一
半夏瀉心湯屬于醫(yī)圣張仲景的經方。關于此方之主治，仲景共有兩處：
其一，《傷寒論》149條：“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復與柴胡湯。此雖已下之，不為逆……但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。”
其二，《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治第十七》：“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之?！?/span>
仲景原文對半夏瀉心湯的主治諸癥的描述較少，僅有“但滿而不痛者，此為痞”數(shù)字。由此可以推斷，“心下痞”應該是半夏瀉心湯的主證。
何謂“痞”？這是一種自覺的癥狀，感覺到心下痞塞脹滿。但按之濡軟而不痛。顯然，痞與結胸證之心下硬滿、按之石硬而痛有明顯的不同。
痞者，即閉塞不通之意；心者，此處指心下，即胃也。由此說，所謂“瀉心”，即是瀉胃?！锻跣窀哚t(yī)書六種》有云“瀉心者，實瀉胃也，心下痞即胃痞也”。
從臨床來觀察，“心下痞”多見于慢性胃炎患者。分析其病機，當與胃氣升降失常，寒熱之氣交結所致。清代醫(yī)家柯韻伯在《傷寒來蘇集》中論及痞證云：“痞因寒熱之氣互結而成”，這個觀點還是非常有道理的。
二
從仲景的論述可知，半夏瀉心湯所主治的是寒熱錯雜之心下痞，同時在上表現(xiàn)為嘔吐，在中表現(xiàn)為痞滿，在下表現(xiàn)為腸鳴或泄瀉。顯然，這是一個斡旋中焦的代表方劑。
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后世醫(yī)家對此方多有發(fā)揮。以下列出數(shù)家。
其一，治老小下利，水谷不化，腸中雷鳴，心下痞滿，干嘔不安《千金方》。
其二，療上焦虛寒，腸鳴下利，心下痞堅，半夏瀉心湯方《外臺秘要》。
其三，治心實熱，心下痞滿，身黃發(fā)熱，干嘔不安，溺溲不利，水谷不消，欲吐不出，煩悶喘息《三因方》。
其四，治心實熱，心下痞滿，身重發(fā)熱，干嘔不安，腹中雷鳴，唾涕不利，水谷不消。欲吐不吐，煩悶喘急，并治之《普濟方》。
……
從以上諸家講究的半夏瀉心湯主治范圍來看，雖然都有“心下痞”，但亦有所發(fā)揮。增加了下利（這與腹瀉類似）、水谷不化（或水谷不消，即消化不良）、身黃發(fā)熱、心下痞堅（認為此方不但能治心下痞，亦治心下堅）、溺溲不利（即小便不利）、欲吐不出（這屬于惡心）、煩悶喘息、心實熱（其意當指胃中有實熱）、身重發(fā)熱、唾涕不利（似指口水少），等等。
而且，以上諸家用半夏瀉心湯時，并不拘泥于是否“誤下”。我的思考是，半夏瀉心湯證的病機為脾胃虛弱，寒熱互結，升降失調。不但外感外寒可見半夏瀉心湯證，平時更多見于內傷雜病之中。比如飲食所傷，痰濕留滯，氣郁不疏，濕熱阻滯等等。
還值得注意的是，《外臺秘要》明確提出，此方亦治“心下痞堅”。我的理解是，這里的“堅”不但指按之濡軟，亦指按之堅硬，卻是與“結胸證”有類似之處了。我學習其理念，常用半夏瀉心湯來治療胃癌，病人不但出現(xiàn)胃脘部位的痞滿或脹滿，更能觸及腫塊。
我在應用半夏瀉心湯治療胃癌時，常合用白術、雞內金、茯苓、當歸、白芍、蜈蚣、藤梨根諸藥，頗有緩解心下痞堅的效果。
現(xiàn)代藥理研究證實，半夏瀉心湯具有雙向調節(jié)胃運動、抑制HP活性、保護胃黏膜屏障，促進黏膜細胞再生、增強體液免疫、提高機體耐氧能力、直接作用于消化系統(tǒng)及通過介導腦內情感系統(tǒng)和中樞抑制作用而發(fā)揮抗?jié)児πА?/span>
三
我們先看原方：半夏半升（洗），黃芩、干姜、人參、甘草（炙）各三兩，黃連一兩，大棗十二枚（擘）。右七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煮，取三升，溫服一升，日三服。
按一兩等于15.625克來看，仲景的用量還是頗大的。我往往小其劑量而用，自覺療效還是頗為滿意的。我的臨床常用劑量為：姜半夏15，黃連6，黃芩6，干姜6，大棗20克（切開），炙甘草10，黨參20，水煎服，日一劑。（單位：克，下同）
分析此方諸藥，主要由三部分藥物組成。一是黃芩、黃連，苦降泄熱；二是生姜、半夏，辛開散痞；三是人參、大棗、甘草，甘補脾胃。
顯然，此方有寒熱并用、苦辛同進、攻補兼施之功，能調和寒熱、辛開苦降、補益脾胃。大體說來，方中既有理中湯之溫脾補虛之意，又有大黃黃連瀉心湯之泄熱消痞之功，這是一個治療脾胃虛弱、寒熱互結、升降失調所致的脘腹痞滿、心煩、嘔吐、腸鳴下利的代表方。
可以說，半夏瀉心湯的幾味藥配伍非常嚴謹，除以上功效之外，還能協(xié)調胃脾氣機升降，調和陰陽，且能扶正祛邪、既補中焦之虛，又瀉中焦之實。
后世醫(yī)家在此方基礎上，發(fā)揮出苦辛宣泄、苦降辛開、苦降辛通等法，其中多以辛味之姜、夏，苦味之芩、連，甘味之參草棗五味以闡發(fā)。
我的思考是，此方是治療胃病的高效方。因為今時我們往往過食肥甘厚膩，或嗜食辛辣、燒烤、煎炸等食物，容易造成脾胃受損，進而造成寒熱錯雜。一方面脾陽不足而生寒，另一方面諸種動火辛燥之物容易生熱。
再者，當中焦虛寒時，外邪亦容易乘虛而內陷，郁滯于胃脘，久則亦會化熱。寒熱互結于心下，遂形成太陰寒化和陽明熱化證。寒熱互結于心下，痞塞通道，導致致升降失常。脾不升清則下利，胃失和降而嘔吐；寒熱錯雜于中焦則表現(xiàn)為痞滿。
當代大醫(yī)劉渡舟對半夏瀉心湯的配伍意義一非常精辟的論述：“半夏、干姜辛開而溫，以散脾氣之寒；黃芩、黃連苦瀉而寒，以降胃氣之熱；人參、甘草、大棗甘溫調補，和脾胃，補中氣，以復中焦升降功能，此即辛開苦降甘補之法?！?/span>
四
關于半夏瀉心湯所主治的“寒熱錯雜”，當如何理解呢？
我的老師黃煌教授有一段很精辟的觀點，他認為：這里的“寒”，主要是胃腸道功能的低下，故方中有干姜振奮胃腸道功能，興奮腸管促進消化；人參、大棗補益正氣；甘草解除平滑肌痙攣，抑制胃酸分泌，對潰瘍面有保護作用。
這里的“熱”，表現(xiàn)為胃腸道的炎性反應（消化道癥狀、唇舌紅及黃膩苔是其外在表現(xiàn)），方中黃連黃芩具有廣泛抑菌作用，是消炎性中藥，對充血性炎癥效佳；半夏有消炎，鎮(zhèn)靜之功。
與烏梅丸等同屬寒熱錯雜方劑相比，半夏瀉心湯所表現(xiàn)出的“寒”，是比較輕微和局限的，僅僅是局部胃腸道功能的低下，而不是整體生理功能的衰微，故患者的體質還是好的。
通過長期的臨床觀察中，本方證的確在體質較好的中年男子中為多見。鑒于此，黃煌教授將此方定位于胃腸炎癥的消炎劑與胃腸功能紊亂的調節(jié)劑，把它看作是慢性淺表性胃炎、消化性潰瘍的專方。尤其適用于慢性淺表性胃炎見粘膜水腫、糜爛、有斑點狀出血者、消化性潰瘍伴有幽門螺桿菌感染者。同時著重指出了患者多中年男子伴有睡眠障礙這一特點。
我的思考是，中焦是人身氣機升降之樞紐。中焦若寒熱錯雜，就容易造成氣機升降異常。脾不升則肝血不能溫升，胃不降則膽火和肺金不能涼降，由此會導致全身氣機紊亂，進而會誘發(fā)多種疾病。而半夏瀉心湯既能調節(jié)中焦寒熱平衡，亦可調節(jié)脾胃升降和諧，由此說，此方可以治療全身的多種慢性疾病，而不僅僅是治療與胃相關疾病。
從臨床來看，當代醫(yī)家多用半夏瀉心湯來治療多種胃腸疾病，包括急慢性胃炎、頑固性嘔吐、慢性腸炎、結腸炎、消化性潰瘍、消化不良、胃腸功能紊亂、慢性肝炎、小兒久瀉等屬脾胃升降不利，寒熱錯雜者。進一步發(fā)揮此方的功效，亦常用于治療口腔潰瘍、妊娠惡阻、梅尼埃病、失眠等。
五
仲景除有半夏瀉心湯外，還有生姜瀉心湯和甘草瀉心湯。這三方有何種不同呢？
三瀉心湯證用藥類似，名稱類似，其病機亦有相同之處。三方所治之痞均系誤治或不經誤治，但出現(xiàn)脾胃虛弱，邪熱內陷，寒熱互結中州，脾胃升降失常，氣機痞塞。且都以心下痞、嘔利為共有癥狀。
三瀉心湯都能治“心下痞”。但半夏瀉心湯所治痞證為痰氣痞。生姜瀉心湯重在散水邪消痞結，所治痞證為水氣痞。甘草瀉心湯所治痞證為虛氣痞。
但由于脾胃虛弱的程度和兼挾邪氣的不同，臨床表現(xiàn)和治療就各有側重。
半夏瀉心湯主胃氣上逆較甚，嘔吐顯著，故重用半夏和胃降逆止嘔，用干姜、黃芩、黃連解寒熱互結，佐人參、甘草、大棗健脾益胃以復中焦升降之職。
生姜瀉心湯則兼水飲食滯，以干噫食臭、腹中雷鳴下利為主。故于前方去干姜易生姜之走而不守，以利宣散水氣。
甘草瀉心湯證脾胃虛弱較前二者明顯，以痞利俱甚、谷不化、干嘔心煩不得安為主。故于半夏瀉心湯中重用甘草，以增強益氣補中之力。
清代大醫(yī)王旭高對于三瀉心湯有一段論述：“半夏瀉心湯治寒熱交結之痞，故辛開平等。生姜瀉心湯治水與熱結之痞，故重用生姜以散水氣。甘草瀉心湯治虛痞結之證，故重用甘草補中氣而痞自除?！?/span>
有學者研究認為，三瀉心湯所主病證既有相似之處又有一定的差異。認為半夏瀉心證為一組胃腸運動、胃分泌功能紊亂的病證；甘草瀉心湯證為一組胃腸功能失調、胃分泌功能障礙、機體整體免疫機能低下的一組病證；生姜瀉心湯證為一組胃腸功能失調、胃分泌功能紊亂、機體水飲代謝失常的一組病證。
六
關于半夏瀉心湯的臨床應用方法，黃煌教授從“病”和“人”的角度來討論，其觀點極可供我們臨床參考。
從“病”的角度看，半夏瀉心湯是胃病的專方，古代以心下痞、嘔而腸鳴為主治特征，現(xiàn)代主要用于上消化道的炎癥、潰瘍等。雖有報道用于其他系統(tǒng)的疾病，但一般都伴有上消化道癥狀。
從“人”的角度看，半夏瀉心湯證多見于體質較好的中青年人，其人唇舌紅，多伴有睡眠障礙及腹瀉傾向，舌苔多見黃膩，但脈象沒有明顯特征。
我的思考是，半夏瀉心湯的病位在胃，亦在腸。胃在心下，腸在腹部。大體說來，從心下至整個腹部，都可能是半夏瀉心湯的病位。
半夏瀉心湯的病機關鍵是：胃氣失于和降。胃氣失和，則中焦升降失常，久之則會出現(xiàn)本虛標實，虛實互見，寒熱錯雜之癥。而其病因，或在于六淫之邪侵襲，或因于飲食失節(jié)，或源于七情內傷，亦或見勞逸失度等等。
有學者提出，半夏瀉心湯治療非消化系統(tǒng)疾病時，若抓住脾胃虛弱，陰陽失和，寒熱錯雜的治療要點，往往可取得意想不到的效果。
比如，有人用半夏瀉心湯治療慢性咳嗽療效顯著，且不良反應少?？人匀站眠w延不愈，多為素體虛弱，虛實夾雜，寒熱錯雜。
再如，我臨床常用半夏瀉心湯條暢氣機以治療失眠，在改善睡眠質量方面優(yōu)于一些安眠西藥。失眠為陽不入陰所致，半夏瀉心湯協(xié)調升降、陰陽、氣血，可起到平衡陰陽，恢復陰平陽秘之功效。我常在方中加薏苡仁30克，與姜半夏相合，即是半夏秫米湯。兩方合力，最能調和陰陽平衡，有極好的安眠效果。
又如，有人用半夏瀉心湯治療圍絕經期抑郁癥，發(fā)現(xiàn)此方能改善焦慮抑郁與圍絕經期癥狀，升高血清中5-HT、腦源性神經營養(yǎng)因子、白介素-1β和腫瘤壞死因子-α水平。
此外，據研究報道，半夏瀉心湯治療糖尿病、尿毒癥、室性早搏等亦有較好的效果。
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