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甲狀腺乳頭狀癌中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)因素研究

（附3273例回顧性分析）

    劉    文，程若川，蘇艷軍，刁    暢，

馬云海，錢    軍，張建明，劉    瑾

中國(guó)實(shí)用外科雜志,2018,38(3):316-321

        近年來，甲狀腺癌的發(fā)病率逐年上升，其中甲狀腺乳頭狀癌（PTC）是最常見的組織類型。大多數(shù)PTC病程進(jìn)展緩慢，預(yù)后良好，僅有一小部分病人因復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移死亡［1-2］。正因?yàn)榇蠖鄶?shù)PTC生物學(xué)行為表現(xiàn)“惰性”，2015年版美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)（ATA）指南對(duì)于其手術(shù)適應(yīng)證和中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)不推薦行預(yù)防性清掃［3］。PTC常早期出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，多首先出現(xiàn)在中央?yún)^(qū)［4］。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移使PTC病人的TNM分期更晚并影響局部復(fù)發(fā)率［5-7］，可視為較差預(yù)后的重要預(yù)測(cè)因子［8］。因此，為中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（CLNM）病人選擇治療性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃（CCND）已成共識(shí)［3］。多項(xiàng)研究顯示，術(shù)前通過高分辨率超聲（US）檢測(cè)頸部淋巴結(jié)特異度87%～97%，而敏感度僅為23%～38%［9-11］，咽后、縱隔等中央?yún)^(qū)深部淋巴結(jié)更加難以評(píng)估［12］。因其極高的假陰性率，使外科醫(yī)生無法準(zhǔn)確判斷頸部淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移，從而合理選擇CCND。中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃（CLND）使病人喉返神經(jīng)損傷、永久性甲狀旁腺功能減退等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)大大增加，常規(guī)預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃（PCND）并未被所有外科醫(yī)生接受。如何在治療方案的選擇上避免過度治療和治療不足，目前仍存在爭(zhēng)議。在中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的選擇上增加治療性、減少預(yù)防性，從而降低風(fēng)險(xiǎn)、提高收益，為病人提供更為合理的手術(shù)方案。因此，尋找其他更為靈敏的CLNM預(yù)測(cè)因素已成為當(dāng)今研究熱點(diǎn)。本研究通過回顧性分析3273例PTC病人的臨床病理學(xué)特征與CLNM的相關(guān)性，討論CLNM的危險(xiǎn)因素及其預(yù)測(cè)價(jià)值。

1.1    一般資料    回顧性分析2007年1月至2016年7月昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院初次手術(shù)的3604例甲狀腺癌病人資料。其中261例因術(shù)中冰凍病理學(xué)檢查結(jié)果陰性、病人意愿等因素和2例預(yù)期壽命較短病人未行CLND，7例僅行姑息手術(shù)而被排除，10例因病例資料不全被排除，篩選后共有3273例符合納入此次研究。本研究經(jīng)昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)（2016倫審L第40）。

1.2    入組標(biāo)準(zhǔn)    （1）初次甲狀腺手術(shù)。（2）既往無頭頸部手術(shù)和放射史。（3）無其他惡性腫瘤病史。（4）術(shù)后石蠟病理診斷為PTC。（5）未合并其他類型甲狀腺癌或轉(zhuǎn)移癌。（6）初次就診行甲狀腺及頸部淋巴結(jié)US檢查，資料及圖像保存完整。（7）個(gè)人信息、手術(shù)記錄、發(fā)病及診治經(jīng)過等資料記錄完整。（8）手術(shù)方式為腺葉、峽部切除或全/近全甲狀腺切除 CLND。

1.3    資料采集方法    通過病例資料采集病人年齡、性別、首診病因、觀察時(shí)間等基礎(chǔ)資料。US資料由US診斷醫(yī)師提供報(bào)告及圖像，手術(shù)醫(yī)師再次閱讀圖像共同完成診斷，如有意見分歧由經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲科主任醫(yī)師復(fù)查US，如仍無法確診時(shí)則進(jìn)一步行超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢（FNAB）或隨訪觀察。腫瘤直徑、多灶性、腺外浸潤(rùn)及是否合并其他甲狀腺疾病等資料通過病理醫(yī)師報(bào)告采集，多灶癌取最大癌結(jié)節(jié)直徑，不規(guī)則癌結(jié)節(jié)取最長(zhǎng)徑。腫瘤位置根據(jù)術(shù)前US檢查和手術(shù)記錄按腫瘤位于甲狀腺的位置分為上份（上1/3）、中份（中1/3）、下份（下1/3）和峽部，如腫瘤占據(jù)上述多個(gè)區(qū)域時(shí)另行記錄，單個(gè)或多個(gè)腫瘤位于單側(cè)腺葉兩個(gè)及以上區(qū)域時(shí)分別標(biāo)記為單灶多區(qū)域、多灶多區(qū)域，當(dāng)多個(gè)癌灶僅占據(jù)單個(gè)區(qū)域時(shí)同單灶標(biāo)記相同。手術(shù)及復(fù)讀超聲圖像均由年手術(shù)量＞100例的有經(jīng)驗(yàn)的甲狀腺外科醫(yī)師完成［13］。

1.4    手術(shù)方式    術(shù)前診斷懷疑為惡性者選擇手術(shù)治療，并根據(jù)術(shù)中冰凍切片病理學(xué)檢查結(jié)果決定最終手術(shù)方式，納入研究病例均常規(guī)行至少同側(cè)CLND（包括預(yù)防性和治療性）。手術(shù)醫(yī)生常規(guī)告知病人及家屬不同手術(shù)范圍時(shí)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，并將病人意愿作為手術(shù)方式選擇的參考。中央?yún)^(qū)清掃范圍根據(jù)2002年美國(guó)頭頸外科學(xué)會(huì)［14］和2009年美國(guó)多學(xué)科共識(shí)［15］修訂的頸部淋巴結(jié)分區(qū)，上界為舌骨下緣，下界達(dá)胸骨上窩，外界為頸動(dòng)脈鞘內(nèi)側(cè)，后界為椎前筋膜，包括氣管旁、氣管前、喉前所有淋巴結(jié)及脂肪組織。本研究中2866例完成了此術(shù)式；407例僅行病灶同側(cè)CLND，包括同側(cè)及氣管前、喉前所有淋巴結(jié)及脂肪組織，內(nèi)緣以對(duì)側(cè)胸腺上方淋巴結(jié)滋養(yǎng)靜脈為界［16］。

1.5    統(tǒng)計(jì)學(xué)處理    采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，基本描述正態(tài)分布計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，偏態(tài)分布采用中位數(shù)（四分位數(shù)，IQR）、計(jì)數(shù)資料采用率及構(gòu)成比。假設(shè)檢驗(yàn)計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，正態(tài)分布計(jì)量資料采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；多因素分析采用Logistic回歸分析，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.1    病人基本資料    3273例病人中男性646例（19.7%），女性2627例（80.3%），男女比約1∶4。平均年齡（43.4±11.39）歲（表1）。清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)中位數(shù)（IQR）為7.0（4.0，12.0）枚。共1331例出現(xiàn)CLNM，轉(zhuǎn)移發(fā)生率為40.6%（1331/3273），平均轉(zhuǎn)移（3.70±3.84）枚。術(shù)中意外切除甲狀旁腺（包括整枚、部分及僅包膜意外切除）351例，占全部手術(shù)例數(shù)的10.7%，意外切除旁腺位于中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)標(biāo)本中261例，甲狀腺標(biāo)本中90例。

2.2    CLNM的單因素分析    所有病例中，首次就診無臨床癥狀僅因體檢US發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)2647例，頸部可觸及包塊或頸部增粗587例，有壓迫癥狀（如聲音嘶啞、呼吸困難、吞咽困難等）20例，疼痛17例，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移2例。有無臨床癥狀平均病程比為20.34∶9.82（t=5.246，P＜0.001），平均直徑比1.75∶0.92（t=17.028，P＜0.001）。有臨床癥狀組平均病程和直徑更長(zhǎng)，單因素分析結(jié)果顯示有無癥狀與CLNM相關(guān)（P＜0.001）（表1）。1795例病人首次就診即懷疑為惡性而直接手術(shù)治療；初步診斷為良性結(jié)節(jié)采取觀察，每年復(fù)查US；良、惡性無法判斷時(shí)采取密切觀察，復(fù)查US周期為3～6個(gè)月；任意時(shí)間US或FNAB懷疑為惡性即行手術(shù)治療，共有1478例病人在觀察期間提示為惡性隨即手術(shù)。觀察組發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)至病理學(xué)檢查證實(shí)為惡性中位時(shí)間（IQR）為12.0（7.0，24.0）個(gè)月，直接手術(shù)組與觀察組腫瘤平均直徑比為1.09∶1.06（t=1.121，P=0.263），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)1478例觀察病人采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，觀察時(shí)長(zhǎng)與CLNM（t=0.724，P=0.469）不相關(guān)，與腺外浸潤(rùn)不相關(guān)（t=1.499，P=0.137），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        研究將局限于單個(gè)區(qū)域的PTC病人，按腫瘤位于甲狀腺位置分為上份、中份、下份和峽部，腫瘤占據(jù)甲狀腺多個(gè)區(qū)域時(shí)被排除在外。在全部3273例病人中，共有2220例符合納入分析。按腫瘤位置不同，各區(qū)域CLNM發(fā)生率相比，下份（41.6%）＞中份（34.8%）＞峽部（29.8%）＞上份（28.1%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。并且進(jìn)一步將這部分病人按是否多灶性進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.68），證實(shí)PTC病人CLNM可能與腫瘤位置有關(guān)，但與是否多灶不相關(guān)（表2）。

        筆者假設(shè)PTC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)淋巴回流的路徑與腫瘤所在甲狀腺不同區(qū)域有關(guān)。在研究中，全部多灶癌共1097例，根據(jù)腫瘤占據(jù)甲狀腺區(qū)域不同分為單個(gè)區(qū)域、單側(cè)多區(qū)域、雙側(cè)多區(qū)域3組。研究顯示，多灶癌占據(jù)甲狀腺單個(gè)區(qū)域時(shí)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率為36.7%（55/150），而占據(jù)單側(cè)甲狀腺兩個(gè)以上區(qū)域時(shí)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率為44.7%（34/76），占據(jù)雙側(cè)甲狀腺多個(gè)區(qū)域時(shí)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率最高，達(dá)51.3%（447/871），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.003）（表3）。

2.3    中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的多因素分析    將性別、年齡、體征（有無癥狀）、腫瘤直徑、多灶性、腺外浸潤(rùn)、合并結(jié)甲腫、是否觀察等因素納入Logistic回歸模型分析。結(jié)果如表4所示：性別、年齡、腫瘤直徑、腺外浸潤(rùn)是影響CLNM的獨(dú)立因素。

        在本研究中，PTC占所有甲狀腺癌病人的98.5%（3273/3604），高于以往文獻(xiàn)報(bào)道，這可能與部分晚期髓樣癌及所有未分化癌未行手術(shù)治療有關(guān)。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是PTC最主要的轉(zhuǎn)移途徑，CLNM發(fā)生率達(dá)20%～50%［15，17-18］。本研究CLNM發(fā)生率為40.6%，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。有學(xué)者認(rèn)為CLNM雖然使復(fù)發(fā)率增高但并不影響存活率［19］，而中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃增加永久性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)而可能導(dǎo)致病人終身生活質(zhì)量下降，因此，對(duì)PCND持有異議。在本研究中，即使手術(shù)均由高手術(shù)量專科醫(yī)師完成，但術(shù)中意外切除甲狀旁腺比例仍高達(dá)10.7%（351/3273），病理學(xué)檢查切片中在中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)被意外切除的甲狀旁腺比在甲狀腺標(biāo)本中高2.9倍（261/90）。盡管如此，因CLNM使復(fù)發(fā)率增高，若需2次手術(shù)，不僅增加喉返神經(jīng)、甲狀旁腺損傷發(fā)生率，還造成病人精神、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重［20-22］。基于以上觀點(diǎn)，為達(dá)到使病人風(fēng)險(xiǎn)最小化、利益最大化的目的，外科醫(yī)生應(yīng)個(gè)體化地為高風(fēng)險(xiǎn)人群選擇PCND，而不是對(duì)所有病人固定單一的治療方案。

        受解剖位置影響，術(shù)前US、CT等影像學(xué)檢查判斷CLNM敏感度均較低［10］，目前仍缺乏準(zhǔn)確判斷是否出現(xiàn)CLNM的方法，在本研究中，術(shù)前US評(píng)估CLNM，敏感度僅為16.0%，無法滿足臨床診斷需要。本研究通過單因素和多因素Logistic回歸分析，篩選CLNM的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

3.1    性別    在甲狀腺癌中，女性病人因其更高的發(fā)病率而更受關(guān)注。但多項(xiàng)研究認(rèn)為男性頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率高于女性，可作為頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子［23-25］。本研究男性具有更高的CLNM發(fā)生率（51.4%＞38.0%），在多因素分析中可作為預(yù)測(cè)CLNM的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=0.640，95%CI 0.504~0.740），與文獻(xiàn)報(bào)道一致。

3.2    年齡    年齡一直是分化型甲狀腺癌各類分期系統(tǒng)中的一項(xiàng)重要因素。多項(xiàng)研究顯示年齡≤45歲可作為頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子［19，23，26］。Ito等［27］認(rèn)為年齡＜40歲淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率更高。本研究將年齡分為4組，結(jié)果顯示年齡可作為CLNM的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素（OR=0.510，95%CI 0.449～0.579）。不同年齡組間CLNM發(fā)生率由高到低依次為≤20歲組（90.9%）、21～40歲組（51.3%）、41～60歲組（32.1%）、60歲以上組（30.0%）。其中≤20歲組病人CLNM率高達(dá)90.9%，因此，筆者認(rèn)為對(duì)年齡≤20歲病人進(jìn)行常規(guī)PCND是有必要的。

3.3    腫瘤直徑和腺外侵犯    腫瘤直徑和腺外浸潤(rùn)一直被認(rèn)為是PTC進(jìn)展的重要影響因素，并作為評(píng)估治療方案和手術(shù)范圍的標(biāo)準(zhǔn)，更大的腫瘤直徑與頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率相關(guān)并使T分期增高［6］。2015年版ATA指南對(duì)于直徑≤1 cm的甲狀腺結(jié)節(jié)不推薦評(píng)估，對(duì)于大部分（除有家族史、放射史或腫瘤進(jìn)展表現(xiàn)的，下同）T1a病人僅推薦單側(cè)腺葉切除術(shù)，對(duì)于大部分T1、T2病人均未推薦PCND，僅對(duì)直徑＞4 cm和腺外侵犯的PTC考慮行PCND［3］。在本研究中直徑1～2 cm、＞2～4 cm、＞4 cm和腺外浸潤(rùn)病人中，CLNM率分別達(dá)到58.4%、71.2%、93.8%和73.6%。在直徑＞1 cm和腺外浸潤(rùn)的所有病例中，CLNM發(fā)生率均較高。因此，本研究不支持2015年版ATA指南關(guān)于PCND的手術(shù)推薦。單因素及多因素回歸分析結(jié)果顯示，PTC的最大直徑和腺外浸潤(rùn)均與CLNM密切相關(guān)，腫瘤直徑（OR=2.514，95%CI 2.220～2.846）與腺外浸潤(rùn)（OR=3.541，95%CI 2.611～4.801）可作為CLNM的獨(dú)立影響因子。

        美國(guó)癌癥登記中心資料（SEER）的研究，1983-2006年，共登記33 886例PTC，PTMC僅10 629例，占31.3%，其他直徑＞1 cm的乳頭狀癌高達(dá)23 257例，占比近70%［28］。因US設(shè)備限制，大量PTMC進(jìn)展到腫瘤直徑＞

1 cm時(shí)才被診斷。毫無疑問，所有直徑＞1 cm的PTC均是由PTMC進(jìn)展而來，且PTMC與PTC具有同樣的生物學(xué)特性，因而并不能簡(jiǎn)單的認(rèn)為PTMC是安全的。直徑≤1 cm的PTMC約占PTC的30.0%～60.0%［28］，其CLNM發(fā)生率可高達(dá)12.0%～64.0%［29-32］，在本研究中，PTMC病人占64.6%（2113例），CLNM發(fā)生率達(dá)28.6%，與文獻(xiàn)報(bào)道相近。雖然直徑較小腫瘤CLNM發(fā)生率相對(duì)較低，但即使是在直徑0.1 cm的意外癌中，仍有2例（2/30）出現(xiàn)CLNM。因此，對(duì)于直徑較小的PTMC病人也不應(yīng)固定常規(guī)的手術(shù)方案，應(yīng)綜合考慮其年齡、性別、位置等其他預(yù)測(cè)因素，選擇個(gè)體化治療方案。 

3.4    多灶性    PTC常出現(xiàn)腺內(nèi)轉(zhuǎn)移，多灶性是其顯著特點(diǎn)之一。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，多灶癌占PTC的20.3%～33.5%［24，26，33］，并可作為頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子［34］。在單因素分析中多灶癌占33.5%，CLNM發(fā)生率48.9%，單側(cè)多灶和雙側(cè)多灶CLNM發(fā)生率分別為39.3%和51.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001）。但經(jīng)多因素分析，結(jié)果顯示多灶性尚不能作為CLNM的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子（P=0.186），與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果不符，可能是因?yàn)檠芯渴中g(shù)范圍不同所導(dǎo)致，切除甲狀腺范圍越大，則發(fā)現(xiàn)意外多灶癌的可能性越高，可能造成選擇偏倚。在本研究中，全或近全甲狀腺切除術(shù)占所有病例的87.0%，納入標(biāo)準(zhǔn)更為嚴(yán)格。

3.5    腫瘤位置    目前，甲狀腺的淋巴系統(tǒng)回流機(jī)制尚不明確，腫瘤位置與CLNM的關(guān)系仍存在爭(zhēng)議。在胃癌、結(jié)腸癌等一些消化道腫瘤中，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和腫瘤所在區(qū)域淋巴液回流路徑密切相關(guān)。因此，筆者推測(cè)PTC的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與腫瘤所在甲狀腺區(qū)域的淋巴液回流路徑有關(guān)，研究結(jié)果證實(shí)了筆者的觀點(diǎn)，根據(jù)多灶性癌占據(jù)甲狀腺區(qū)域不同，CLNM發(fā)生率為雙側(cè)多區(qū)域（51.3%）＞單側(cè)多區(qū)域（47.2%）＞單個(gè)區(qū)域（36.7%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.003），腫瘤占據(jù)甲狀腺區(qū)域多時(shí)轉(zhuǎn)移發(fā)生率增高。

        Zhang等［35］認(rèn)為當(dāng)腫瘤位于甲狀腺上份時(shí)CLNM風(fēng)險(xiǎn)降低，Xiang等［36］認(rèn)為腫瘤位于甲狀腺中份時(shí)CLNM風(fēng)險(xiǎn)增大。本研究排除多灶性及其他因素干擾，根據(jù)術(shù)前US檢查和術(shù)中肉眼所見，將局限于單個(gè)區(qū)域的腫瘤按所在位置不同分為4類，結(jié)果顯示腫瘤位于甲狀腺下份時(shí)CLNM發(fā)生率較高（41.6%），而腫瘤位于上份時(shí)，CLNM發(fā)生率最低（28.0%）（P＜0.001）。筆者認(rèn)為腫瘤位于甲狀腺下份時(shí)更易轉(zhuǎn)移至中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)?；诩谞钕傩螒B(tài)特點(diǎn)，即使嚴(yán)格按上、中、下各1/3劃分區(qū)域，中份體積仍大于上份和下份。這導(dǎo)致在研究中中份甲狀腺腫瘤數(shù)量遠(yuǎn)大于其他區(qū)域，如樣本量不足時(shí)，可能會(huì)干擾研究結(jié)果。

        研究進(jìn)一步將這腫瘤僅占據(jù)單個(gè)區(qū)域者按是否多灶性進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果顯示差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.68）。筆者認(rèn)為PTC中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與腫瘤所在甲狀腺區(qū)域密切相關(guān)，而與腫瘤數(shù)量無關(guān)。在US檢查中應(yīng)注意腫瘤位置，尤其是多灶癌時(shí)更應(yīng)關(guān)注癌灶所占據(jù)甲狀腺位置區(qū)域，而不是腫瘤數(shù)量。

3.6    首診體征    在本研究中，無臨床癥狀僅因體檢US發(fā)現(xiàn)腫瘤病人共2647例（80.9%），其CLNM發(fā)生率37.0%，低于有臨床癥狀（可觸及、疼痛、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）病人（CLNM率56.1%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。但在多因素Logistic回歸分析中，體征不能作為CLNM的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子（P=0.055）。出現(xiàn)臨床癥狀組與無臨床癥狀組相比，病程更長(zhǎng)、腫瘤直徑更大。鑒于US檢查價(jià)格低廉且對(duì)人體無任何損傷，定期甲狀腺US體檢有助于早期發(fā)現(xiàn)腫瘤，早期治療，可有效降低淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率，從而縮小手術(shù)范圍。

3.7    觀察    Ito等［27］通過前瞻性研究顯示，在低風(fēng)險(xiǎn)病人中隨訪5年和10年新發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率僅有1.7%和3.8%。在本研究中，US未高度懷疑惡性腫瘤的1478例病人經(jīng)密切觀察，CLNM發(fā)生率為36.9%（546/1478）。單因素及多因素回歸分析結(jié)果顯示，是否觀察可作為CLNM的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素（P＜0.001）（OR=0.760，95%CI 0.649～0.888），并且觀察組較直接手術(shù)組CLNM發(fā)生率更低，觀察組病人自發(fā)現(xiàn)腫瘤至病理證實(shí)為惡性中位時(shí)間12.0（7.0，24.0）個(gè)月。但病人是否觀察與臨床癥狀、腫瘤直徑密切相關(guān)，并可能受手術(shù)醫(yī)生人為因素影響，易造成住院率偏倚。筆者認(rèn)為腫瘤出現(xiàn)惡性征象的時(shí)間早晚與CLNM和腺外浸潤(rùn)無關(guān)，在腫瘤良、惡性難以鑒別病人中進(jìn)行密切觀察，無證據(jù)證明觀察會(huì)使疾病進(jìn)展［CLNM和（或）腺外浸潤(rùn)］，建議復(fù)查US周期不超過12.0個(gè)月。

        本研究為大樣本單中心回顧性研究，納入標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格，診治過程規(guī)范統(tǒng)一，并全部由有經(jīng)驗(yàn)的高手術(shù)量甲狀腺專科醫(yī)師完成手術(shù)，可為臨床中PTC病人的治療方案選擇提供一定的參考。但是，因隨訪時(shí)間較短，尚未取得遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)、病死率等資料，無法對(duì)手術(shù)方式提供指導(dǎo)。筆者期待進(jìn)一步的前瞻性、多中心大樣本研究證實(shí)此觀點(diǎn)，為PTC病人提供更有價(jià)值的CLNM診斷方法，指導(dǎo)規(guī)范臨床診療標(biāo)準(zhǔn)。

        綜上所述，性別、年齡、腫瘤直徑、腺外浸潤(rùn)、多灶性、合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、體征、是否觀察、腫瘤位于下份和多灶癌占據(jù)雙側(cè)多區(qū)域均與CLNM相關(guān)。男性、更年輕病人、腫瘤直徑更大、腺外浸潤(rùn)是CLNM的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。PTC中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與腫瘤所占據(jù)甲狀腺多個(gè)區(qū)域相關(guān)，而與是否多灶性不相關(guān)。在腫瘤僅占據(jù)單個(gè)區(qū)域時(shí)，位于甲狀腺下份可作為CLNM的預(yù)測(cè)因子。對(duì)于腫瘤良、惡性難以鑒別者，無證據(jù)證明觀察可使疾病進(jìn)展，建議復(fù)查US周期≤12.0個(gè)月。

（參考文獻(xiàn)略）

（2017-11-16收稿    2017-12-20修回）