一、典型病例
（一）肖相如醫(yī)案
這是肖相如先生博客里面記載的一則醫(yī)案，現(xiàn)在全文摘錄如下:
1993年，北京協(xié)和醫(yī)院外科的一位教授得了糖尿病，自己用西藥治療，但是老煩躁不安，疲乏無力，出汗。自己沒有辦法治療了，想試試中醫(yī)，不知道他是通過什么途徑找到我的。協(xié)和醫(yī)科大學(xué)、協(xié)和醫(yī)院和中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院是一體的，協(xié)和醫(yī)院是中國西醫(yī)學(xué)的龍頭老大，是中國西醫(yī)學(xué)的最高學(xué)府，也是最高醫(yī)學(xué)研究機構(gòu)，代表著中國西醫(yī)學(xué)的最高水平，所以能在協(xié)和醫(yī)院外科當(dāng)教授，那西醫(yī)水平肯定是很高的。他自己查了糖尿病的資料，糖尿病的病人出現(xiàn)煩躁，是因為糖尿病損害了神經(jīng)系統(tǒng)，西醫(yī)沒有針對性的治療方法，所以他十分緊張。他的舌象是舌質(zhì)紅、舌苔黃燥；脈象是脈洪大，重按有空虛之感。辨證為陽明熱盛，津氣兩傷。治療要用清熱生津法，方劑選用《傷寒論》中的白虎加人參湯:生石膏30克，知母15克，生山藥30克，炙甘草6克，生曬參10克。上方7劑，每天1劑，水煎取1000毫升，分3次溫服。1周后，他又來找我，高興地說，喝了幾天中藥湯，我已經(jīng)不難受了，以后我會經(jīng)常來找你給我開中藥湯喝的。果然，以后他有什么不舒服的就來找我看中醫(yī)，而且經(jīng)常讓他的病人來找我吃中藥。中醫(yī)對此的認識是，這個人的證候?qū)儆诶餆釤胧?，傷津耗氣。里熱熾盛，熱邪擾亂心神，所以煩躁不安；熱盛迫津外泄，所以出汗多；熱盛傷氣，所以疲乏無力。舌質(zhì)紅和舌苔黃都是里熱的征象；舌苔燥是津液損傷的征象；脈象洪大是里熱熾盛的征象，重按有空虛的感覺，是在熱盛的同時人體的津氣已經(jīng)損傷了。白虎加人參湯也是出自醫(yī)圣張仲景《傷寒論》的名方，就是清熱益氣生津的方子。方中的石膏性大寒，味甘辛，性大寒可以清熱，性寒和味甘配伍可以生津，中醫(yī)叫“甘寒生津”，辛味可以透發(fā)。在清熱的同時還可以使熱邪向外透散，所以生石膏是治療里熱熾盛的主藥；知母性寒味苦，質(zhì)潤多汁，和生石膏配伍，可以增強清熱的作用；《傷寒論》的原方中用的是粳米，因為現(xiàn)在一般的藥房沒有粳米，可以用生山藥代替，粳米是甘味的，和生石膏、知母的寒性配伍，可以甘寒生津，防止熱盛傷津，另一方面，粳米可以養(yǎng)胃，防止生石膏、知母的寒涼傷胃氣，現(xiàn)在用生山藥代替粳米，具有同樣的作用；甘草的性味是甘平偏溫素的，一方面有甘味，和生石膏、知母的寒性配伍有甘寒生津的作用，另一方面可以益氣，保護脾胃；人參性微溫，味甘微苦，可以大補元氣，生津。人參最好的地道藥材是上黨人參，上黨即現(xiàn)在的山西長治地區(qū)，上黨人參因為太名貴，早已被采挖絕跡，現(xiàn)在最好的人參是吉林長白山的野山參，其次是朝鮮的高麗參，野生的人參也都瀕臨絕跡，現(xiàn)在常用的是人工栽培的人參。一般藥房里的人參有生曬參和紅參，生曬參是人參采挖以后直接洗凈曬干而成，性平和，要取其益氣生津的作用時候用生曬參更好一些；紅參是經(jīng)過蒸制的，外觀發(fā)紅，因為蒸制的原因，性偏溫，用于偏寒的病證更好一些。白虎加人參湯，從全方來看，是甘寒為主，略苦、略辛的方劑，清熱為主，兼以益氣生津。服了白虎加人參湯以后，里熱去除了，沒有熱邪擾亂心神了，也就不煩躁了；沒有熱邪迫津外泄了，也就不出汗了；沒有熱邪損傷正氣了，加上人參可以益氣生津，所以就不疲乏了。順便跟大家說說白虎湯這個方名。白虎是什么呢？白虎是西方的神仙，是西方的金神。五行中的金和方位中的西方、季節(jié)中的秋季相對應(yīng)，秋季的氣候特征是涼爽、肅殺，所謂的秋風(fēng)蕭瑟，炎熱的夏季什么時候才能涼快呢，只能等到秋天。白虎湯所治療的證候就是里熱熾熱，里熱熾熱的特征和五行中的火、方位中的南方、季節(jié)中的夏季相對應(yīng)，夏季的炎熱需要用秋季的涼爽肅殺來解決，所以治療里熱熾盛的方劑叫白虎湯。
（二）劉敏教授醫(yī)案
某男，52歲，本校職工?；颊叽罂室嫛⑾莅肽暧?，不以為意。每日飲冰紅茶4～6瓶，涼開水3壺，飲后口渴不解，尿如泉涌。汗出如油，汗后背部涼颼颼，不勝風(fēng)襲。平素多食善饑，體倦乏力，精神欠佳，以為工作勞累所致，在其妻強迫下才來求診。查:舌紅苔白稍干，脈弦數(shù)，右關(guān)弦大。測微量血糖高達22.4mmol/L。癥見:大渴引飲，飲不解渴，大汗，汗后背部涼颼颼，不勝風(fēng)襲，舌紅苔白而干，關(guān)脈弦大。與白虎加人參湯證的“時時惡風(fēng)，大渴，舌上干燥而煩，欲飲水?dāng)?shù)升”以及“口燥渴，心煩，背微惡寒”何其相似，遂處白虎加人參湯:生石膏30克，知母15克，淮山30克，太子參30克，玄參30克，花粉20克，五味子6克，甘草6克。并予消渴丸同服。服3劑癥狀大減，飲水減至每天不足1壺，飯量明顯減少，體力大為改善，舌上津液增多。血糖下降至8.1mmol/L。《傷寒論》第168條:傷寒若吐若下后，七八日不解，熱結(jié)在里，表里俱熱，時時惡風(fēng)，大渴，舌上干燥而煩，欲飲水?dāng)?shù)升者，白虎加人參湯主之；《傷寒論》第169條:傷寒無大熱，口燥渴，心煩，背微惡寒者，白虎加人參湯主之。胃熱熾盛，彌漫周身，充斥內(nèi)外，迫津外泄，熱盛津傷，津氣兩傷，腠理開泄，不勝風(fēng)襲。
（此醫(yī)案節(jié)自網(wǎng)絡(luò)文章《運用經(jīng)方治療糖尿病的思路與方法》，傷寒教研室，劉敏）
二、相關(guān)條文
消渴或者各種“渴”，是我們判斷“營血津液”是否虧虛的一個重要指標?！鹅`樞·營衛(wèi)生會》說“人受氣于谷，谷入于胃，以傳與肺，五臟六腑，皆以受氣，其清者為營，濁者為衛(wèi)，營在脈中，衛(wèi)在脈外”，在張仲景的書中，營氣與血、津液屬于同類且時?；ビ?。如:《平脈法》說“寸口脈弱而遲，弱者衛(wèi)氣微，遲者營中寒，營為血，血寒則發(fā)熱”；《傷寒論》第50條說“以營氣不足，血少故也”；第53條又說“營行脈中”；第116條說“血散脈中”。以上這些條文說明營氣和血密不可分，但是營氣不直接等于血，《金匱要略》第十七篇說:“營虛則血不足”，這說明營氣與血存在著因果關(guān)系，營氣足則血才能充足。《辨脈法》說:“其脈自微，此以曾經(jīng)發(fā)汗、若吐、若下、若亡血，以內(nèi)無津液，此陰陽自和，必自愈?！边@一條文指出亡血的原因是津液的不足所致。而《辨脈法》說:“谷入于胃，脈道乃行，水入于經(jīng)，其血乃成?！崩钣钽懴壬J為，胃腐熟水谷之后，水液經(jīng)過陽氣腐熟化生成人體的津液，再與營氣進入人體脈道而成血，則津液與血也是相互依存的關(guān)系。津液者，水也，《金匱要略》第十四篇說“此亡津液，故令渴也”，口渴的原因主要在于津液的缺失。但是由于津液與血以及營氣的關(guān)系密不可分，營血的缺失也是導(dǎo)致口渴的原因，如《金匱要略》第六篇說“男子面色薄者，主渴及亡血”第十四篇說“血不利則為水”，第十六篇說“病者如熱狀，煩滿，口干燥而渴，其脈反無熱，此為陰伏，是瘀血也”；《不可下辨脈證并治》則說“津液四射，營竭血盡”，等等。因此，口渴在中醫(yī)看來是“津液營血”的匱乏或者瘀血等原因所導(dǎo)致的。那么，人體的津液和營血儲存在哪里呢？《素問·靈蘭秘典論》說:“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣?！庇捎跔I血需要津液以化生，而津液的儲存之所在膀胱。可是膀胱的位置在腹腔的底部，而這個位置從廣義上來說屬于人體的下焦，從狹義上來說是人體的下焦府所在之處，因此說下焦是人體津液和營血的所藏之所。人體營血津液的充足與否，張仲景多以尺脈作判斷，尺脈也稱陰脈，是候下焦之氣的。如《辨脈法》說“陰脈弱者，則血虛”，《傷寒論》第51條說“假令尺中遲者，不可發(fā)汗，何以知然？以營氣不足，血少故也”。膀胱藏津液在下焦，營血也藏于下焦，所以血證多見于下焦，如桃核承氣湯證的“熱結(jié)膀胱”，抵當(dāng)湯證的“熱在下焦，少腹硬滿，小便自利者，下血乃愈”，以及“熱入血室”等證，病位都出現(xiàn)在下焦。
需要說明的一點是，據(jù)李宇銘先生考證，張仲景所說“里”專指下焦而言，而張仲景所說的“內(nèi)”，是與“表”相對的概念。“內(nèi)”與“里”既有重合，又有區(qū)別，“內(nèi)”所涵蓋的范圍要比“里”大，所謂“非外即內(nèi)”。又由于血與心的密切關(guān)系，血證往往伴隨著精神癥狀，如“其人如狂”“譫語”等等。人體的營血津液藏在下焦，而人體的心臟處于上部，二者一藏一散，一陰一陽，不能只有藏而無散，也不能只有陽而無陰，所以二者緊密配合，缺一不可，這或許也是營血津液往往涉及心臟與下焦的原因吧。
白虎加人參湯是在白虎湯的基礎(chǔ)上加人參而成，白虎湯主秋而應(yīng)西方七宿，俗話說“虎嘯風(fēng)生”，涼爽之至。然而縱觀白虎湯諸條文，未有一條見“渴”，而白虎加人參湯則是條條見“渴”，而且不是“渴欲飲水”“身熱而渴”，就是“大渴”“大煩渴不解”“口燥渴”等。白虎加人參湯，在張仲景的書中凡六見?！秱摗返?span>26條:“服桂枝湯，大汗出后，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之。”這一條是緊接著第25條而來的，第25條說:“服桂枝湯，大汗出，脈洪大者，與桂枝湯，如前法?！边@兩條同樣是因為服用桂枝湯后見到大汗出，汗出傷津液，同樣見脈洪大，卻因為見到“大煩渴不解”與否的不同，而又截然不同地處理。大煩渴不解反映里熱傷津液，而且程度較甚，再結(jié)合脈洪大等癥狀，可知白虎加人參湯證是表里三焦俱熱，同時風(fēng)寒化熱，入里傷津。這里的三焦，應(yīng)該指的是廣義的三焦?！秱摗返?/span>168條:糖尿病和高血壓的中醫(yī)論治探源113“傷寒，若吐、若下后，七八日不解，熱結(jié)在里，表里俱熱，時時惡風(fēng)，大渴，舌上干燥而煩，欲飲水?dāng)?shù)升者，白虎加人參湯主之?！苯騻鵁崾⑷?，是白虎加人參湯證的病機。由各種原因或者誤治（誤汗、誤下、誤吐）之后，使邪氣化熱，津液耗傷。下焦是藏津液之所，屬于張仲景“里”的范疇，所謂“熱結(jié)在里”，就會導(dǎo)致下焦津液虧虛，產(chǎn)生“大渴”等癥狀。同時三焦表里熱盛津傷，也會影響到腸胃和其他，如《傷寒論》第71條所說“太陽病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠……”?！秱摗返?/span>169條:“傷寒，無大熱，口燥渴，心煩，背微惡寒者，白虎加人參湯主之?！北緱l顯示熱象不重，但是同樣見到口燥渴和心煩。李宇銘先生認為本條的獨特癥狀“背微惡寒”，與《傷寒論》第304條附子湯證“背惡寒”的病機相約，而下焦陽虛更為輕一些，同時也是邪熱已從表逐漸入里之象，但是由于表里之熱仍重，而陽虛較輕，因此仍可用白虎加人參湯治之?！秱摗返?/span>170條:“傷寒，脈浮、發(fā)熱、無汗，其表不解，不可與白虎湯；渴欲飲水，無表證者，白虎加人參湯主之”?？视嬎前谆⒓尤藚闹匾娮C，但是對這一條文爭議較多，主要集中在究竟什么是“表不解”上面?！秱摗返?/span>222條:“若渴欲飲水，口干舌燥者，白虎加人參湯主之?！边€有一條，就是《金匱要略》第十三篇第12條，其內(nèi)容與《傷寒論》第222條相同，而這一條恰恰出現(xiàn)在消渴病篇。《金匱要略》第二篇第26條:“太陽中熱者，暍是也。汗出惡寒，身熱而渴，白虎加人參湯主之。”
這些條文之中，有的條文所述我們很難理解或者有不同的看法，有的則與其他同證條文相矛盾，等等這些情況都說明，我們對于方證的認識和理解從某種意義上來說是無止境的。這種無止境的學(xué)習(xí)、理解、運用的反復(fù)過程，或許正是從事中醫(yī)的樂趣之所在；但是無止境不等同于模糊，不等同于可以毫無章法地任意妄為，不等同于“對病欲愈，執(zhí)藥愈加”，而是對人體疾病的病位、病因、病性以及病勢等要素的不懈探索，是“臨證察機”的反復(fù)觀察、思索，是“使藥要和”的努力和必然過程。
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