——導語：
痛經是一個癥狀，系指婦女在行經前或經期下腹劇烈疼痛，不能耐受，而且影響正常生活與工作，西醫(yī)臨床分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩種。原發(fā)性痛經多見于青年婦女初潮起即痛經。繼發(fā)性痛經繼發(fā)于生殖器官器質性病變，如盆腔炎癥、子宮內膜異位癥等。
[痛經的病因與病機]
1. 情緒，憂思郁怒，氣機不得宣暢，肝郁氣滯，氣滯則成血瘀，滯于胞宮而作痛。
2. 血瘀氣阻 ，血不循經，阻滯于胞中形成瘀血，阻礙了氣機流暢。
3. 寒濕凝滯，穿著現(xiàn)代時尚服裝露臍，露腳踝，過食生冷瓜果食物或經期著涼等，寒濕客于胞宮。
4. 肝郁化火而熱結胞中，不能宣通。
5. 濕熱下注，濕熱博結，阻礙氣血不得通暢。
6. 氣血虧虛，胞脈空虛，運行不暢，經血瘀滯。
7. 脾胃虛寒，氣血生化之源不足，血脈虛寒。
[月經與經絡的關系]
1.沖脈起于胞宮，出會陰，在氣街處與足少陰腎相并上行……。沖脈為十二經脈之海，又稱血海。調節(jié)十二經的氣血。
2.任脈起于腹部，下行會陰，上行至關元……。任脈為陰脈之海，調節(jié)人體陰經的作用，與月經、妊育密切相關，所以說“任主胞胎”。任沖二脈與足三陰經相通，沖脈盛，任脈通，則月事以時下。《醫(yī)宗金鑒》“先天天癸始父母，后天精血水谷生，女子二七天癸至，任通沖盛月事行。
3.厥陰之脈絡陰器，與沖任二脈相通，肝主藏血和調節(jié)血量的作用。肝血有余下注血海，變化為月經。
4.太陰陽明之脈，脾胃氣血化之源是月經之本。薛立齋“血者水谷之精氣也，和調于五臟，灑陳于六腑，婦人上為乳汁，下為月經”。
5.足少陰腎在氣街與沖脈相并上行，與任脈在腹中相會，沖任二脈皆與腎相通，腎主二陰，腎氣盛，任脈通，太沖脈盛月事才能按時以下。
初診
2022-2-27
霍某 女 41歲
主訴：下半身涼，腳、胃涼，小腹寒痛，肢節(jié)煩痛，月經先期，自服黑豆調理，春節(jié)前一個月內三次例假，夜半干咳咳醒，口干口苦，不吐。
既往史：抑郁癥狀未確診，子宮內膜纖維瘤，卵巢囊腫史，風濕性關節(jié)炎史，尿路感染反復發(fā)作，輕微腦震蕩史。
脈診：左寸細弦稍滑，關稍弦略滑，尺細稍滑。右寸細稍滑，關稍弦略滑。尺細稍弦。
舌診：舌淡紅，苔白膩。
察體：魚際青，六點鐘方向眼球瘀絡。
診斷：虛勞，少陰少陽病。
處方：
方一：附子湯
附子10g 茯苓30g 黨參20g 白術40g 赤芍30g 十五劑
方二：小柴胡湯合桂枝茯苓丸
柴胡40g 黃芩15g 黨參15g 甘草10g 生姜15g 大棗30g 法半夏20g 桂枝15g茯苓15g 丹皮15g 桃仁15g 赤芍15g 十五劑
醫(yī)囑：上午方一（附子湯），下午方二，多吃紅棗等堅果。
【學習：辨證分析】
1. 患者下半身涼，雙腳怕冷；胃涼，小腹寒痛；肢節(jié)煩痛，魚際青為腹中寒，從癥狀上來看可以診斷為少陰病。手足和背部是可以觀察人體陽氣的一個部分，《內經》“四肢是諸陽之本”，同時脈診寸尺部俱細，寸為陽，尺為陰，陽陰俱虛，自此可推斷出太陰少陰陽虛，少腹寒痛，沖任寒濕凝滯?！督饏T》“少陰病，身體痛，手足寒，骨節(jié)痛，脈沉者，附子湯主之”《傷寒 》“婦人……腹痛惡寒者，少腹如扇，所以然者，子臟開故也，當以附子湯溫其臟”。
2. 患者六點鐘方向眼球瘀絡，痛經，子宮內膜纖維瘤等癥狀，可以診斷為瘀血阻滯胞宮?；颊咭粋€月3次月經，屬于漏下不止，《傷寒》“……漏下不止……血不止者，其癥不去故也，當下其癥，桂枝茯苓丸主之”。主癥辨為太陰少陰虛寒與瘀結。為了同時治療虛寒體質和瘀血體質兩個主癥，療效更好，徐師用了兩個主方。生活中去寒冷的辦法有生火祛寒，還有就是吃飽飯，喝熱飲，自然機體產生熱能。方一：附子湯，附子湯中用附子益脾陽，助心陽，溫腎陽。溫經扶陽，散寒除濕。人參可大補五臟元氣來補液生津、“炁”，在人體中是一種的神秘能量，附子與人參相須為用，引氣入十二經，以復元陽。用茯苓、白術健脾祛濕，白術茯苓相伍，一補一滲，一燥一利，赤芍和營止痛，活血化瘀，最主要的功用就是抗衡附子的燥性，又能引陽藥入陰，以達到陰中求陽的目的。整個方5味藥，土數(shù)，土在人體中是氣血生化之源。
3. 患者同時還有夜半干咳咳醒，口干口苦，不吐等癥狀，口干口苦可辨為少陽，少陽之為病口苦，咽干，目眩也。
方二用桂枝茯苓丸化瘀通絡止痛合上和解少陽的小柴胡湯。桂枝在這里溫通經絡，溫陽化氣，小柴胡湯在這里調節(jié)肝經的正常疏泄之功。
二診
2022-4-7 （線上）：
主訴：痛經，大便每日有解，食欲增加，關節(jié)痛好轉，脘腹脹。舌淡紅稍紫，苔薄白。
處方：小柴胡湯合桂枝茯苓丸+枳殼
柴胡40g 黃芩15g 黨參15g 甘草10g 生姜15g 大棗30g 法半夏20g 桂枝15g茯苓15g 丹皮15g 桃仁15g 赤芍120g 枳殼30g 十五劑
【學習：辨證分析】
因線上問診無法脈診，患者訴關節(jié)痛好轉，說明少陰寒證減輕，大便每日有解，食欲增加，脘腹脹，陽明正常，太陰脾虛還在。舌淡紅稍紫、痛經，辨瘀血證還在。故只用了方二小柴胡湯合桂枝茯苓丸，因有腹脹，故加一味枳殼；枳殼理氣寬中，化痰消積，主治胸膈痞滿，脅肋脹痛，脘腹脹滿。整個組方13味數(shù)，取木的生數(shù)，以助升發(fā)肝木。木曰曲直，肝喜條達，君藥柴胡40克，金的生數(shù)，金克木，以制衡肝木升發(fā)太過。應用大劑量的赤芍也是徐老師的獨到之處，《神農本草經》載赤芍，“味苦、平，主治邪氣腹痛，除血痹，破堅積、寒熱、疝瘕，止痛，利小便，益氣”，用到120克，地二生火，取升降相因的作用。
三診
2022-07-09
主訴：自服生血寶，服中藥后下半身涼的問題好了，腰膝酸軟，月經一個月兩次，口干、口氣重、無汗出、胸脅滿、肢節(jié)繁痛、大便粘膩不暢。
脈診：左寸細弦，關稍弦略滑，尺細弦稍滑。右寸細稍滑，關稍滑略弦，尺細稍滑。
舌診：舌淡，苔黃膩。
診斷：少陽陽明
處方：柴胡桂枝湯合下瘀血湯
醫(yī)囑：多吃紅棗等堅果。
柴胡40g 桂枝15g 赤芍20g 生姜15g 甘草10g 大棗15g 黃芩15g 生半夏20g 黨參15g 桃仁15g 大黃20g 土鱉蟲20g 二十劑
【學習：辨證分析】
患者下半身涼見好，陽虛體質有所改善，腰膝酸軟，腎氣虧損，月經一個月兩次，癥痼還明顯存在，肝經疏泄未恢復正常，口干，口氣重、胸脅滿，少陽證還在，一診的脈象左寸細弦，關稍弦略滑，尺細弦稍滑；右寸細稍滑，關稍滑略弦，尺細稍滑。寸尺俱細，陽虛的問題也還有存在一些，但還用附子湯就會溫燥太過了，故徐師改就桂枝湯調和陰陽，桂枝溫通經脈，赤芍養(yǎng)陰活血化瘀，生姜、 甘草、大棗、補土生津，滋養(yǎng)全身。故擬方為桂枝湯合小柴胡湯再合下瘀血湯以化腹中瘀滯。整個組方為12味數(shù)，火的生數(shù)。
四診
2022-08-16
主訴：藥后失眠已好，困倦易眠，痛經好轉，便溏好轉，一天一次；口干口苦、口氣重；全身關節(jié)痛；反復陰道炎。
四診：脈左寸稍滑、關弦稍滑、尺細弦稍滑。右寸細稍滑過寸、關弦稍滑、尺細稍滑；
舌診：舌淡紅苔黃膩，手掌潮紅煩熱。
診斷：太陰少陽陽明合病
處方：小柴胡湯合桂枝茯苓丸合當歸貝母苦參丸加土茯苓
柴胡40g 黃芩15g 黨參15g 法半夏20g 生甘草10g 生姜（自備）15g 大棗 15g 桂枝15g 茯苓15g 牡丹皮15g 赤芍15g 生桃仁15g 當歸15g 浙貝母15g 苦參15g 土茯苓 30g 20付
【學習：辨證分析】
患者痛經好轉，繼續(xù)守方桂枝茯苓丸。口干口苦，少陽證還在；困倦易眠，太陰脾虛；舌淡紅苔黃膩，手掌潮紅煩熱，口氣重，反復陰道炎，大便正常，說明患者體質已從陰轉陽，陽明有熱，全身關節(jié)痛，便秘不明顯更偏向于濕重。加一味特效除濕藥土茯苓，味甘淡，性平，解毒，除濕利關節(jié)，脾胃健著營衛(wèi)從，風濕去則筋骨利。反復陰道炎，濕熱下注，濕在下焦的方：當歸貝母苦參丸養(yǎng)血開郁，清熱利濕。整個組方16味數(shù)，取水的成數(shù)。
患者2022年8月20日微信反饋：“徐主任，我來例假肚子不疼，30多年了，第一次不疼，不過日子還是提前了。太厲害了，因為肚子疼沒少吃藥調理，從來沒有效果過?！?/p>
由此醫(yī)案來看，痛經并非完全都是瘀血引起的，瘀只是標，不是本，一味的活血化瘀，效果并不理想，這個患者的本在于體質虛寒，血寒凝泣，阻塞脈道，不通則痛。徐老師通過溫其寒以糾其偏的治療方法，調和陰陽，通、消、補兼施，以達到和恢復充分發(fā)揮血的功能。
徐老師最大的組方秘訣就是河圖洛書的數(shù)字密碼，它蘊含了宇宙的星象密碼。而婦女的月經來潮規(guī)律與月亮也有著密切的關系，宇宙悄無聲息地運行，晝夜更替，春夏秋冬，四季輪回......人也要順應天道的規(guī)律作息，身體才能健康。
沈碧蘭
中醫(yī)助理醫(yī)師
北京寶天中醫(yī)診所助理醫(yī)師
經方師承徐汝奇老師
第四十九期平脈辨證班學員
徐汝奇簡介
江西泰和縣人
北京中醫(yī)藥大學中醫(yī)臨床特聘專家
岐黃學院臨床導師
泰和縣澄江鎮(zhèn)西門村衛(wèi)生所執(zhí)業(yè)醫(yī)師
專注于平脈辨證與經方運用研究
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