤而惡燥，不耐邪之侵襲。所以，肺臟易受燥邪的侵襲，損傷肺津，而出現(xiàn)肺系癥狀?？人哉?，鼻為氣所搏，不能通調(diào)水道，故寒飲停而咳也。鼻塞者，鼻為肺竅。隘塞者，隘為肺系也。脈弦者，寒兼飲也。涼搏皮毛也，腠理緊束，故無汗。所以，用杏蘇散治以辛甘苦溫，宣肺潤燥。
簡而言之，涼燥外襲，病機(jī)為邪犯衛(wèi)表，內(nèi)舍于肺，肺失宣降，治當(dāng)輕宣涼燥之邪，與宣利肺氣、止咳化痰并施。其實質(zhì)是秋燥之時，外感風(fēng)寒，內(nèi)舍于肺，肺失宣降之證，其治重在輕宣達(dá)邪，不宜養(yǎng)陰潤燥。
3. 杏蘇散的藥物與組方本方由蘇葉、半夏、茯苓、前胡、苦桔梗、枳殼、甘草、生姜、大棗、陳皮、杏仁組成（原書未載用量與用法）。杏仁苦、微溫而潤，降肺氣而止咳祛痰；蘇葉辛溫，使涼燥從表而解，與杏仁共為本
這11味藥中具有辛溫者4，苦溫、甘溫者各1，辛苦寒者2，苦辛者1，甘平、甘淡平者各1，都具有辛味者7，且都性溫，苦味者5；其中半夏、陳皮、茯苓為燥濕化痰之藥；尤其是半夏在歷來藥學(xué)中均為燥濕傷陰之品，其條下每注：“陰虛燥痰慎用”。辛味藥的作用品能散能行，多治表證，苦味藥能泄能燥，含有泄火燥濕之意。本方唯有杏仁苦溫而潤，雖有潤性但非是能益陰生津滋燥之品在方中又處在大劑辛苦，燥劑之中，并不能發(fā)揮其“潤”能散能行。由于杏蘇散亦可辛溫解表，宣肺化痰，因此，也可以治療一般外感風(fēng)寒咳嗽，有的方劑書上，把杏蘇散歸入解表劑[3]。但是本方辛溫，只宜于涼燥與風(fēng)寒表證，不宜于風(fēng)溫，也不能作為四時咳嗽的通用之方，臨床凡見惡寒、鼻塞、流清涕、咳吐稠痰的外感證用之甚效，驗之故該方不是潤劑，不能用于治燥證。
故杏蘇散方，只是為涼燥而設(shè)，應(yīng)用于涼燥證及風(fēng)寒外襲內(nèi)有痰飲之證，但不治燥，也不是潤劑，祛邪才是杏蘇散治涼燥的第一要義。
4. 祛邪是杏蘇散治燥的第一要義由上我們可以得出結(jié)論：雖然機(jī)體受秋燥氣候的影響，津液受到部分損傷，但更重要的作為一種外邪，燥邪侵襲人體，并在體內(nèi)逗留不去。因此“宣通肺氣、疏散外邪”才是杏蘇散治燥的原則及機(jī)制。在其表者，汗而發(fā)之，祛除表邪，使邪去正安。另外，燥邪上受，首犯肺衛(wèi)，肺主氣，肺津為燥邪所傷，則肺氣失利失司，治療以宣肺透邪，潤以利燥保肺。涼燥咳嗽應(yīng)辛溫以解外邪，同時要辨證施用溫潤或涼潤之法，佐以肅降肺氣、化痰解痙之藥，毋過用辛熱或過用寒涼。杏蘇散輕宣達(dá)表，微發(fā)其汗，則表解痰化，肺暢氣調(diào)，諸證自愈。此時，在治療上，若單純應(yīng)用滋潤之品，乃為治其標(biāo)而非治其本。或是用收澀之劑，又有閉門留寇之嫌！杏蘇散以辛溫之劑，辛合肺性，溫可抵涼，發(fā)散燥邪，使邪氣祛除，機(jī)體自愈，對于杏蘇散應(yīng)用辛溫之品為主，首先可使邪氣得以發(fā)散，配杏仁滋潤之品也顧護(hù)津液，至此，涼燥自除。
結(jié)束語在臨床中，以肺為中心，津氣干燥為基本特征的燥證，并不少見，但是，如何達(dá)到準(zhǔn)確的辨證，認(rèn)清燥病的病因，病機(jī)，成為了治療的關(guān)鍵。涼燥是一個兼寒邪，與燥邪共同特征的病證。在治療中，我們應(yīng)把握祛邪這個關(guān)鍵進(jìn)行治療。如果將內(nèi)燥、外燥混為一談，貿(mào)然投用滋陰養(yǎng)陰之藥，或是將涼燥誤當(dāng)作溫燥治療，投之辛涼甘潤之藥，則可能邪留于入，病勢纏綿，甚至發(fā)生傳變。全國知名老中醫(yī)
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