靈素之問
還原古人觀察視角和中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)理法的演進(jìn)。
欄主簡介
憶忘先生，從事臨床工作，研習(xí)傳統(tǒng)文化和中醫(yī)經(jīng)典，索求源流，力圖還原古人的觀察視角和經(jīng)驗(yàn)及理法的演進(jìn)。
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《病源》卷八壞傷寒候：“此謂得病十二日以上，六經(jīng)俱受病訖，或已發(fā)汗吐下，而病證不解，邪熱留于腑臟，致令病候多變，故曰壞傷寒。
《病源》所謂“壞傷寒”，“傷寒”泛指病，即壞病。壞病的特征病機(jī)是“邪熱留于腑臟”因病久或誤治傳變，表里俱虛而有里熱或存在表邪，為復(fù)合病機(jī)的溫病類型。在《外臺(tái)秘要》中又稱為“敗傷寒”或“壞病”。壞，是敗壞的意思，相對(duì)于實(shí)證而言，出現(xiàn)虛實(shí)夾雜，同時(shí)有里熱，屬于溫病中的虛實(shí)夾雜類型。
若已吐、下、發(fā)汗、溫針，譫語，柴胡湯證罷，此為壞病。知犯何逆，以法治之。[267]
第267條是太陽病傳少陽中風(fēng)后出現(xiàn)譫語，傳陽明里熱，但不是單純陽明病，“此為壞病”，因?yàn)楦鞣N攻邪損失津液，里熱而虛實(shí)夾雜，是壞病，即溫病。
本太陽病不解，轉(zhuǎn)入少陽者，脅下硬滿，干嘔不能食，往來寒熱，尚未吐下，脈沉緊者，與小柴胡湯。[266]
若已吐、下、發(fā)汗、溫針，譫語，柴胡湯證罷，此為壞病。知犯何逆，以法治之。[267]
三陽合病，脈浮大，上關(guān)上，但欲眠睡，目合則汗。[268]
太陽病傳少陽中風(fēng)小柴胡湯證，誤用吐、下、發(fā)汗、溫針之后出現(xiàn)譫語，已非小柴胡湯證，變成壞病。而這種壞病，是因?yàn)橥孪掳l(fā)汗溫針等方法造成表里津液俱虛，又有“邪熱在臟腑”而譫語，不是可攻下的陽明病，而是虛實(shí)夾雜類型的溫病。比如“三陽合病”，因此第268條緊接著論“三陽合病”，屬于壞病類型。
《病源》壞傷寒候最后：
“寸口脈洪而大，數(shù)而滑，洪大榮氣長，滑數(shù)胃氣實(shí)，榮長陽即盛，郁怫不得出，胃實(shí)即牢，大便難即干燥，三焦閉塞，津液不通，醫(yī)發(fā)其汗，陽氣盛不用，復(fù)重下之，胃燥熱蓄，大便遂儐，小便不利。榮衛(wèi)相搏，煩心發(fā)熱，兩目如火，鼻干面正赤，舌燥齒黃焦，大渴，故過經(jīng)成壞病?！?/p>
論及里熱實(shí)、大便干燥、三焦閉塞、郁怫不得出即表不解，被誤發(fā)汗而不效，說明系不可發(fā)汗之溫病，繼而又攻下大便，耗傷津液而小便不利，煩心發(fā)熱、兩目如火、鼻干面正赤，舌燥齒焦、大渴，正是三陽合病的描述。
《外臺(tái)》卷一古今錄驗(yàn)方八首
《外臺(tái)》卷一張文仲方一十首
黑奴丸、麥奴丸實(shí)為同一溫病方，最早見于《小品方》卷六。此為表寒里熱二陽病之太陽陽明病的溫病方，“敗傷寒”卷四方后稱“壞病”，見下。
《外臺(tái)》卷四《備急》療溫毒發(fā)斑，赤斑者五死一生，黑斑者十死一生，大疫難救。黑奴丸方。
此處壞病指胸中大熱，兼見痙病口痙，虛而里熱兼表寒，屬二陽病之太陽陽明病、溫病。
太陽病三日，已發(fā)汗，若吐、若下、若溫針，仍不解者，此為壞病，桂枝不中與之也。觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。桂枝本為解肌，若其人脈浮緊，發(fā)熱汗不出者，不可與之也。常須識(shí)此，勿令誤也。[16]
本條汗吐下溫針各種辦法用了一遍，“仍不解者”，指表證里證不解；同時(shí)，“桂枝不中與之”，提醒還存在表病?！疤柌∪铡?，提示可能存在傳變?nèi)肜铮l(fā)汗未好也許是傳少陽或陽明了。然后吐法、下法、溫針都用上了。汗法，是用辛溫法解表寒，表寒可以是廢水、痰飲或廢血，也可能津虛而寒。吐法，是用涌吐法使病人吐出痰涎、宿食、毒物等，針對(duì)里位有實(shí)邪病位偏中上焦、伴表不解的情況，常用瓜蒂、藜蘆、鹽湯等；里虛不能用吐法。下法，里熱結(jié)無表證可攻下，常用大黃、芒硝、甘遂等。溫針是針對(duì)表寒不解，可發(fā)汗驅(qū)寒。
汗、吐、下、溫針一通治療，結(jié)果表證仍不解，里位還出了問題，導(dǎo)致壞病，已經(jīng)不是桂枝湯證。桂枝湯可以發(fā)汗解表，也可以不發(fā)汗但偏表辛溫補(bǔ)津液，但不能用于脈浮緊發(fā)熱汗不出的太陽傷寒，同樣也不能用于表不解而里位濕熱或火結(jié)、或里寒為所急、或溫病的壞病。壞病屬于溫病類型，不僅忌諱使用桂枝湯，連桂枝都不可以使用。
診斷為太陽病發(fā)汗卻表不解，起初就不是太陽病，而是溫病。誤治成壞病后需要具體辨證，確定“何逆”的所急方向，用隨證治之的方法解決?！半S證”存在多種意義，因?yàn)椤白C”在古代既可以通“癥”，表示單個(gè)的局部癥狀，也可以表示某種命名為“證”的病機(jī)，如桂枝湯證、柴胡證、小柴胡湯證。而隨證之中也存在辨證論治法度，所以仍然是依法治之。所以隨證治之或者辨證施治，并不是晚出的概念，“辨某某病狀”在唐代便是《傷寒論》的小標(biāo)題。
這里說桂枝湯的作用是“解肌”，即發(fā)汗解表的意思。桂枝湯不能用于無汗而脈緊的麻黃湯證，但麻黃湯里也有桂枝這味藥。因此所謂的“桂枝本為解肌”，對(duì)應(yīng)的《玉函》條文作“桂枝湯本為解肌”，顯然太陽傷寒并不是不能用桂枝這味藥，而是不能用桂枝湯。
桂枝湯作為太陽中風(fēng)方，不能用于傷寒無汗，與是否“本為解肌”并無關(guān)聯(lián)，因古人也把麻黃湯叫做解肌湯，如深師解肌湯實(shí)際即仲景麻黃湯；“解肌”更與壞病不能用桂枝湯攻表沒有直接聯(lián)系。因此這句的意思是，桂枝湯本為太陽中風(fēng)辛溫解肌，除了不能用于脈浮緊的太陽傷寒麻黃湯證，發(fā)熱無汗需要辛寒解肌的溫病，也是不可用的，不僅不能用桂枝湯，就連桂枝也不能用于溫病、壞病。
桂枝湯誤用于太陽傷寒的情況并不常見，而常見的誤用是桂枝用于壞病、溫病。因此“桂枝本為解肌，若其人脈浮緊，發(fā)熱汗不出者，不可與之也。常須識(shí)此，勿令誤也?！笔清e(cuò)誤注解竄入。桂枝湯不能用于傷寒，與條文前面講壞病不能用桂枝毫無關(guān)系，是注文竄入。修正條文：
太陽病三日，已發(fā)汗，若吐、若下、若溫針，仍不解者，此為壞病，桂枝不中與之也。觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。桂枝本為辛溫解肌，溫病不可與。常須識(shí)此，勿令誤也。[16修正]
發(fā)汗后，不可更行桂枝湯。汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。[63]
下后，不可更行桂枝湯。若汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏子甘草石膏湯。[162]
另外還有《傷寒論》中第76到81條的梔子類方，也是壞病。綜上，壞病屬于溫病，包括汗吐下溫針等誤治的太陽病、中暍、少陽病、陽明病等傳變而成，其中包括暍病的合病、二陽病、三陽合病、厥陰病等，一概不可用桂枝辛溫發(fā)汗，也不能使用吐、下、溫針、火熏的方法耗津液。
陽交、陰交，分別指無汗、有汗而熱不退；并陰、并陽，分別指有汗、無汗（衄血），而病退。陰陽交的陰指有汗，陽指無汗，是溫病、熱病的危重證。其中陰交對(duì)應(yīng)體溫中樞調(diào)節(jié)障礙；陽交指代汗腺障礙。
原文注釋論證略，參見《熱病陰陽交并釋義》。
所謂陰陽交，中暑或者暍病合病的溫病，包括暍病、暍病表里同病、三陽合病類型。表現(xiàn)為高熱體溫40度或以上、汗出熱不退、痙攣抽搐、嘔逆不能食、神志不清、休克。涉及到基礎(chǔ)生命支持，電解質(zhì)失衡、內(nèi)臟功能衰竭，需送醫(yī)院急救。
《傷寒論》中的壞病，又名壞傷寒、敗傷寒，系溫病類型。同時(shí)可見“壞病”同義于“壞傷寒”，“傷寒”含義等同于“病”。陳延之和新校正在“傷寒”概念上皆失誤。所以“辨?zhèn)钡扔凇霸u(píng)病”“論病”“醫(yī)方論”“傷寒論”，都是“辨病”或者“辨證”的意義，而不是“卒病論”，更不是專論天行傳染病。
由于六經(jīng)、陰陽以及“傷寒”概念的泛指與狹義的顛倒錯(cuò)亂，醫(yī)經(jīng)理論對(duì)《傷寒論》的改構(gòu)破壞，造成《傷寒論》中溫病概念的混亂與治法體系的掩昧，急需正本清源，破除誤解。
20210628 憶忘
摘自《傷寒論六要素條文精講》，待出版。
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