2022-10-15
經(jīng)方合方應(yīng)用的思路與體會(huì)
概說(shuō)
各位老師，各位同道，大家好。首先感謝黃煌教授的盛情邀請(qǐng)，使我有機(jī)會(huì)和大家分享、交流臨床應(yīng)用經(jīng)方的思路與體會(huì)。
經(jīng)方因其組方嚴(yán)謹(jǐn)，配伍巧妙，療效卓著，深受臨床醫(yī)家的歡迎。在我40年的臨床工作中也喜歡使用經(jīng)方，更多地是使用經(jīng)方與經(jīng)方的組合，也稱經(jīng)方合方。為什么會(huì)使用經(jīng)方合方呢？我想，歸納起來(lái)有這么幾個(gè)原因：
1
疾病譜的改變
隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展和年齡結(jié)構(gòu)的改變，中醫(yī)臨床目前面臨的主要病癥是復(fù)雜的老年病和慢性病，用單一的經(jīng)方治療，常常有捉襟見(jiàn)肘之感。
2
經(jīng)方原方劑量問(wèn)題
經(jīng)方一般現(xiàn)在按照專家的研究，認(rèn)為是單方經(jīng)方使用原方的劑量效果較好，但是使用原方劑量還面臨著藥典的規(guī)范與社會(huì)的認(rèn)可。對(duì)此我曾經(jīng)也碰到過(guò)這樣的案例。
曾經(jīng)有一個(gè)病人感冒一個(gè)多月不愈，到我這里來(lái)看。我給他開(kāi)了桂枝湯原方，桂枝和芍藥都用了40克，結(jié)果跑了兩家藥店都拒絕配方。走到第三家，碰到一個(gè)老藥工，認(rèn)識(shí)說(shuō)這是經(jīng)方，就給他配了一劑。吃了以后就好了。所以用經(jīng)方單方用原方劑量可能會(huì)碰到一些問(wèn)題。
3
經(jīng)典示范
我想也是張仲景在醫(yī)典當(dāng)中，即在《傷寒論》和《金匱要略》中已經(jīng)有很多的示范，比如麻黃桂枝各半湯、柴胡桂枝湯等等，為我們做了很好的示范和引領(lǐng)。
4
臨床的效果
我想最重要的原因還是臨床的療效。因?yàn)橐l(fā)展中醫(yī)，要推廣經(jīng)方，最關(guān)鍵的還是看療效。所以經(jīng)方大師劉渡舟教授曾經(jīng)說(shuō)過(guò)，經(jīng)方也有局限性，面對(duì)臨床復(fù)雜的疾病，經(jīng)方也并不包羅萬(wàn)象，有時(shí)候需要以時(shí)方相配合才能更全面。這一點(diǎn)我深有體會(huì)，所以我喜歡用經(jīng)方與經(jīng)方的合方。
經(jīng)方與經(jīng)方合方使用思路方法與經(jīng)方單方使用有什么區(qū)別？個(gè)人認(rèn)為應(yīng)該說(shuō)原理上是一樣的，無(wú)非就是單靶點(diǎn)與多靶點(diǎn)的問(wèn)題。下面我結(jié)合幾個(gè)病案去談?wù)勥@方面的思路與體會(huì)。
1. 熟悉經(jīng)方湯證
熟悉經(jīng)方湯證是臨床運(yùn)用經(jīng)方的基礎(chǔ)，也是國(guó)內(nèi)外經(jīng)方大家公認(rèn)的應(yīng)用經(jīng)方路徑。對(duì)經(jīng)典中每張?zhí)幏竭m應(yīng)癥掌握越熟練，應(yīng)用起來(lái)就越得心應(yīng)手。
黃煌教授多年來(lái)研究的“方﹣?zhàn)C﹣人”（方-病-人）模式應(yīng)該說(shuō)是對(duì)經(jīng)方方證的深化與規(guī)范，對(duì)臨床使用非常有參考意義。
病案一
沈某華，男，60歲，湖州長(zhǎng)興人，農(nóng)民。2020年7月12日診：食道腫瘤手術(shù)后一年。近三月來(lái)稍食不慎即易水瀉，每天2~3次，時(shí)或脘腹疼痛，消瘦近10斤，胃納及睡眠尚可，口干不欲飲，苔黃膩質(zhì)稍紅偏胖嫩，脈小弦少力，曾在他醫(yī)處用過(guò)健脾、清熱燥濕等方劑效果不顯，方用烏梅丸合理中湯。
炒黨參10、炒白術(shù)10、炙甘草6、淡干姜6、鳥(niǎo)梅10、炙桂枝10、熟附塊10先煎、炒黃柏10、真川連5、全當(dāng)歸10、川椒5、北細(xì)辛3（單位均為克，以下同），七帖。
2020.7.19復(fù)診：訴泄瀉已止，每天大便一次成形、胃納正常，略有進(jìn)食時(shí)哽噎感，苔薄膩質(zhì)偏胖邊圍稍嫩，脈小弦，擬健脾化濕。參苓白術(shù)散加減鞏固。
半年后因感冒來(lái)診，謂大便正常，胃口較好，體重恢復(fù)常態(tài)。
思路與體會(huì)
此患者主要癥狀就是大便溏泄較久，時(shí)有脘腹疼痛，口干不欲飲，結(jié)合手術(shù)史，符合《傷寒論》第338條烏梅丸治寒熱互現(xiàn)之“久利”，舌苔黃膩為有濕熱，舌質(zhì)胖為中陽(yáng)不足，故與理中丸相合，取效較快。
《傷寒論》針對(duì)小柴胡湯有“但見(jiàn)一證便是，不必悉具”的論述，后世臨床醫(yī)生將其推廣到所有經(jīng)方，但臨床上一般應(yīng)以主證吻合效果更好。
舌象可以作為重要依據(jù)，理解為黃煌教授的“方﹣?zhàn)C﹣人”中“人”的縮影，因?yàn)樯噘|(zhì)也代表了這個(gè)人的體質(zhì)情況。
2. 運(yùn)用六經(jīng)辨證
張仲景創(chuàng)立的六經(jīng)辨證，繼承了“八綱辨證”的核心，并使其能夠真正具體運(yùn)用于臨床，六經(jīng)辨證既包含了六經(jīng)隸屬臟腑，也包括了六經(jīng)循行的部位，因此，也是運(yùn)用經(jīng)方的抓手。
病例二
孫某碧，女，51歲。重慶人。2022.07.04初診：心悸胸悶多次住院，冠狀動(dòng)脈造影：心肌橋，冠狀動(dòng)脈輕度狹窄，診斷“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化”，一直服用西藥，近半年來(lái)胸悶心悸時(shí)發(fā)，發(fā)時(shí)肩背拘緊難受，但無(wú)胸骨后壓榨樣疼痛，胃納可，睡眠欠佳，神疲乏力，大便日一行，近2日大便偏稀色深。苔白膩質(zhì)淡胖中條裂，脈弦緊。方用葛根湯、四逆散和枳實(shí)薤白桂枝湯合方。
全瓜萎10、薤白頭10、炙桂枝10、生麻黃9先煎、炒白芍20、炙甘草6、粉葛根20、炒柴胡10、炒枳實(shí)10、真降香10、生姜三片、紅棗6枚，七帖。
2022.07.11復(fù)診：服方后，肩背拘緊、胸悶心悸均緩解，納可便調(diào)，睡眠欠佳，舌苔薄膩舌質(zhì)偏淡，繼用四逆散、枳實(shí)薤白桂枝湯合歸脾湯合方。七帖服后睡眠改善，心悸胸悶未發(fā)。
思路與體會(huì)
本例雖有心血管方面檢查異常，但臨床癥狀以肩背拘緊、胸悶心悸為主訴，考慮太陽(yáng)經(jīng)脈循行部位以及厥陰肝經(jīng)循行部位為主，判斷為太陽(yáng)經(jīng)氣輸布不利、肝經(jīng)氣機(jī)條達(dá)不暢，遂用葛根湯、四逆散和枳實(shí)薤白桂枝湯合方而取效。葛根湯是入太陽(yáng)經(jīng)，四逆散入肝經(jīng)，枳實(shí)薤白桂枝湯現(xiàn)在也已經(jīng)證實(shí)對(duì)冠心病、冠狀動(dòng)脈供血不好有較大的療效。
3. 辨析病因病機(jī)
中醫(yī)臨床思維過(guò)程中的判斷思維，要點(diǎn)就是把臨床疾病的病因、病機(jī)分析清楚，為治療和用藥提供依據(jù)。臨床上把一些疑難病癥辨析清楚，也為運(yùn)用經(jīng)方提供依據(jù)。
病例三
潘某月，女，32，杭州人。2020.6.15初診：二年來(lái)，每年有四個(gè)月發(fā)作，每次發(fā)作多在季節(jié)變化時(shí)，且延10天許，發(fā)時(shí)每每食后即吐，吐出食物和水，大便先二天解溏，每天2-3次，其后正常，胃腸鏡檢查無(wú)異常。平時(shí)無(wú)明顯不適，月經(jīng)正常，本月6日來(lái)潮?，F(xiàn)發(fā)作二天，神疲乏力。苔薄膩舌質(zhì)偏黯脈小弦少力，方用小柴胡湯與五苓散合方。
炒柴胡10、炒黃芩10、姜半夏12、炙甘草6、炙桂枝10、炒白術(shù)10、茯苓15、澤瀉20、豬苓10、石菖蒲10、陽(yáng)春砂6后下，生姜、大棗自加。七帖。
2020.6.22復(fù)診：上方服用三帖后嘔吐癥狀即緩解，自覺(jué)胃口較好，精神振作，二便正常，偶有腰酸。苔薄膩質(zhì)偏黯脈小弦，改用五苓散、四逆散合方加味，七帖。
后建議每當(dāng)季節(jié)變化前服用小柴胡湯與五苓散合方七帖，至今未發(fā)作過(guò)。
思路與體會(huì)
本案例較為少見(jiàn)，屬較典型的人與自然不和諧，按《圓運(yùn)動(dòng)的古中醫(yī)學(xué)》所說(shuō)“中氣如軸，四維如輪”，當(dāng)人體氣機(jī)的升降浮沉不能與自然界變化合拍則必然出問(wèn)題，此患者即屬飲邪內(nèi)伏而上下樞機(jī)不利，每遇季節(jié)變化則易發(fā)作。患者食入即吐食物與水，是內(nèi)有寒飲之證，也與《傷寒論》74條五苓散水逆證相符。小柴胡湯本是止嘔良方，尤其《傷寒論》230條服小柴胡湯后“上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解”的作用機(jī)理，更為此案運(yùn)用提供了依據(jù)，故兩方合用彰顯神效。
4. 掌握臟腑特征
中醫(yī)認(rèn)為，人體機(jī)能是以五臟為中心的統(tǒng)一生命體活動(dòng)形式，因此，臟腑辨證也成為臨床最常用、最實(shí)用的辨證方法，熟練掌握臟腑功能特點(diǎn)，也是臨床運(yùn)用經(jīng)方的有效途徑。
病例四
（這是一個(gè)通過(guò)微信遠(yuǎn)程診療的病例）
高某，男，50歲，東北遼源人。2022年3月17日微信遠(yuǎn)程診療：有糖尿病史多年，未正規(guī)治療。2022年春節(jié)后出現(xiàn)全身水腫，面色黧黑，白日嗜睡難醒，視物不清，夜里囈語(yǔ)難安，胃不思納，大小便不利，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查胸腔積水，空腹血糖8.6、肌酐140，診斷為糖尿病腎病綜合征（心衰、腎衰），舌苔淡黃膩根較厚舌質(zhì)紫黯。我建議住院，但因其剛出院11天，又加當(dāng)?shù)匦鹿谝咔楣芸剌^嚴(yán)，不愿再住，要求中藥治療。方用真武湯、五苓散、桂枝茯苓丸合方。
熟附子15先煎、茯苓15、炒白術(shù)12、赤芍15、生姜三片自加、澤瀉30、豬苓10、制桂枝12、丹皮12、桃仁10、益母草15、制大黃12后下。七帖
服方后癥狀大減，略作加減再服七帖，其家人微信原話：“我弟現(xiàn)在不僅癥狀沒(méi)了，眼睛也開(kāi)始轉(zhuǎn)好了。原來(lái)右眼視力只有光感，輪廓都看不清，現(xiàn)在已經(jīng)能看稍大點(diǎn)字了，而且腿部肌肉也增強(qiáng)了?！?“我弟病情最重時(shí)，渾身水腫、心肺積水、痛風(fēng)、腎炎、視網(wǎng)膜病變、心衰、尿蛋白、肌酐高、睡不好、囈語(yǔ)不休，家里人都睡不好。我老爸都90歲了，因?yàn)槔蟽鹤佣伎蘖撕脦谆?。真不知道怎么感謝老師了?！眹诓∪巳ギ?dāng)?shù)蒯t(yī)院腎病科和內(nèi)分泌科再做檢查并正規(guī)治療糖尿病腎病。后家人告知，各項(xiàng)指標(biāo)均明顯改善。
略作說(shuō)明一下，這個(gè)病人的哥哥是市政協(xié)委員，曾經(jīng)到湖州來(lái)調(diào)研，我接待過(guò)他們。他們知道我是一個(gè)中醫(yī)，患者的哥哥也是一個(gè)業(yè)余中醫(yī)愛(ài)好者，稱我為老師。之后碰到一些疾病，親戚朋友生病都通過(guò)微信叫我看，效果都比較好。
思路與體會(huì)
該患者雖未面診，但綜合舌癥，判斷是腎陽(yáng)虛衰、氣不化水、水飲凌心、瘀血內(nèi)阻（夜間糊語(yǔ)）。首先要解決水和血運(yùn)行失常的問(wèn)題，腎主水，心主血，二臟同屬少陰，故予真武湯、五苓散溫腎化水，桂枝茯苓丸溫通心脈，心腎同治，則力挽頰勢(shì)。
5. 博采眾家之長(zhǎng)
千百年來(lái)，《傷寒論》注家可謂汗牛充棟，個(gè)人覺(jué)得，除了名家的注釋外，學(xué)習(xí)一些臨床醫(yī)家的心得感言，特別是近現(xiàn)代名家如胡希恕、劉渡舟、黃煌教授等論述，可以打開(kāi)運(yùn)用經(jīng)方的思路。
病例五
舒某，女，38歲，湖州市長(zhǎng)興縣人，銀行職員。2019年10月21日初診：近五年秋冬季節(jié)易發(fā)咳嗽，發(fā)時(shí)咳嗽劇烈，遍用中西藥或輸液治療效果不顯，須咳2-3個(gè)月方止，咳劇時(shí)夜間無(wú)法入睡，或有嘔吐或小便帶出，此次發(fā)作一周，干咳無(wú)痰，胃納一般，大便偏稀，胸部 CT 示大致正常，肺功能測(cè)定示氣道高反應(yīng)，舌苔薄膩舌質(zhì)偏紅，脈小弦略數(shù)，曾在多處看過(guò)中醫(yī)，見(jiàn)多用潤(rùn)肺止咳中藥，效果不住。遂擬小青龍湯、桂枝加厚樸杏子湯合方。
制桂枝10、蜜麻黃6、炒白芍10、炙甘草6、北細(xì)辛3、姜半夏12、五味子9、生姜三片自加、大棗6枚、白杏仁10、制厚樸10。七帖。
2019年10月28日復(fù)診：前方服后，咳嗽大減，夜間已能安然入睡，咳出白痰不多，胃納一般，大便成形，口渴不甚，舌苔薄膩舌質(zhì)淡紅，原方去生姜、大棗、厚樸，加炒黨參10、炒白術(shù)10、茯苓12、陳皮10。再服七帖，咳嗽已止。
思路與體會(huì)
本例咳有五載，可歸屬“喘家”，但其干咳無(wú)痰，且用潤(rùn)肺止咳不效，恐非肺陰不足所致。憶及清代名醫(yī)陸淵雷評(píng)價(jià)小青龍湯謂：“發(fā)表之功低于麻黃，勝于桂枝，而鎮(zhèn)咳之力則至優(yōu)”，故予小青龍湯與桂枝加厚樸杏子湯取效，也突破了原先小青龍湯只治咳嗽吐泡沫白痰的桎梏，可見(jiàn)他人經(jīng)驗(yàn)不可不學(xué)也。
6. 了解近代研究
隨著國(guó)內(nèi)外經(jīng)方熱的興起，對(duì)經(jīng)方的各類研究層出不窮，許多現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究成果，給了我們很多啟迪，因此，與時(shí)俱進(jìn)，關(guān)注新進(jìn)展，也為我們運(yùn)用經(jīng)方提供了依據(jù)。
病例六
楊某，女，35，湖州市吳興區(qū)人，政府官員。2021.11.15初診：有下肢銀屑病近10年，每至夜間易癢，月經(jīng)常不準(zhǔn)，需服藥后則準(zhǔn)（現(xiàn)服用優(yōu)思明），但近5個(gè)月來(lái)，每次經(jīng)來(lái)第一天則右眼內(nèi)眥疼痛甚則嘔吐，需臥床休息，胃納正常，二便尚可，苔薄膩舌下靜脈略粗，脈小弦略數(shù)，桂枝茯苓丸合五苓散加味。
炙桂枝10、茯苓15、焙丹皮12、桃仁10、赤芍15、炒白術(shù)10、澤瀉30、豬苓10、散紅花8、川牛膝12、炙甘草6、益母草12。七帖。
2021.11.22：月經(jīng)未至，銀屑病瘙癢已緩，納可便調(diào)，苔薄膩質(zhì)淡黯脈小弦，原方鞏固，七帖。
2021.11.29：月經(jīng)昨來(lái)量偏少，無(wú)頭痛腹痛，胃納及二便尚可，下肢無(wú)瘙癢，面部有痘疹，汗出上半身，苔薄膩質(zhì)胖脈小弦，擬養(yǎng)血疏達(dá)。當(dāng)歸芍藥散合桂枝茯苓丸合小柴胡湯，七帖。
2021.12.06：此次月經(jīng)上月28日來(lái)潮，5天罷，經(jīng)量不多，經(jīng)來(lái)第三四天，有輕度頭痛，納可，便調(diào)，瘙癢未作，苔薄膩質(zhì)淡紅脈沉細(xì)弦，以桂枝茯苓丸合當(dāng)歸芍藥散加減，囑隔日一帖，并停用雌激素。至今年5月，月經(jīng)基本正常，無(wú)頭痛、皮膚瘙癢，囑中藥改為經(jīng)前一周服用七帖，以鞏固療效。
思路與體會(huì)
該患者素有牛皮癬夜間瘙癢，因月經(jīng)不正常服用激素后，出現(xiàn)經(jīng)來(lái)頭痛劇烈、嘔吐，經(jīng)他醫(yī)用驅(qū)風(fēng)通絡(luò)止痛中藥效果不顯，印象很深曾在文獻(xiàn)中看到日本學(xué)者矢數(shù)道明有關(guān)五苓散可減輕腦膜局限性浮腫的研究報(bào)道，且用五苓散治療頭痛伴嘔吐患者有較好療效，該患者有頭疼嘔吐，還有牛皮癬以晚間瘙癢為主，具有瘀血之征，故用五苓散與桂枝獲苓丸合方加減堅(jiān)持服用，不僅經(jīng)來(lái)頭痛嘔吐緩解，皮膚瘙癢也未作，且停用半年激素，月經(jīng)基本正常。
以上是個(gè)人一些運(yùn)用經(jīng)方合方的臨床體會(huì)，因?yàn)闀r(shí)間關(guān)系未能細(xì)談。如有不當(dāng)之處，請(qǐng)大家批評(píng)指正。
謝謝大家，再見(jiàn)！
敏求軒說(shuō)
魏明老師簡(jiǎn)略扼要地闡明了經(jīng)方合用的初衷，即：
1. 疾病譜的改變
2. 經(jīng)方原方劑量問(wèn)題
3. 經(jīng)典示范
4. 臨床的效果
這實(shí)際上給出了合方的目標(biāo)和原則，既不為標(biāo)新立異，求奇求變而合方；也不使合方變成盲目的對(duì)癥處方，變成亂槍打鳥(niǎo)。
魏明老師從六大方面分享了使用合方的思路和體會(huì)，這份凝聚著40年臨床實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn)，著實(shí)令我感念萬(wàn)分。
賈春華教授在《知道合方：合方臨床三十年得失錄》書(shū)中提出：“合方”遠(yuǎn)比以藥物重新組方來(lái)得更為直接、簡(jiǎn)捷。走合方之路是一條捷徑，就類似站在了巨人的肩膀上一般。之所以使用合方，而不是單純藥味的加減，是出自合方者對(duì)已知相合方劑的信任，這種信任復(fù)源于對(duì)已經(jīng)方劑的經(jīng)驗(yàn)，比隨機(jī)加減藥味的療效尤為可信或直接。
讀婁紹昆教授的書(shū)，時(shí)時(shí)看到“藥基”這一概念。婁老認(rèn)為，把整個(gè)《傷寒論》的藥基證合起來(lái)也不過(guò)就是十幾種，而這十幾種就可以派生出近百種的藥方。在《一方一針解<傷寒>》中，婁老對(duì)藥基更是強(qiáng)調(diào)，對(duì)書(shū)中出現(xiàn)的所有經(jīng)方都會(huì)做細(xì)致的組成（藥基）分析。
于是我想到，張仲景的確是名副其實(shí)的“集大成者”，他不僅僅是將前人成果收集起來(lái)，更是做了相當(dāng)大工作量的整理和規(guī)范，將在漫長(zhǎng)無(wú)際的前經(jīng)方時(shí)代形成的單方或小方加以合并、然后確定下來(lái)。從這個(gè)意義上來(lái)說(shuō)，仲景正是在做合方的工作，是一種廣義的守正創(chuàng)新。
黃煌教授善于使用合方。黃師認(rèn)為，因?yàn)椴∏閺?fù)雜，個(gè)人的體質(zhì)有差異，合方體現(xiàn)了中醫(yī)因人制宜，隨證論治的精髓；因?yàn)椴》N比較多，各種病的轉(zhuǎn)歸也不一樣，合方可以擴(kuò)大治療范圍，彌補(bǔ)單方勢(shì)單力薄的不足，毒副作用也能得以制約。因此在《黃煌經(jīng)方使用手冊(cè)·漢英雙語(yǔ)版》中針對(duì)每一首方，都專辟一項(xiàng)“加減與合方”，指導(dǎo)讀者根據(jù)實(shí)際情況對(duì)處方予以調(diào)整，以提高療效。
自去年年底疫情防控全面放開(kāi)后，面對(duì)甚為洶涌的感染波，黃煌教授根據(jù)以往經(jīng)驗(yàn)先后擬定了兩張通用方。第一張名為通用退熱湯，第二張名為柴苓復(fù)元湯。兩張方都是經(jīng)方的合方。
第一張方由小柴胡湯、葛根湯、桔梗湯并加生石膏、連翹而成。該方跳出新冠病毒的對(duì)治窠臼，體現(xiàn)了有是證用是方的理念，很大范圍地適合本輪疫情中出現(xiàn)的證候。大多數(shù)病人反映，有一劑知，三劑已的療效。
黃師這樣解釋柴苓復(fù)方湯的方義：此方為小柴胡湯、五苓散、桂枝湯三首經(jīng)方的合方，具有和解表里，分利陰陽(yáng)，扶正透邪之功效，推薦用于新冠病毒感染后的體質(zhì)調(diào)理。
于實(shí)戰(zhàn)中，我再次學(xué)習(xí)了黃煌教授合方的理論思想和臨床運(yùn)用的思路。
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