2022.8.28
百日筑基第三十天
我們先來看一則孫文恒的醫(yī)案
吳九宜先生，每早晨腹痛泄瀉者半年，糞色青，腹膨哼，人皆認(rèn)為脾腎泄也。為灸關(guān)元三十壯，服補(bǔ)脾腎之藥皆不效。
注:膨脖(peng heng)，腹部膨大貌。
[晨瀉、五更瀉]
“五更瀉”亦名晨瀉，指黎明前泄瀉，以黎明前腹部冷痛或脹痛，腸鳴即瀉，瀉后則安為特征。一般認(rèn)為脾腎陽虛所致，故又名腎瀉、脾腎瀉。
《證因脈治腎虛五更泄瀉》:“腎虛瀉之癥，每至五更,即連次而瀉，或當(dāng)臍作痛，痛連腰背,腹冷膝冷?！?/p>
對于這種情況我們可以服用補(bǔ)脾腎的藥，可以灸關(guān)元穴等等。吳九宜先生確實(shí)這樣做了，但是都沒有效。他自己也讀過醫(yī)書，也明白一部分醫(yī)理。
自亦知醫(yī)，渭其尺寸倶無脈，惟兩關(guān)沉滑，大以為憂，以人言泄久而六脈將絶也。
他摸了一下自己的脈，發(fā)現(xiàn)自己的脈尺寸俱無，唯有兩關(guān)沉滑。碰到這么一個(gè)脈的時(shí)候，結(jié)合他病變半年了，結(jié)合脈沉細(xì)，先入為主的從虛考慮，那么我們也會認(rèn)定這個(gè)脈提示虛證，什么虛呢？六脈將絕啊，人亦將絕啊。他是這么解讀這個(gè)脈象的。于是大以為憂。
予為診之日:君無憂，此中焦食積痰泄也，積膠于中，故尺寸脈隱伏不見。法當(dāng)下去其積，諸公用補(bǔ)，謬矣!
于是請孫文垣治療，孫文垣說你沒事，是中焦食積痰泄，是中焦食積變成痰濕阻滯中焦引起來的的泄瀉。為什么呢，關(guān)脈沉滑提示中焦有積滯，為啥其余脈浮取中取沉取不見？因?yàn)橹薪故撤e痰滯把陽氣給它郁閉住了。所以這是實(shí)證，應(yīng)該用下法。
渠謂:敢下耶?予曰:何傷?！端貑枴?云:有故無殞亦無殞也。若不乘時(shí)，久則元?dú)庥?，再下難矣。
“有故無殞，亦無殞也”
“有故無殞，亦無殞也”出自《素問六元正紀(jì)大論》。
黃帝問日:婦人重身，毒之何如?歧伯日:有故無殞，亦無殞也。帝日:愿聞其故何謂也?岐伯日:大積大聚,其可犯也，衰其大半而止。有故無殞，亦無殞。
原指妊娠婦女在處于“大積大聚”的危重狀態(tài)下， 可以適度地使用峻下、滑利、破血等大熱大寒或有毒之品以達(dá)到治療效果，這樣并不會損傷母體和胎兒。
這就是說有病則病當(dāng)之，無病則人當(dāng)之。人雖偏虛，而病癥偏實(shí)。屬于中焦實(shí)證，因此應(yīng)該用下法。且不但要下，而且要抓住時(shí)機(jī)趕快下，若當(dāng)正氣不支的時(shí)候，再就沒有時(shí)機(jī)使用下法了。
以丹溪保和丸二錢，加備急丸三粒，五更服之，巳刻下稠積半桶，脹痛隨愈。次日六脈齊見。再以東垣木香化滯湯，調(diào)理而安。
--孫一奎《孫文垣醫(yī)案》
[備急丸&保和丸]
備急丸由大黃、干姜、巴豆組成。主瀉下，有攻逐寒積之功?！按藙t治寒結(jié)腸胃，故用大黃佐姜、巴，以直攻其寒。”
《金匱要略》
“此手足陽明藥也。大黃苦寒以下熱結(jié)，巴豆霜辛熱以下寒結(jié)，加干姜辛散以宣通之。三藥峻厲，非急莫施，故日備急?！?-《醫(yī)方 集解》
●保和丸主消導(dǎo)，有消食，導(dǎo)滯，和胃之功效。
[木香化滯湯]
治因憂氣，食濕面，結(jié)于中脘，腹皮底微痛，心下痞滿，不思飲食，食之不散，常常痞氣。
半夏一兩 草豆蔻仁 甘草炙(各五錢) 柴胡 (四錢)木香 橘皮(各三錢) 枳實(shí) (麩炒) 當(dāng)歸梢(各二錢)紅花(五分)
以半夏為君，配了橘皮草豆蔻木香生姜炙甘草來溫運(yùn)中焦，然后同時(shí)佐用小劑量的柴胡枳實(shí)當(dāng)歸紅花來流通中焦氣機(jī)。實(shí)際上這首方以溫運(yùn)中焦為主的。在食積泄下以后，使用它來溫運(yùn)中焦、流通中焦的氣機(jī)，恢復(fù)中焦氣機(jī)的升降出入。
望診:身體偏消瘦、面色偏萎黃
癥狀:腹痛腹瀉半年，納差
脈象:尺寸俱無脈，僅關(guān)脈沉取可得
思考:你會如何辨證?
思考:孫文垣依據(jù)關(guān)脈沉滑，果斷辨證、投劑起沉疴，對于我們的治療有何啟發(fā)?
我們總是覺得慢性病治療起來就慢，需要長期調(diào)理治療，當(dāng)然我們很多時(shí)候判斷是對的。但并不除外個(gè)別時(shí)候也許我們判斷是錯(cuò)的。所以慢性病治療長時(shí)間不見起色，有時(shí)候也應(yīng)反思我們的辨證方向是否準(zhǔn)確。
同一個(gè)脈象，對病機(jī)的解讀不同，治法和療效也不同。
脈象:尺寸兩脈不見，僅兩關(guān)沉取得滑象
如將解讀重點(diǎn)放在尺寸脈不見，那么此脈象提示大虛證，因此六脈將絕，僅余兩關(guān)。
如將解讀重點(diǎn)放在兩關(guān)沉滑，那么關(guān)脈沉滑提示中焦積滯,氣機(jī)郁而不暢。因此寸尺脈不現(xiàn)，屬于大實(shí)證。
臨床上，辨脈是需要明理的，而不僅僅是某一個(gè)脈象對應(yīng)某一個(gè)病機(jī)，對應(yīng)某一個(gè)證。我們在臨床上應(yīng)該經(jīng)常碰到這樣的情況，只要我們留意，我們就會發(fā)現(xiàn)不靠明理，我們對脈象的使用真的是不容易的。你比如：
老年人的發(fā)熱，切脈時(shí)，脈象表現(xiàn)為浮取的力度最大，同時(shí)略偏弦，此時(shí)如解讀為浮弦脈或浮緊脈，那么辨證應(yīng)辨為外感發(fā)熱，治宜麻黃湯、九味羌活湯、荊防敗毒散等方。
但是應(yīng)注意，老年人氣虛發(fā)熱時(shí)，脈象也可見浮弦脈，這時(shí)患者則屬于補(bǔ)中益氣湯證的范疇。
如果在脈象解讀、病證判斷以及方藥選用上出現(xiàn)了方向性錯(cuò)誤，這對一個(gè)老年患者來說是致命的。
思考:臨床上，我們該如何分辨內(nèi)傷和外感?
東垣說：古人以脈上辨內(nèi)外傷于人迎氣口，人迎脈大于氣口為外傷，氣口脈大于人迎為內(nèi)傷。此辨固是，但其說有所未盡耳。
--《內(nèi)外傷辨惑論.卷上·辨脈》
[人迎脈&氣口脈]
《黃帝內(nèi)經(jīng)》中指出，人迎是結(jié)喉兩旁足陽明動脈，氣口是雙手之上手太陰動脈。
《脈經(jīng)》中說:“關(guān)前一分，人命之立。左為人迎，右為氣口。
李東垣所說的人迎、氣口是指左右關(guān)前一分，寸關(guān)之間。
“察脈必以人迎、氣口分內(nèi)外傷之因者，乃學(xué)診脈之要道也。右手關(guān)前一分為氣口者，以候人之臟氣郁發(fā)與氣兼并...以食氣入胃，淫精于脈，脈皆自胃氣出，故候于氣口。左手關(guān)前一分為人迎者，以候天之寒暑燥濕風(fēng)火中傷于人，其邪自經(jīng)絡(luò)而入，以迎納之，故日人迎。 ——《脈訣直掌·李杲》
總結(jié)如下
外感寒邪，則獨(dú)左寸人迎脈浮緊，按之洪大。
外感風(fēng)邪，則人迎脈緩，而大于氣口一倍，或二倍、三倍。
內(nèi)傷飲食，則右寸氣口脈大于人迎一倍，傷之重者，過在少陰則兩倍，太陰則三倍，此內(nèi)傷飲食之脈。
李東垣提出，內(nèi)傷脾胃的病癥，往往是右手氣口脈大于左手人迎脈。
內(nèi)傷脈象即使人迎氣口同時(shí)都大，通常也先表現(xiàn)于氣口，并且其傷損程度和脈象大小具有相關(guān)性。脈越大，傷損越重。
若飲食不節(jié)，勞役過甚，則心脈變見于氣口，是心火刑肺，其肝木挾心火之勢亦來搏肺，經(jīng)云:侮所不勝，寡于畏者是也。故氣口脈急大而澀數(shù)，時(shí)一代而澀也。
在內(nèi)傷不足的基礎(chǔ)上，氣虛則脈表現(xiàn)為大。氣虛且陰火內(nèi)生，則脈象表現(xiàn)出急、數(shù)。氣虛基礎(chǔ)上兼有積滯，脈象可以表現(xiàn)為澀、時(shí)一代。他在這雖然記錄了脈象，實(shí)際上他拿脈象在說理，我們拿這個(gè)理去理解這個(gè)脈象，當(dāng)然并不是說一個(gè)病人這幾個(gè)脈象能同時(shí)出現(xiàn)。出現(xiàn)了哪一個(gè)脈象，我們就用哪一個(gè)脈象所隱藏的道理來去認(rèn)識它就可以了。
若不甚勞役，惟右關(guān)脾脈大而數(shù)，謂獨(dú)大于五脈，數(shù)中顯緩時(shí)一代也。如飲食不節(jié)，寒溫失所，則先右關(guān)胃脈損弱，甚則隱而不見，惟內(nèi)顯脾脈之大數(shù)微緩時(shí)一代也。宿食不消,則獨(dú)右關(guān)脈沉而滑。經(jīng)云，脈滑者，有宿食也。
李東垣認(rèn)為內(nèi)傷中焦積滯時(shí)，可摸到右關(guān)脈偏沉偏滑，前面孫文垣醫(yī)案中便驗(yàn)證了這一點(diǎn)。
李東垣關(guān)于辨脈的條文不僅是在記錄臨床經(jīng)驗(yàn)，更是在闡述脈象背后的道理。
?????????????????
本文為靈蘭視頻課程文字整理。本公眾號所分享文章僅供參考學(xué)習(xí)之用。發(fā)布內(nèi)容若存在不當(dāng)使用的情況，可隨時(shí)聯(lián)系。轉(zhuǎn)載請保留版權(quán)信息。
高建忠，副主任醫(yī)師，山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院經(jīng)方研究室主任，山西中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院副院長。長期從事經(jīng)典方劑治療疑難雜病的臨床研究，著有《臨證傳心與診余靜思》《讀方思考與用方體會》《讀內(nèi)外傷辨惑論》等著作。
整理:鄧慧龍，執(zhí)業(yè)醫(yī)師，師承當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)世家、名中醫(yī)龍惠強(qiáng)主治醫(yī)師，2022年跟師廣西欽州市名中醫(yī)、副主任醫(yī)師林佳明學(xué)習(xí)經(jīng)方，喜歡中醫(yī)、經(jīng)方、中華傳統(tǒng)文化。
聯(lián)系客服
