第20220321期
辨病論治是中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學(xué)的核心
---漫談新冠診治體系的建立（1）
作者：張躍峰/溫州市中西醫(yī)結(jié)合呼吸內(nèi)科 主任醫(yī)師
2020年正月初一到武漢抗疫，至今已過(guò)去兩年余，近日華夏大地因奧密克戎，又狼煙四起。因浙閩為著名的僑鄉(xiāng)，海外華人受新冠之害頗多，兩年來(lái)通過(guò)網(wǎng)絡(luò)接診新冠病人晝夜不息，數(shù)量可觀(guān)。今就此間經(jīng)驗(yàn)做一總結(jié)，并從中西醫(yī)結(jié)合的角度做一探討思考。
個(gè)人治新冠基本上采用了兩套路線(xiàn)：個(gè)體病人中病急治的，當(dāng)?shù)赜兄兴幍甑?，以?wèn)癥狀看舌苔照，然后辨證論治處方；海外大型企業(yè)或者提前聯(lián)絡(luò)備藥的，則仿傳統(tǒng)“大鍋煎藥”的模式，擬定一通治方，定制成丸劑或顆粒，方便海外人士攜帶和服用。用普適方通治一病，受不少中醫(yī)同道的詬病，認(rèn)為有違中醫(yī)辨證論治的精髓。然則，兩年多的實(shí)踐，發(fā)現(xiàn)普適方制定如果切中疾病的核心病理病機(jī)，效果能復(fù)制比對(duì)。只在較重的病人時(shí)增加三分之一的劑量，而對(duì)于因?yàn)閭€(gè)體體質(zhì)因素表現(xiàn)出來(lái)的證型和新冠的主證型差別較大時(shí)則減少一半的劑量。丸劑和湯劑最大的區(qū)別是丸劑的普適性更好，丸者緩也，人體能更自動(dòng)的削峰去谷，副作用更少，且療效持續(xù)綿長(zhǎng)，不像湯劑是脈沖式的。以丸劑制作抗疫通治方的另一優(yōu)點(diǎn)是能極大的節(jié)省藥材，僅為湯劑的五分之一，特別適合這樣大規(guī)模的群體抗疫。
通治抗疫方的建立，不是憑空起樓，仍是基于中西醫(yī)結(jié)合模式對(duì)新冠的病理病機(jī)研究。厘定新冠一病的診治套路，形成結(jié)合體質(zhì)的六經(jīng)辨治法則。辨病論治是中西醫(yī)結(jié)合體系的核心。微觀(guān)辨證是把現(xiàn)代科學(xué)和醫(yī)學(xué)融入傳統(tǒng)體系的手段。使中醫(yī)辨證論治不再孤懸一處，從此有旁征博引，來(lái)龍去脈。療效仍得有理有據(jù)之提升。即辨病論治、微觀(guān)辨證、辨證論治的三結(jié)合，是中西醫(yī)結(jié)合模式。傳統(tǒng)上的民間驗(yàn)方秘方，大多是固定一方，漢唐之間很多千古名方，往往不講辨證，只對(duì)病下藥，見(jiàn)效神奇。搖鈴醫(yī)、漢方醫(yī)均見(jiàn)此輩，姜春華先生總結(jié)，稱(chēng)之截法，雖有寒濕舌苔之腸傷寒，然一味黃連，勝過(guò)化濕三仁辨證諸法之療效百倍，專(zhuān)科專(zhuān)方更不勝數(shù)。所以真中醫(yī)，非止辨證論治一法，要廣大包羅，非辨病論治不更概括，更能把西藥不去平衡證型卻能治愈的事實(shí)納入。辨病論治能細(xì)化實(shí)化具體化，與李小龍以截拳道的哲學(xué)思想改造傳統(tǒng)武術(shù)相似。以此為徑，建立中西醫(yī)結(jié)合體系，繼承和發(fā)揚(yáng)中醫(yī)，是我多年來(lái)重視西醫(yī)、注重病理病機(jī)藥理和癥候群貫通的原因。
當(dāng)初武漢抗疫上陣前，一位國(guó)家新冠救治專(zhuān)家組傳染病專(zhuān)家給我們培訓(xùn)了2個(gè)小時(shí)他對(duì)新冠的認(rèn)知。他說(shuō)中醫(yī)都是忽悠人的。專(zhuān)家有此判斷，偏見(jiàn)是肯定有的，但中醫(yī)自身可能存在漏洞和不完美，值得我輩中人自勉。這兩年來(lái)各專(zhuān)家對(duì)新冠的中醫(yī)病理病機(jī)，眾說(shuō)紛紜，有說(shuō)是寒濕疫、溫?zé)嵋?、濕毒疫、濕熱疫、溫?zé)釢岫?、寒濕熱濁毒、濕毒、瘟毒上受、熱病等等。幾乎有病理病機(jī)完全相反的，讓非中醫(yī)人士莫衷一是，只能道一聲中醫(yī)神奇，相反相成都能融于一體。這有點(diǎn)像盲人摸象，真相一般都是簡(jiǎn)潔明晰的，摸腿摸耳，只見(jiàn)一隅。個(gè)人的揣測(cè)，由此之亂象，大約就局限在辨證論治上，而沒(méi)以辨病論治統(tǒng)一。辨證論治者，諸病不同可有相同的證型，而不同的證型可以是疾病病理本身發(fā)展帶來(lái)的變化，也可以是因?yàn)閭€(gè)人體質(zhì)的差異，造成病原體和人的免疫系統(tǒng)相互作用后表現(xiàn)出來(lái)的證型差異。所以我們要搞中西醫(yī)結(jié)合，要搞辨病論治，因?yàn)樽C的不確定性和變化。同樣一個(gè)新冠疾病，表現(xiàn)出那么多的證型和舌苔，讓專(zhuān)家們產(chǎn)生不同的見(jiàn)解和紛爭(zhēng)，往往以“三因制宜”來(lái)包容，這是不負(fù)責(zé)任的學(xué)術(shù)退步。三因制宜要落到實(shí)處和細(xì)處，需要量化，因人制宜在哪個(gè)地方，因地制宜在何處，輕重緩急，本病的特點(diǎn)，主證主苔是什么，怎么從病原病理病機(jī)藥理的角度解釋新冠不同的證型？這些構(gòu)成了辨病論治。
在療效評(píng)估上，絕不能說(shuō)我用了中藥，病人好了，這處方就OK。要引入統(tǒng)計(jì)學(xué)和流行病學(xué)的觀(guān)念。比如新冠病人八成可以完全不藥而愈的，那么你這個(gè)時(shí)候做辨證用藥，雖然病愈了，你的用藥是加速他自愈，還是延緩他病毒的清除。辨證論治，一個(gè)核心思想是平衡，熱則寒之，寒則熱之。若疾病病因病理是寒的，而人體四診表現(xiàn)出來(lái)是熱象，那么這熱就是人體正氣抗邪外出的好的癥候群，此時(shí)單純以熱證溫病視之，以苦寒藥物折之，等于是資寇行為了，這個(gè)“衡”是害人了，引起新冠病毒遲遲不能清除轉(zhuǎn)陰，此種現(xiàn)象并不少見(jiàn)。所以中醫(yī)古書(shū)上有真假寒熱之辨。如果局限于辨證論治，而不引入統(tǒng)計(jì)對(duì)比，往往不能發(fā)現(xiàn)此一證型并不需要用中藥來(lái)校正來(lái)平衡之，而需用熱因熱用之法。所以我們要用辨病論治的方法，通過(guò)統(tǒng)計(jì)對(duì)比自愈和危重癥者表現(xiàn)出來(lái)的不同的證型來(lái)確定疾病的主證型，哪些證型是傾向自愈的，哪些證型是會(huì)往危重發(fā)展的。哪些證型要熱因熱用，反治法；哪些證型要寒則熱之，用對(duì)治法。個(gè)人意見(jiàn)新冠的主證，應(yīng)當(dāng)是寒濕證，舌苔以白為主證舌苔。有的人論文歸納以數(shù)量多的證型為主證型，這個(gè)歸納邏輯是有問(wèn)題的。因?yàn)槎鄶?shù)病人是自愈型的，他們的證型更多是自身的體質(zhì)和病毒相互作用的結(jié)果，其中體質(zhì)的影響比病毒本身的影響成分更大。所以主證型主舌苔的確立，要基于是病毒起主要作用的那些，病理和疾病發(fā)展比較完整的，容易完全受病原影響進(jìn)入危重證的。會(huì)自愈的證型五花八門(mén)，不是重點(diǎn)。
體質(zhì)，是中西醫(yī)結(jié)合的另一個(gè)重點(diǎn)。中醫(yī)有不同的體質(zhì)學(xué)說(shuō)，大致相通，如常用的九大體質(zhì)學(xué)說(shuō)。傳統(tǒng)中醫(yī)辨證并不特別注意區(qū)分體質(zhì)因素對(duì)證型和舌苔的影響。體質(zhì)的本質(zhì)是人體的正氣和機(jī)能差異，是人體的免疫系統(tǒng)的個(gè)體特征。統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)新冠病人，在陽(yáng)虛和氣虛體質(zhì)的人群容易發(fā)展成危重癥，什么病機(jī)為主會(huì)這樣，可以倒推。相同的病毒和不同人的免疫系統(tǒng)相互作用，產(chǎn)生的免疫反應(yīng)不同，炎癥反應(yīng)模式不同，表現(xiàn)出來(lái)的證型舌苔脈象預(yù)后不同，從而對(duì)癥候群的病機(jī)理解不同，而采用中醫(yī)“衡”的治法不同，有的要對(duì)治（寒則熱之），有的要反治（熱因熱用）。所以這時(shí)要引入微觀(guān)辨證。所謂的微觀(guān)，是基于現(xiàn)代科學(xué)和醫(yī)學(xué)的研究，從生理病理藥理的角度去思考我們觀(guān)察到的癥候群的本質(zhì)是什么。比如二次感染和打過(guò)疫苗的人感染新冠，意味著他的免疫模式已經(jīng)變了，體質(zhì)產(chǎn)生了微調(diào)，那么六經(jīng)傳變的方式會(huì)變化，辨證時(shí)要有所區(qū)別。再比如病毒變異了，也要落實(shí)到“三因制宜”的實(shí)處，古人的觀(guān)念是沒(méi)錯(cuò)，但基本上都是框架，需要在辨病論治層面進(jìn)行具體化和實(shí)戰(zhàn)化。比如奧密克戎的特點(diǎn)，傳播速度快，病毒結(jié)合和復(fù)制最多的部位在支氣管，而德?tīng)査诜危瑥亩鸺膊∫?guī)律變化，兒童病亡率上升，因兒童生理結(jié)構(gòu)易得細(xì)支氣管炎窒息。以中上呼吸道為主的感染模式，加上疫苗廣泛接種和群體免疫，使人的體質(zhì)和免疫系統(tǒng)獲得了裝甲，那么變異的奧密克戎在六經(jīng)傳變上，會(huì)更容易表現(xiàn)為太陽(yáng)病、少陽(yáng)病、陽(yáng)明病。德?tīng)査菀壮霈F(xiàn)直中太陰病。而香港老年人多，0.5%的高病亡率，基本上都是體質(zhì)太差和無(wú)疫苗裝甲，雖是奧密克戎也會(huì)出現(xiàn)直入三陰，一兩周即病歿。
待續(xù)。。。。。。
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