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中醫(yī)婦科常用治療大法與代表方劑

臟腑、氣血、經(jīng)絡(luò)是維持和調(diào)節(jié)婦女生理活動的基礎(chǔ)，若臟腑失常、氣血失調(diào)、沖任督帶損傷則會導致各種婦科疾病的發(fā)生。調(diào)理臟腑，尤其是調(diào)理肝脾腎三臟是治療婦科病的關(guān)鍵，這是因為婦科經(jīng)帶胎產(chǎn)等特有的疾病雖然是通過沖任督帶，尤其是沖任二脈直接或間接的損傷所表現(xiàn)出來的，但從經(jīng)絡(luò)來看，沖任督帶并不是獨立的經(jīng)絡(luò)，它附屬于臟腑的奇經(jīng)八脈，臟腑發(fā)生的病變會通過正經(jīng)累及奇經(jīng)，病發(fā)于外在奇經(jīng)，也會累及正經(jīng)或由正經(jīng)向臟腑傳變。

從生理功能來看，沖為血海，而血的來源依賴脾胃之生化與肝的調(diào)節(jié)；血的貯存與分布依賴腎的閉藏和脾的統(tǒng)攝；任脈雖主胞胎，但氣血、津液、陰津均源于脾胃的生化，而孕育和系胎，又依賴于腎氣的盛衰。所以，沖任二脈的功能實際上是肝脾腎三臟功能的體現(xiàn)。

另外，氣血失調(diào)所發(fā)生的病變，究其根本仍應歸結(jié)于臟腑，因氣血的功能與物質(zhì)均來源于臟腑，臟腑安和，則氣血調(diào)暢。所以臟腑功能失調(diào)，尤其是肝脾腎三臟病變是婦科病發(fā)生的主要原因，調(diào)肝、健脾、補腎是婦科病的治療大法。下面根據(jù)肝脾腎三臟的生理功能及對婦科病的影響，談?wù)剫D科臨床最常選用的方劑及組方特點。

肝屬風木，喜條達，為藏血之臟，體陰用陽，為沖任二脈之所系。婦女經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳等生理活動均以血為用，以血為本，肝臟功能失調(diào)可導致多種婦科疾病。

根據(jù)肝臟的生理特性，調(diào)肝包含養(yǎng)肝血和舒肝氣兩方面，

逍遙散為調(diào)肝代表方，當歸、白芍養(yǎng)肝血，柴胡舒肝氣，茯苓、白術(shù)扶土以生木，適用于肝郁血虛、脾失健運所致各種婦科病。

鑒于婦女經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳血不足而氣有余的特點，逍遙散組方尤為適合于治療婦科?。悍揭援敋w、白芍兩味養(yǎng)肝血，而柴胡一味舒肝氣，體現(xiàn)了婦科病治療以養(yǎng)血為主，肝血得養(yǎng)則肝氣不郁的治肝特點，這在婦科治肝用藥上尤為重要。若過于疏肝，會使肝陰愈虛而肝氣愈郁，即使臨床肝郁癥狀表現(xiàn)明顯，也應選用平和的理氣藥，如制香附、合歡皮、萱草、炒薄荷、黑芥穗等，使其理氣而不傷血。若伴腸胃脹氣，可選用佛手、香櫞皮、橘葉等較為平和的理氣藥。

柴胡、當歸、白芍是婦科臨床最常用的調(diào)肝藥。在三藥用量上應根據(jù)病情需要加以調(diào)整：若月經(jīng)提前伴肝郁，柴胡用量宜小，用3～5g或用醋柴胡，以防辛開助血妄行，反之則用量加大，一般為10g；當歸、白芍兩藥一動一靜，劑量不同，療效亦有變化，若月經(jīng)提前、量多，白芍用量應大于當歸，反之當歸用量大于白芍，當歸最大量可用至30g。若臨床未見脾虛癥狀，可不必選用茯苓、白術(shù)。若肝郁癥狀較重，可加薄荷以助柴胡疏肝。

四物湯為補肝代表方，有養(yǎng)肝血、柔肝體之意。方中以熟地、白芍養(yǎng)血柔肝；當歸、川芎養(yǎng)血活血，兩相結(jié)合，有補有瀉，補而不滯，為婦科補血活血的良方。臨床應用可視補血、活血孰輕孰重，在藥味和劑量上加以調(diào)整：若以補血為主，重用熟地、白芍，可加砂仁以防滋膩礙胃；若以活血為主，則重用當歸、川芎，稍加白芍養(yǎng)血收斂，防止活血太過而傷陰血。

脾為后天之本，氣血生化之源，主運化、統(tǒng)血及升提氣機，與婦女生理、病理有密切關(guān)系。若脾功能失調(diào)，亦可引起多種婦科疾病。

歸脾湯是婦科補血的代表方。臨床常用于治療脾虛不攝引起的月經(jīng)過多、崩漏并繼發(fā)貧血者。方中以四君子湯(黨參10g、白術(shù)10g，茯苓10g、甘草6g)加黃芪補氣攝血，配合遠志、酸棗仁、龍眼肉養(yǎng)血安神；木香一味為引經(jīng)藥，引大隊補藥歸于脾經(jīng)，全方共奏補氣攝血、養(yǎng)血安神之功。

完帶湯臨床用于治療脾氣虛弱、帶脈不固的帶下病，屬于身體虛弱造成的功能性帶下，無生殖器炎性指征，臨床表現(xiàn)為帶下清稀無味，連綿不斷。在應用此方時，常加用鹿角霜、菟絲子、覆盆子等溫腎止帶之品。

補中益氣湯臨床常用于治療陰挺。因氣虛可引起子宮韌帶松弛，造成子宮及陰道黏膜脫垂，補脾可加強升提子宮作用。方中以人參、黃芪、白術(shù)、甘草健脾益氣；當歸、陳皮活血行氣，有補必兼行之用；升麻、柴胡稍用以助升提，用3～5g即可，不可過量，因參芪術(shù)草甘溫之藥皆具上升之性，若過用升藥，可引起頭暈。方中亦可加枳殼、益母草促進子宮收縮。枳殼配方中白術(shù)，亦稱枳術(shù)丸(白術(shù)30g、枳殼30g)，有很強的收縮子宮作用。

腎為先天之本，乃水火之臟，是人體生長、發(fā)育、生殖的根本。腎是天癸之源，為沖任之本。女性腎氣盛，腎陰腎陽平衡，則任通沖盛，體健經(jīng)調(diào)，胎孕正常。反之，則經(jīng)、孕、胎、產(chǎn)諸病叢生。腎在女性生理和病理上有著特別重要的作用。

由于腎的主要功能是藏精，只宜封藏，不宜泄露，故治腎應以補益為法。腎陰虛宜甘潤壯水以滋養(yǎng)；腎陽虛宜甘溫益氣以溫煦。但在用藥上還應考慮到腎為水火之臟，陰陽互根，“善補陽者，必于陰中求陽；善補陰者，必于陽中求陰”。因此，左歸丸、右歸丸是婦科臨床最常用的補陰以配陽、補陽以配陰的方劑。在補腎陰和補腎陽的藥物搭配上，一般可采用“三七開”的原則：補腎陰用七分陰藥，三分陽藥，補腎陽用七分陽藥，三分陰藥。

五子衍宗丸為平補腎陰腎陽之劑。原方以枸杞子、五味子滋補肝腎;菟絲子、覆盆子溫腎益精，四藥雖有偏重，但作用平和，無滋膩與溫燥之憂，車前子通利下竅，四補一開，補必兼行。全方補腎固精，適用于腎虛崩漏、不孕等證，適宜長期服用。

在臨床應用時，可以女貞子、沙苑子替代五味子、覆盆子，組成新的五子衍宗丸。因女貞子較五味子更長于滋補肝腎之陰，沙苑子溫腎固攝，但溫而不燥，助陽之力強于覆盆子。此方雖仍為平補之劑，但溫腎固精作用更為顯著。

由于肝藏血，腎藏精。肝腎同源，臨床上可見到肝郁腎虛所致月經(jīng)前后不定期的病人。肝過于疏泄，則月經(jīng)提前、量多;腎過于封藏，則月經(jīng)錯后、量少，故治療應以調(diào)肝補腎為法，代表方為《傅青主女科》中的定經(jīng)湯(柴胡10g、當歸10g、白芍10g、山藥15g、菟絲子15g、黑芥穗5g)。其中柴胡、當歸、白芍調(diào)肝；山藥、菟絲子補腎；黑芥穗調(diào)氣，有補必兼行作用。

小結(jié)臨床疾病復雜多變，組方應根據(jù)病情靈活運用，方劑相互搭配，以適合病情需要。如治療大法以補益肝腎為主，則用四物湯合五子衍宗丸加減；若以調(diào)肝理脾為主，則以逍遙散加減；若以調(diào)肝補腎為主，則以定經(jīng)湯加減。如此靈活應用，方可以不變應萬變。

對于婦科病的治療，除了調(diào)肝、健脾、補腎三大法則，活血化瘀也是治療婦科病的重要方法之一。隨著中西醫(yī)結(jié)合研究的深入開展，活血化瘀法在婦產(chǎn)科領(lǐng)域已越來越受到重視，并廣泛應用于對一些疑難病證的治療。掌握和運用好活血化瘀法，對婦科醫(yī)生來說亦是十分必要的。

對于血瘀證，一般多以活血化瘀和破瘀消癥為總的治療原則，同時配合理氣、溫經(jīng)、涼血、軟堅等輔助治療。

上述兩種法則是根據(jù)血瘀的不同程度而設(shè)。前者不一定為有形的瘀血，或僅僅表現(xiàn)為血行緩慢，不夠通暢；而后者則已見有形凝塊，故掌握活血藥的作用強度及適用范圍十分重要。若針對無形的瘀血(僅表現(xiàn)為血行緩慢者)，一般選用當歸、川芎、益母草等活血藥；若有形瘀血尚不明顯時，可選用桃仁、紅花、蒲黃、五靈脂等化瘀藥；對于有形的血塊，應選用三棱、莪術(shù)、血竭、蘇木等破血藥；而對于有形的死血，則應選用水蛭、蟲、虻蟲等蟲類逐瘀藥。

臨床可以《金匱要略》中的瓜蔞根散作為逐瘀首選方，因為蟲是力量最強的逐瘀藥，方中桂枝配桃仁、赤芍活血化瘀，配虻蟲破瘀消癥，在大隊活血藥中加天花粉養(yǎng)陰收斂，以防活血太過。全方選藥合理，搭配有當，是很好的逐瘀之劑。

生化湯是產(chǎn)后、人工流產(chǎn)及藥物流產(chǎn)后常用的活血化瘀、促進子宮收縮方劑。桂枝茯苓丸常用于治療子宮肌瘤和卵巢囊腫，但對巧克力囊腫效果不佳。四逆散加丹參、三七等活血通絡(luò)藥治療盆腔炎、附件炎、輸卵管不通屬氣滯血瘀者，有很好的療效。