白虎湯病機(jī)是郁熱
《傷寒論》第174條 傷寒八九日,風(fēng)濕相摶,身體疼煩,不能自轉(zhuǎn)側(cè),不嘔,不渴,脈浮虛而澀者,桂枝附子湯主之。若其人大便硬,小便自利者,去桂加白術(shù)湯主之。
《傷寒論》第175條 風(fēng)濕相摶,骨節(jié)疼煩,掣痛不得屈伸,近之則痛劇,汗出短氣,小便不利,惡風(fēng)不欲去衣,或身微腫者,甘草附子湯主之。(《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)》諸肢節(jié)疼痛,身體尪羸,腳腫如脫,頭眩短氣,溫溫欲吐,桂枝芍藥知母湯主之。
《傷寒論》第176條 傷寒脈浮滑,此以表有熱,里有寒,白虎湯主之。
《傷寒論》第177條 傷寒,脈結(jié)代,心動(dòng)悸,炙甘草湯主之。
風(fēng)寒濕由表入里化熱,繼而耗傷津液,從這個(gè)角度分析,《傷寒論》第176條“里有寒”之寒乃郁滯之意,指熱郁滯于里,故白虎湯病機(jī)為熱郁。由第176條至219條再到350條,熱郁于里,至局部郁滯,再到熱厥。
熱深厥亦深 表里要細(xì)辨
第176條 傷寒脈浮滑,此以表有熱,里有寒,白虎湯主之。
第219條 三陽(yáng)合病,腹?jié)M身重,難以轉(zhuǎn)側(cè),口不仁,面垢,譫語(yǔ)遺尿,發(fā)汗則譫語(yǔ),下之則額上生汗,手足逆冷。若自汗出者,白虎湯主之。
第350條 傷寒脈滑而厥者,里有熱,白虎湯主之。
熱郁漸重,熱深厥亦深。由脈浮滑到脈滑,由腹?jié)M身重到四肢厥逆。
具體言之:
第219條 三陽(yáng)合病,腹?jié)M身重,難以轉(zhuǎn)側(cè),口不仁,面垢,譫語(yǔ)遺尿,發(fā)汗則譫語(yǔ),下之則額上生汗,手足逆冷。若自汗出者,白虎湯主之。
第267條 三陽(yáng)合病,脈浮大,上關(guān)上,但欲眠睡,目合則汗。
第219條雖為陽(yáng)明熱盛,熱處于郁滯狀態(tài),熱勢(shì)向外而自汗出,腹?jié)M身重;第267條陽(yáng)明里熱熾盛,熱勢(shì)內(nèi)壅郁閉,有內(nèi)斂之勢(shì),故但欲眠睡,目合則汗??蓞⒖嫉?01條。如熱邪沒(méi)有出路,熱結(jié)陽(yáng)明,趨向于陽(yáng)明腑實(shí)承氣湯證,吳鞠通《溫病條辨·中焦》篇第一條已有明示,可參看。
第201條 陽(yáng)明病,脈浮而緊者,必潮熱,發(fā)作有時(shí),但浮者,必盜汗出。
陽(yáng)明熱結(jié)于內(nèi),趨于陽(yáng)明腑實(shí)而潮熱,熱盛外沖脈浮而盜汗出。
第189條 陽(yáng)明中風(fēng),口苦咽干,腹?jié)M微喘,發(fā)熱惡寒,脈浮而緊,若下之,則腹?jié)M小便難也。
相對(duì)于第201條脈浮而緊,第189條有表證故發(fā)熱惡寒,不可下之
第208條 陽(yáng)明病,脈遲,雖汗出不惡寒者,其身必重,短氣,腹?jié)M而喘,有潮熱者,此外欲解,可攻里也……若汗多,微發(fā)熱惡寒者,外未解也……
與第189條相比,第208條熱郁于里,類第219條白虎湯汗出,腹?jié)M身重,有潮熱者,趨于陽(yáng)明腑實(shí),和第201條同理。
第218條 傷寒四五日,脈沉而喘滿,沉為在里,而反發(fā)其汗,津液越出,大便為難,表虛里實(shí),久則譫語(yǔ)。
與第208條相比,此脈沉,彼脈遲,熱邪俱趨向凝結(jié)于里而尚未完全離表。治療當(dāng)清泄里熱兼透表,汗為所禁,防傷津液。
第221條 陽(yáng)明病,脈浮而緊,咽燥口苦,腹?jié)M而喘,發(fā)熱汗出,不惡寒反惡熱,身重……(傾向于白虎桂枝湯)
“脈浮而緊,咽z口苦,腹?jié)M而喘”與第189條相比,第221條以化熱入里而熱迫津液外出而汗出,熱郁而腹?jié)M、身重,同第219條同理。此條趨向于白虎桂枝湯或三黃石膏湯需辛味引邪外出,若熱郁入營(yíng)而身體疼煩者,桂枝入營(yíng)通絡(luò)更為恰當(dāng)。 第99條 傷寒四五日,身熱惡風(fēng),頸項(xiàng)強(qiáng),脅下滿,手足溫而渴者,小柴胡湯主之。
與第219條相比,手足溫而正氣已偏虛,治從少陽(yáng)運(yùn)轉(zhuǎn)樞機(jī),以引邪從太陽(yáng)外出,第218條 趨向于陽(yáng)明熱結(jié),而第219條陽(yáng)明熱盛郁滯于里, 熱性炎上又攻沖于表里內(nèi)外,主以清泄陽(yáng)明熱盛之白虎湯。
《傷寒論》第350條 傷寒,脈滑而厥者,里有熱,白虎湯主之。
《傷寒例》曰:“凡脈大、浮、數(shù)、動(dòng)、滑,此名陽(yáng)也?!泵}滑主熱,熱郁至厥,熱甚厥亦深,甚至通體厥。
《傷寒論》第335條 傷寒,一二日至四五日,厥者必發(fā)熱。前熱者后必厥,厥深者熱亦深,厥微者熱亦微。厥應(yīng)下之,而反發(fā)汗者,必口傷爛赤。
陽(yáng)郁至厥是一逐漸加深的過(guò)程,隨著陽(yáng)氣日漸郁閉,漸至四肢厥冷,即“厥深者熱亦深”,治當(dāng)清泄里熱,禁汗。
《傷寒論》第339條 傷寒,熱少微厥,指頭寒,嘿嘿不欲食,煩躁,數(shù)日小便利,色白者,此熱除也,欲得食,其病為愈。若厥而嘔,胸脅煩滿者,其后必便血。
疾病是一發(fā)展過(guò)程,陽(yáng)郁向愈,熱除欲食,厥微者熱亦微;陽(yáng)郁加重,僅指頭寒至四肢厥冷,不欲食至嘔,由煩躁至胸脅煩滿,厥深者熱亦深,陽(yáng)郁更加嚴(yán)重至便血。基于此,當(dāng)前新冠疫情王清任解毒活血湯可加減應(yīng)用。
寒濕或風(fēng)寒濕在表-表邪入里化熱-熱初郁于里兼表證-無(wú)形邪熱完全郁滯于里-熱邪郁結(jié)于里兼表證-熱邪完全郁結(jié)于里。再參機(jī)體夾雜痰飲瘀血飲食積滯及內(nèi)生五邪和氣血陰陽(yáng)的不足,醫(yī)者,意也,悟存其間。 參考《桂林古本傷寒雜病論》有關(guān)白虎湯的論述加深對(duì)白虎湯機(jī)理的理解
《桂林古本傷寒雜病論》
傷寒例
傳陽(yáng)明,脈大而數(shù),發(fā)熱,汗出,口渴舌燥,宜白虎湯,不差,與承氣湯。
類宋本《傷寒論》176條
溫病脈證并治
若伏氣溫病,誤發(fā)其汗,則大熱煩冤,唇焦,目赤,或衄,或吐,耳聾,脈大而數(shù)者,宜白虎湯。
溫病,治不得法,留久移于三焦。其在上焦,則舌謇,神昏,宜梔子湯;其在中焦,則腹痛而利,利后腹痛,唇口干燥,宜白虎加地黃湯;其在下焦,從腰以下熱,齒黑,咽干,宜百合地黃牡丹皮半夏茯苓湯。
白虎湯之熱可自內(nèi)發(fā),來(lái)自伏邪;亦可來(lái)自風(fēng)寒濕外邪化熱入里。
傷暑脈證并治
傷暑肺先受之。肺為氣府,暑傷元?dú)?,寸口脈弱,口渴,汗出,神昏,氣短,竹葉石膏湯主之。
傷暑,發(fā)熱,汗出,口渴,脈浮而大,名曰中暍,白虎加人參黃連阿膠湯主之。
太陽(yáng)中熱者,暍是也。其人汗出,惡寒,身熱而渴,白虎加人參湯主之。
太陽(yáng)中暍,發(fā)熱,惡寒,身重疼痛,其脈弦細(xì)芤遲,小便已,灑灑然毛聳,手足厥冷;小有勞身即熱,口開,前板齒燥;若發(fā)汗,則惡寒甚;加溫針,則發(fā)熱甚;數(shù)下之,則淋甚;白虎加桂枝人參芍藥湯主之。
與桂枝新加湯對(duì)看。
傷暑,脈弱,口渴,大汗出,頭暈者,人參石膏湯主之。
人參三兩 石膏一斤碎(綿裹) 竹葉一把 黃連一兩 半夏半升(洗)
似《溫病條辨》減味竹葉石膏湯。
傷燥脈證并治
燥病,色黃,腹中痛不可按,大便難,脈數(shù)而滑,此燥邪乘脾也,白虎湯主之。
辨太陽(yáng)病脈證并治上
太陽(yáng)病,服桂枝湯后,大汗出,脈洪大者,與白虎湯;若形似瘧,一日再發(fā)者,宜桂枝二麻黃一湯。
太陽(yáng)病,服桂枝湯后,大汗出,大煩渴,脈洪大者,白虎加人參湯主之。
傷寒,若吐,若下后,七八日不解,熱結(jié)在里,表里俱熱,時(shí)時(shí)惡風(fēng),大渴,舌上干燥而煩,欲飲水?dāng)?shù)升者,白虎加人參湯主之。
傷寒,無(wú)大熱,口燥渴,心煩,背微惡寒者,白虎加人參湯主之。
傷寒,脈浮,發(fā)熱,無(wú)汗,其表不解,不可與白虎湯;渴欲飲,無(wú)表證也,白虎加人參湯主之。
傷寒,脈浮滑,此以里有熱,表無(wú)寒也,白虎湯主之。
三陽(yáng)合病,腹?jié)M,身重,難以轉(zhuǎn)側(cè),口不仁面垢,若發(fā)汗則譫語(yǔ)遺尿,下之,則手足逆冷,額上汗出;若自汗者,宜白虎湯。自利者,宜葛根黃連黃芩甘草湯。
陽(yáng)明病,渴欲飲水,口干舌燥者,白虎加人參湯主之。傷寒,脈滑而厥者,里有熱也,白虎湯主之。
傷寒解后,虛羸少氣,氣逆欲吐者,竹葉石膏湯主之。
師曰:陰氣孤絕,陽(yáng)氣獨(dú)發(fā),則熱而少氣煩悗,手足熱而欲嘔,此名癉瘧,白虎加桂枝人參湯主之。
瘧病,其脈如平,身無(wú)寒,但熱,骨節(jié)疼煩,時(shí)作嘔,此名溫瘧,白虎加桂枝湯主之。
溫瘧乃邪氣內(nèi)藏于腎,至春夏因外邪引動(dòng)而始發(fā),為伏氣外出之證。熱從腎出,外合于其合而上并于陽(yáng)明也,而現(xiàn)骨節(jié)疼煩,白虎甘寒除熱,桂枝入營(yíng)通絡(luò)因勢(shì)而達(dá)之引邪外出。
膈間支飲。其人喘滿,心下痞堅(jiān),面色黧黑,其脈沉緊,得之?dāng)?shù)十日,醫(yī)吐下之不愈者,木防己湯主之;不差,木防己湯去石膏加茯苓芒硝湯主之。
水熱互結(jié),石膏與桂枝寒熱并用。
《傷寒論》
第26條 服桂枝湯大汗出后,大煩渴不解,脈洪大者,白虎加人參湯主之。
第168條 傷寒,若吐若下后,七八日不解,熱結(jié)在里,表里俱熱,時(shí)時(shí)惡風(fēng),大渴,舌上干燥而煩,欲飲水?dāng)?shù)升者,白虎加人參湯主之。
第169條 傷寒無(wú)大熱,口燥渴,心煩,背微惡寒者,白虎加人參湯主之。
第170條 傷寒脈浮,發(fā)熱無(wú)汗,其表不解,不可與白虎湯;渴欲飲水,無(wú)表證者,白虎加人參湯主之。
第222條 若渴欲飲水,口干舌燥者,白虎加人參湯主之。
第397條 傷寒解后,虛羸少氣,氣逆欲吐,竹葉石膏湯主之。(《金匱要略·肺癰》大逆上氣,咽喉不利,止逆下氣者,麥門冬湯主之。)
疾病是一發(fā)展的過(guò)程,臨證辨證重在把握病勢(shì)。由白虎湯-白虎加人參湯-竹葉石膏湯-麥門冬湯-炙甘草湯-桂枝加龍牡湯-二加龍骨湯,由實(shí)漸虛。
《金匱要略·瘧病》
溫瘧者,其脈如平,身無(wú)寒但熱,骨節(jié)疼煩,時(shí)嘔,白虎加桂枝湯主之。
《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)》
諸肢節(jié)疼痛,身體尪羸,腳腫如脫,頭眩短氣,溫溫欲吐,桂枝芍藥知母湯主之。
《金匱要略·肺癰》
大逆上氣,咽喉不利,止逆下氣者,麥門冬湯主之。
《金匱要略·痰飲》
隔間支飲,其人喘滿,心下痞堅(jiān),面色黧黑,其脈沉緊,得之?dāng)?shù)十日,醫(yī)吐下之不愈者,木防己湯主之;虛者即愈,實(shí)者三日復(fù)發(fā),復(fù)與不愈者,宜木防己湯去石膏加茯苓芒硝湯主之。
《金匱要略·婦人產(chǎn)后》
婦人乳中虛,煩亂嘔逆,安中益氣,竹皮大丸主之。
正氣漸虛至二加龍骨湯,下期再續(xù)
二加龍骨湯再思考
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