四逆散是少陽病的一個(gè)代表方，一個(gè)基礎(chǔ)方，也是疏肝類方劑如逍遙散、加味逍遙散、柴胡疏肝散等的底方。
第318 條：少陰病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者，四逆散主之。方藥組成：炙甘草、枳實(shí)、柴胡、芍藥等分。四逆散是散劑，散者散也，有發(fā)散邪氣的作用，比如五苓散祛水飲，四逆散疏散氣機(jī)等。
本條開頭冠名為少陰病，但講的不是少陰病，是因?yàn)樗哪娴陌Y狀，形似少陰病的外觀，所以冠以少陰病?！秱摗返?235 條：陽明病，脈浮，無汗而喘者，發(fā)汗則愈，宜麻黃湯。雖然冠名是陽明病，但實(shí)際上是太陽病，絕對(duì)不是一個(gè)陽明病，因?yàn)殛柮鞑〉脑?，是不可以給麻黃湯辛溫解表的，桂枝下咽陽盛則斃，更何況是麻黃呢？
四逆散條文的或然證多，也體現(xiàn)了半表半里病位的特殊性，半表半里包含胸腹兩大腔間，包含諸多臟器，所以無論少陽病還是厥陰病，臨床癥狀都是比較復(fù)雜的，多或然證。
四逆散為少陽病，半表半里陽證，邪熱郁遏在里不得出，就會(huì)郁遏氣機(jī)，氣機(jī)不通則四末氣血失調(diào)而發(fā)涼，就是四逆。
邪熱上犯于肺則咳，波及于心則悸，下迫影響大小腸則二便異常，如邪熱下迫出現(xiàn)泄利下重。太陰病的泄利下重伴有全身的虛寒狀態(tài)，可見完谷不化，舌淡脈弱等。四逆散的泄利下重屬于熱邪下迫，有里急后重的感覺，脈弦數(shù)，舌質(zhì)偏紅，屬于熱利，并非虛寒所致。邪熱郁阻氣機(jī)，氣機(jī)不通可以出現(xiàn)小便異常，比如小便的尿頻、尿急、尿痛不暢等都屬于小便不利的范疇。氣機(jī)不通可見于四末發(fā)涼的四逆，不通則痛，可出現(xiàn)腹中痛。
四逆散中有枳實(shí)芍藥散、芍藥甘草湯（都有治療腹部疼痛的作用），所以四逆散主治癥有腹中痛。
四逆的病機(jī)，《傷寒論》337 條：凡厥者，陰陽氣不相順接，便為厥。厥者，手足逆冷者是也。陰陽氣不相順接導(dǎo)致手足逆冷，就是四逆。
《傷寒論》四逆的方證：四逆散、四逆湯、當(dāng)歸四逆湯、 通脈四逆湯、茯苓四逆湯等。白虎湯、吳茱萸湯、麻黃升麻湯等也涉及四逆的癥狀。
四逆散、四逆湯都是治療四逆的，但二者四逆背后的病機(jī)截然不同，四逆散是少陽郁熱，屬陽證，四逆湯是太陰虛寒，屬于陰證。察色按脈先別陰陽，首先辨陰證陽證。輕度可以問患者手腳涼不涼，重癥昏迷只能去切診，去查體，去觸摸患者四末，看是否存在厥冷的癥狀。
四逆散，第一個(gè)主治癥狀是四逆，但臨床四逆并不常見，更多時(shí)候用四逆散并不是根據(jù)四逆癥狀，而是根據(jù)它背后病機(jī)，就是屬于少陽病，氣機(jī)郁滯比較明顯，以腹中痛為主癥。胡希恕先生說：凡形似大柴胡湯證、不嘔且不可下者，大都宜本方。在大柴胡湯基礎(chǔ)上，不嘔去掉半夏、生姜，不可下去掉大黃，就是四逆散。又腹中痛或泄利下重、痢疾，也會(huì)用到四逆散。
胡希恕先生晚年治療肝病患者柴胡劑應(yīng)用的多，比如小柴胡湯、大柴胡湯、四逆散。
馮世綸教授認(rèn)為：四逆散是大柴胡湯去黃芩、大黃、生姜、大棗、半夏加甘草而成；柴胡、枳實(shí)行氣解熱，柴胡主胸脅苦滿，枳實(shí)主心下堅(jiān)滿，芍藥主腹攣痛，甘草和諸藥而緩急迫，故此治熱壅氣郁、胸脅苦滿、心下痞塞、腹攣痛而急迫者。
可以簡單的理解四逆散是大柴胡湯的簡方，屬于少陽陽明合病。
逍遙散《太平惠民和劑局方》：逍遙散中當(dāng)歸芍，柴苓術(shù)草加姜薄，肝郁血虛脾氣弱，調(diào)和肝脾功效卓。當(dāng)歸、白芍、白術(shù)、茯苓，類似于當(dāng)歸芍藥散；又有芍藥甘草湯柔肝養(yǎng)陰；柴胡、芍藥、甘草，可以認(rèn)為是四逆散的簡方；薄荷梳理氣機(jī)，薄荷味辛，替代枳實(shí)來疏肝理氣清熱，具備四逆散的方義。經(jīng)方認(rèn)為是半表半里的少陽病或厥陰病，臟腑理論認(rèn)為是肝郁，木郁則達(dá)之，本方有遂肝曲直之性，故名曰逍遙。
熱邪偏重且入于血分，加丹皮、梔子，丹皮瀉血中伏火，梔子瀉三焦郁火，就是丹梔逍遙散。
《景岳全書》柴胡疏肝散：治脅肋疼痛，寒熱往來。從主治癥狀看是典型的少陽病，在四逆散上加陳皮、川芎、香附增強(qiáng)理氣效果。
四逆散的臨床應(yīng)用可能超過了我們的一般認(rèn)識(shí)?！夺t(yī)林改錯(cuò)》的血府逐瘀湯，在桃紅四物湯上加入四個(gè)理氣藥柴胡、枳殼、桔梗、牛膝，但方中也蘊(yùn)含有四逆散。
厥陰病的柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散合用臨床常用。逍遙散可以認(rèn)為是柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散的一個(gè)簡單方， 當(dāng)歸、白芍、白術(shù)、茯苓，照顧到血虛水盛，照顧到厥陰病的下寒，還有生姜的溫化；柴胡、薄荷清熱解郁清厥陰病的上熱。整體看逍遙散偏于厥陰病，并不僅僅是一個(gè)少陽郁熱，更多存在虛寒不足的情況。教材方劑學(xué)提出逍遙散的病機(jī)是肝郁、血虛、脾虛并存，血虛脾虛就是下寒。肝主疏泄，氣機(jī)離不開肝的調(diào)節(jié)，古人云:“萬病不離于郁，諸郁皆生于肝”，趙獻(xiàn)可提出:“予以一方治木郁,而諸郁皆解”，這個(gè)方就是逍遙散。郁皆生于肝，臨床調(diào)暢氣機(jī)離不開梳理肝氣，這也是從肝論治氣機(jī)的理論出處，同時(shí)氣郁容易化火，所以疏肝理氣都偏于涼性。
四逆散應(yīng)用比較廣泛，原方是枳實(shí)，如果大便不干，同時(shí)氣機(jī)郁阻癥狀偏于胸中，常用枳殼來代替。
血府逐瘀湯中也用枳殼，如果疏理氣機(jī)力度不夠大，可以仿照張景岳的柴胡疏肝散，加上陳皮、川芎、香附等增強(qiáng)調(diào)暢氣機(jī)的力度。
胡希恕先生臨床對(duì)于四逆散證的肝區(qū)疼痛，也會(huì)加上香附、郁金。
臨床中辨六經(jīng)屬于少陽病，注重少陽樞機(jī)的開合，注重氣機(jī)的通利，四逆散比較常用，甚至在小柴胡湯證的基礎(chǔ)上，還會(huì)再加上一個(gè)枳殼，來增強(qiáng)小柴胡湯的和解清熱的力度。
總之，四逆散屬于少陽病，甚至可以認(rèn)為是少陽陽明合病代表方大柴胡湯的縮減方。疏肝解郁多以四逆散為底方，當(dāng)前生活學(xué)習(xí)壓力大、情志疾病較多， 這些方劑要引起重視。
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