莫金乙在基層用經(jīng)方-2023-05-10
第604期
公眾號：莫金乙在基層用經(jīng)方
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整理醫(yī)案和中醫(yī)文章寫作，屬本人記錄和熱愛，可能和每個人的體系和思路不同，如不正確之處望得到各位同道的指正。
外感病是我們臨床中最常見的疾病，雖常見，但臨床多復(fù)雜多變，尤其是一些有基礎(chǔ)病的患者，如老年人，患有心臟病的，慢性支氣管炎的患者，體內(nèi)多有宿飲，那么我們臨床中又應(yīng)該何進(jìn)行辨證用方。
太陽太陰合病是張仲景六經(jīng)辨治體系中表里合病的常見類型,病因在于外感與內(nèi)傷的相互影響,發(fā)病基礎(chǔ)是存在太陰病基礎(chǔ)上的外感以外邪里飲為主要表現(xiàn).治則治法是中醫(yī)理法方藥體系研究的關(guān)鍵,太陽太陰合病治法為表里雙解。
小青龍湯為太陽太陰合病代表方證，亦被稱為外邪里飲證.解表同時必須利飲。同時，桂枝加杏子厚樸湯，射干麻黃湯，厚樸麻黃湯等都可是于太陽太陰合病的臨證治療，具體病證還得詳細(xì)辯證。
在臨證中我們首先得辨出何為太陽太陰合病，我們知道太陽病是在表的陽證，傷寒論第1條，太陽之為病，脈浮，頭項強(qiáng)痛而惡寒。太陽病多見于我們臨證中多見的外感病，但是外感病往往不是單一發(fā)病的，多是合病的，比如合太陰，或者合少陰，還有痰飲水濕，在此著重進(jìn)行太陽太陰，痰飲水濕展開來講述。
在臨證中我們不但需要辨六經(jīng)，還得辨痰飲、水濕、血瘀。痰飲水濕，整體上屬于津液代謝障礙停聚于局部所形成的病理產(chǎn)物，痰濕水飲屬于有形的邪氣，易阻氣機(jī)、易犯脾胃、易傷陽氣，所以其性纏綿、病程長。
痰飲上攻于頭部則眩暈，耳鳴，治療如苓桂術(shù)甘湯。上逆于咽則咽癢，咽異物感不欲飲水或者喜熱飲，空中粘膩，苔膩潤滑，治療如半夏厚樸湯。凌心則心悸，射肺則咳嗽，逆于胃則嘔，濕邪常見脾胃癥狀：胸悶脘痞嘔惡納呆。肌膚四肢水腫沉重頭重如裹。
濕邪常見二便異常。痰飲水濕生成的根源在于太陰病，如后世認(rèn)為的肺脾腎三焦功能失常，其實(shí)更多在于脾失健運(yùn)，所以健脾、運(yùn)脾，溫運(yùn)太陰就比較重要。這也是仲景說病痰飲者當(dāng)以溫藥和之的意思，用溫藥去治療，也反證了痰飲水濕本身屬于陰邪。對于水飲來說，主要淡滲的辦法，因為水飲清稀，所以多屬陰證，溫性藥物用的更多一些，如我們的小青龍湯里面的干姜、細(xì)辛。
小青龍湯就是我們臨證最常用的外感里飲最常用的一個方，以下條文中幾乎都是描述此方在治療外感合并有痰飲的治療，傷寒論第40條，傷寒表不解，心下有水氣，干嘔發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之。
本條文述當(dāng)表證未解，而里有水飲者，無論傷寒或者中風(fēng)，在治療時，都必須在解表的同時祛逐水飲，這樣才能使表解。第41條，傷寒心下有水氣，咳而微喘，發(fā)熱不渴。服湯已渴者，此寒去欲解也，小青龍湯主之。
氣沖飲逆骨咳而微喘，外邪不解故發(fā)熱，胃有停飲故不渴，那么服了小青龍湯后說明飲去了，胃中干，說明服藥有效之驗。金匱要略，痰飲咳嗽病脈證并治第12.23條，病溢飲者，當(dāng)發(fā)其汗，大青龍湯主之，小青龍湯亦主之。本條說溢飲，為停留于四肢皮膚的水飲，也是在表的水飲證，用此方解表化飲。金匱要略，“痰飲咳嗽病脈證并治第12.25條，咳逆倚息不得臥，小青龍湯主之”。
本條文是說久有痰飲，復(fù)被風(fēng)寒，呈外寒內(nèi)飲證，造成咳逆呼吸困難，以導(dǎo)致倚息不得臥，汝我們臨床中心功能衰竭。金匱要略，“婦人雜病脈證并治第22.7條，婦人吐涎沫，醫(yī)反下之心下即痞，當(dāng)先治其吐涎沫，小青龍湯主之。涎沫止，乃治痞，瀉心湯主之”。涎沫即泡沫痰，為寒飲的證候，本條指咳吐涎沫，為外邪內(nèi)飲的小青龍湯證。
綜上條文中均可以解釋小青龍湯為太陽太陰合病的代表方，亦被稱之為外邪里飲證，解表同時必須利飲。臨證中用于外邪里飲的代表方劑除了小青龍湯，還有桂枝加杏仁厚樸湯，射干麻黃湯，厚樸麻黃湯。那我們是如何辨證用方呢？小青龍湯、射干麻黃湯、厚樸麻黃湯又是如何鑒別用方？
桂枝加杏仁厚樸湯，傷寒論第18條“喘家，作桂枝湯加厚樸杏子，佳?！贝藯l文是指一般體內(nèi)有宿飲的患者，如平素多咳嗽咳痰的患者，現(xiàn)在又患了太陽中風(fēng)，發(fā)熱，汗出惡風(fēng)，脈緩解用此方，以厚樸清中焦志水濕，以杏仁清肺中之痰飲，再以桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，以解表。第43條“太陽病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚樸杏子湯主之?！贝藯l是本來是太陽中風(fēng)證，用了下發(fā)，導(dǎo)致氣喘，還有太陽中風(fēng)證，所以還是以桂枝加杏仁厚樸杏仁清肺中之痰飲，再以桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，以解表。
那臨證中小青龍湯、射干麻黃湯、厚樸麻黃湯到底怎么鑒別用方呢？三方均以半夏、細(xì)辛、五味子、干姜化飲。小青龍湯是以麻黃，桂枝，白芍解表；射干麻黃湯是以麻黃、生姜解表，厚樸麻黃湯是以麻黃解表，綜合看出小青龍湯外邪和里飲一樣多，故解表和化飲一起治療。金匱要略條文“咳而上氣，喉中水雞聲，射干麻黃湯主之?！睏l文如此簡少，我們應(yīng)該如何理解呢？
射干麻黃湯只用麻黃和生姜解表，故此方表輕，里飲比較重，所以射干麻黃湯是清里飲為主。金匱要略條文“咳而脈浮者，厚樸麻黃湯主之”。條文也是如此減少，但是我們從方中進(jìn)行分析，厚樸麻黃湯只有麻黃解表，方中又有厚樸，杏仁，石膏，干姜，小麥，從方劑看出表證較輕，里飲比前兩個方劑也輕，方中還加了石膏，小麥，綜合看出此方是小青龍加石膏的變劑，加厚樸、杏仁去桂枝、白芍、則偏于治喘，但用大量小麥，養(yǎng)正則有余，逐水則不足，故不能治飲。
以上是我本人對外感病（太陽太陽合?。┑呐R證體會，不對之處請各位指正。
?莫金乙，主治醫(yī)師。
我是一名基層衛(wèi)生站的普通醫(yī)生，熱愛中醫(yī)，本人崇尚仲景醫(yī)學(xué)，善用六經(jīng)辯證，運(yùn)用經(jīng)方，純中藥治療各種常見病、多發(fā)病，亞健康人群調(diào)理，做經(jīng)方一代傳人。
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