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肺癌是全球發(fā)病率和死亡率最高的癌癥，其中非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）占比85%，小細(xì)胞肺癌（SCLC）占比15%。近年來(lái)，NSCLC靶向治療、免疫治療進(jìn)展迅速，將肺癌的五年生存率由5%提高到15%，挽救了一大批患者的生命。常見(jiàn)的靶點(diǎn)有EGFR、ALK、BRAF、ROS1、MET、VEGF等等，有的靶向甚至已經(jīng)獲批了三代靶向藥，獲批的免疫治療藥物有納武單抗、派姆單抗、德魯單抗等。新藥的問(wèn)世往往會(huì)吸引很多患者的眼球，再加上其取得的可喜的臨床效果。致使很多患者忽視了NSCLC的化療，一經(jīng)病理確診為肺腺癌就只考慮靶向治療和免疫治療。即使靶向治療及免疫治療取得了重大進(jìn)展，但是化療仍占據(jù)著不可替代的位置。化療是非小細(xì)胞肺癌的常見(jiàn)且普遍的治療方法。基因檢測(cè)未發(fā)現(xiàn)靶向藥，或者靶向治療耐藥后，仍要選擇化療?？梢哉f(shuō)，靶向治療只是一部分幸運(yùn)兒的選擇，而化療貫穿整個(gè)NSCLC的全部階段，大多數(shù)NSCLC患者都會(huì)面臨到的選擇，哪些時(shí)候需要考慮化療呢？術(shù)前化療有些患者可以在手術(shù)前進(jìn)行化療（新輔助化療），可以縮小腫瘤病灶大小，并使其更容易手術(shù)切除。術(shù)后化療對(duì)于早期NSCLC，術(shù)后化療可以幫助降低癌癥復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。重要的是，醫(yī)生會(huì)根據(jù)每個(gè)患者的具體情況評(píng)估化療的益處和可能的風(fēng)險(xiǎn)。因?yàn)榛熕幬飵缀醵紩?huì)引起副作用。對(duì)于健康的患者（整個(gè)身體機(jī)能評(píng)分高），化療往往效果最佳。如果足夠適合化療，通常在手術(shù)后約8周內(nèi)開(kāi)始輔助化療，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。聯(lián)合放療無(wú)法進(jìn)行手術(shù)的早期NSCLC，可以在放療前、后進(jìn)行化療。晚期肺癌無(wú)法手術(shù)切除的晚期肺癌患者的主要治療手段（有時(shí)伴隨放射治療）。身體狀況不好的患者不建議進(jìn)行化療，但是高齡不是拒絕化療的障礙。非小細(xì)胞肺癌常用化療藥物常用的化療藥物有：順鉑/卡鉑長(zhǎng)春瑞濱吉西他濱紫杉醇多西紫杉醇依托泊苷培美曲塞伊立替康臨床上，通常使用至少一種藥物與順鉑或卡鉑聯(lián)合治療。研究表明，三藥聯(lián)合化療并沒(méi)有增加太多益處，并且可能引起更多副作用。單藥化療通常用于不耐受雙藥組合化療的患者，例如整體健康狀況不佳或老年人。對(duì)于符合某些標(biāo)準(zhǔn)的晚期肺癌患者，也可以在治療中加入靶向治療藥物，如bevacizumab（貝伐單抗），ramucirumab（雷莫蘆單抗）或necitumumab（耐妥昔單抗）。非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）的治療選擇主要基于癌癥的分期程度，但其他因素，如人的整體健康情況和心肺功能，以及癌癥本身的某些特征，都很重要。例如吸煙，癌癥患者一定要試著戒煙。研究表明，診斷為肺癌后戒煙的患者往往比不戒煙患者有更好的預(yù)后。對(duì)于化療周期，不用藥物及不同的病情，都不一樣。每一個(gè)周期的化療時(shí)間通常為1至3天，然后休息一段時(shí)間，讓身體有時(shí)間恢復(fù)，緩解化療藥物引起的副作用，再給予下一個(gè)周期的化療（通常為21天-28天為一個(gè)治療周期）。對(duì)于晚期癌癥，一線治療（雙藥聯(lián)合）通常給予4-6個(gè)周期。有些情況，一些醫(yī)生會(huì)建議使用單一的化療或靶向藥物進(jìn)行持續(xù)治療，即使是對(duì)一線化療反應(yīng)良好的患者也會(huì)建議繼續(xù)治療。一些研究發(fā)現(xiàn)，這種稱為維持治療的持續(xù)治療可能有助于控制癌癥并幫助一些人延長(zhǎng)壽命。如果晚期肺癌的一線化療不再有效，醫(yī)生可能會(huì)推薦使用單一的化療藥物（如多西紫杉醇或培美曲塞）或使用靶向治療或免疫治療藥物進(jìn)行二線治療。同樣，只要患者身體健康，高齡就不會(huì)成為接受這些藥物治療的障礙。化療聯(lián)合免疫檢查點(diǎn)抑制劑一線治療進(jìn)展2017年5月10日，F(xiàn)DA加速批準(zhǔn)了Keytruda（pembrolizumab，派姆單抗）聯(lián)合培美曲塞+卡鉑方案作為轉(zhuǎn)移性/進(jìn)展期非鱗非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）一線治療的適應(yīng)癥。不管PD-L1表達(dá)情況，Pembrolizumab聯(lián)合PC方案可以作為非鱗NSCLC的一線治療方案。2018年10月30日，美國(guó)FDA批準(zhǔn)該公司的重磅免疫療法Keytruda（pembrolizumab，派姆單抗），與卡鉑和紫杉醇聯(lián)用，作為一線療法治療轉(zhuǎn)移性鱗狀非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）。這項(xiàng)批準(zhǔn)是抗PD-1療法第一次獲得批準(zhǔn)作為一線療法治療鱗狀NSCLC，而且不需考慮腫瘤的PD-L1表達(dá)水平。2018年12月6日，美國(guó)食品和藥物管理局（FDA）批準(zhǔn)了免疫治療藥物atezolizumab（Tecentriq）聯(lián)合貝伐單抗（Avastin）， 紫杉醇、卡鉑的標(biāo)準(zhǔn)方案，作為一線療法治療轉(zhuǎn)移性非鱗狀非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）患者。這些患者的腫瘤不攜帶EGFR/ALK基因變異。化療藥物的不良反應(yīng)主要包括兩大類，一類是急性和亞急性不良反應(yīng)，指用藥后當(dāng)時(shí)和療程內(nèi)出現(xiàn)的過(guò)敏、惡心嘔吐、腹瀉；血液學(xué)、肝腎功能、手指麻木、皮疹、手足綜合征和脫發(fā)等。另一類為長(zhǎng)期不良反應(yīng)，指在停藥后或停藥后多年出現(xiàn)的不良反應(yīng)，包括神經(jīng)毒性、造血系統(tǒng)障礙、間質(zhì)性肺炎、心臟毒性、內(nèi)分泌失調(diào)、畸胎、第二腫瘤等。通常指的不良反應(yīng)為前者?；熕幬锊涣挤磻?yīng)的嚴(yán)重程度可以采用一定的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)評(píng)價(jià)。世界衛(wèi)生組織（WHO）標(biāo)準(zhǔn)是評(píng)價(jià)抗腫瘤藥物的經(jīng)典標(biāo)準(zhǔn)，由輕到重將其分為0、I、II、III、IV度。臨床中常見(jiàn)的化療不良反應(yīng)及處理1、骨髓抑制骨髓抑制是指骨髓中的血細(xì)胞前體的活性下降。骨髓抑制是多數(shù)化療藥的常見(jiàn)毒性反應(yīng),大多數(shù)化療藥均可引起有不同程度的骨髓抑制,使周圍血細(xì)胞數(shù)量減少,血細(xì)胞由多種成分組成,每一種成分都對(duì)人體起著不可缺少的作用,任何一種成分的減少都會(huì)使機(jī)體產(chǎn)生相應(yīng)的副反應(yīng)。白細(xì)胞數(shù)值＜1.0×109 /L，特別是＜0.5×109 /L，患者發(fā)生發(fā)熱、嚴(yán)重細(xì)菌、霉菌或病毒感染機(jī)會(huì)會(huì)大大增加。血小板＜50.0×109 /L，特別是＜20.0×109 /L則處于出血危險(xiǎn)，可發(fā)生各種黏膜、腔道出血、腦出血、胃腸道及婦女月經(jīng)期大出血等。因此要求患者在化療療程內(nèi)或是治療結(jié)束一段時(shí)間內(nèi)，定期復(fù)查血常規(guī)。“未雨綢繆”總好過(guò)“亡羊補(bǔ)牢”。 重點(diǎn)關(guān)注白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、血小板、血紅蛋白、紅細(xì)胞水平。治療：需要根據(jù)骨髓抑制的分級(jí)，進(jìn)行及時(shí)治療。通常白細(xì)胞＜2.0×109 /L或者粒細(xì)胞＜1.0×109 /L，需應(yīng)用粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）進(jìn)行升白治療。當(dāng)白細(xì)胞＜1.0×109 /L或者粒細(xì)胞＜0.5×109 /L，可考慮適當(dāng)應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防感染，一旦出現(xiàn)發(fā)熱應(yīng)立即做血培養(yǎng)和藥敏，并給予廣譜抗生素治療，同時(shí)給予G-CSF。血小板＜50.0×109 /L可皮下注射白介素11（IL-11）或血小板生成素（TPO）并酌情應(yīng)用止血藥物。血小板＜20.0×109 /L屬血小板減少出血危象，應(yīng)予輸注血小板及較大劑量止血藥物治療。血紅蛋白＜100g/L，可皮下注射促紅細(xì)胞生成素（EPO），同時(shí)注意補(bǔ)充鐵劑等造血原料，必要時(shí)輸注紅細(xì)胞。2、消化道反應(yīng)（1） 惡心/嘔吐惡心/嘔吐是最常見(jiàn)的消化道反應(yīng)。有效控制惡心/嘔吐對(duì)化療的順利進(jìn)行和提高患者的生活質(zhì)量具有重要意義。惡心/嘔吐按發(fā)生的規(guī)律可以分為以下5類：①急性嘔吐：用藥后數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，多于用藥后5-6小時(shí)最高峰，一般24小時(shí)內(nèi)緩解。②遲發(fā)性嘔吐：于用藥24小時(shí)后出現(xiàn)，常見(jiàn)于順鉑。③預(yù)期性嘔吐：前一次化療中出現(xiàn)惡心/嘔吐的病人，在下一次化療開(kāi)始前就出現(xiàn)惡心、嘔吐，屬于條件性反射，發(fā)生率18%-57%。④突破性嘔吐：指在給予預(yù)防性止吐治療后仍出現(xiàn)的且需解救治療的嘔吐；⑤難治性嘔吐：指預(yù)防性或解救性止吐治療均失敗的嘔吐。化療藥物的種類、劑量和給藥途徑是決定惡心/嘔吐嚴(yán)重程度最主要的因素。抗癌藥物致吐性強(qiáng)弱按引起嘔吐的發(fā)生率高低分為高致吐性（90%）、中致吐性(30-90%)、低致吐性(10%-30%)和極低致吐性(<10%)。化療藥物引起嘔吐的機(jī)制：化療藥物引起嘔吐是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程(詳見(jiàn)圖1)，嘔吐的完成實(shí)質(zhì)上受一系列神經(jīng)沖動(dòng)支配?，F(xiàn)有的止吐藥物主要通過(guò)抑制嘔吐的神經(jīng)遞質(zhì)或其受體而達(dá)到抑制嘔吐的目的。按照作用對(duì)象的不同，可分為多巴胺受體拮抗劑，如甲氧氯普胺；5-HT3受體拮抗劑（昂丹司瓊、格拉司瓊、托烷司瓊、帕洛諾司瓊）；皮質(zhì)類固醇；苯二氮卓類；大麻類；NK-1受體拮抗劑，如阿瑞匹坦。根據(jù)抗癌藥物的致吐性強(qiáng)弱并結(jié)合患者的特點(diǎn)制定止吐方案。（2）便秘因化療藥所致的神經(jīng)毒性作用于胃腸道平滑肌，使之蠕動(dòng)減弱，進(jìn)而出現(xiàn)腸麻痹。同時(shí)，由于患者化療期間合并用藥較多，如止吐藥物、阿片類鎮(zhèn)痛藥，也容易引起便秘。因此，便秘也是化療期間極為常見(jiàn)的消化道反應(yīng)。具體的防治措施有:①進(jìn)行飲食調(diào)節(jié)，選擇富含纖維素性的飲食，高纖維素性食物能夠吸收并維持小腸中的水分，有助于糞塊軟化，利于排出。如綠色蔬菜、水果、木耳、粗糧。②適當(dāng)運(yùn)動(dòng)有助于胃腸道蠕動(dòng)。③應(yīng)用恰當(dāng)?shù)募S便軟化劑或緩瀉劑，常用藥物有：乳果糖、聚乙二醇、番瀉葉、開(kāi)塞露，必要時(shí)可由醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行灌腸處理。（3）食欲減退為化療常見(jiàn)的胃腸道反應(yīng)，因患者不思飲食，影響營(yíng)養(yǎng)攝取，使病人身體衰弱，降低對(duì)化療耐受性，影響化療的進(jìn)行。處理：①給予適當(dāng)?shù)闹雇滤幬?，使惡心、嘔吐減少到最低程度，相應(yīng)改善患者的食欲。②必要時(shí)化療同時(shí)給予甲地孕酮或甲孕酮增強(qiáng)食欲、胃腸動(dòng)力藥或復(fù)方消化酶改善腸道功能。③少吃多餐，給患者所喜歡的食物。④給高蛋白、富含維生素、易消化的飲食，要少而精，多變化品種，以提高病人的食欲，增加熱量，改善營(yíng)養(yǎng)狀況。（4）腹瀉因化療藥使胃腸道上皮細(xì)胞損傷，增加腸管蠕動(dòng)，影響水分和營(yíng)養(yǎng)的吸收，而發(fā)生腹瀉。治療方面，排查腹瀉原因有無(wú)胃腸道感染造成腹瀉，進(jìn)食低纖維、高蛋白食物并補(bǔ)充足夠液體。避免進(jìn)食對(duì)胃腸道有刺激性的食物；多休息；給止瀉藥，如蒙脫石散，嚴(yán)重時(shí)用洛哌丁胺。腹瀉嚴(yán)重者，必要時(shí)靜脈補(bǔ)充液體和電解質(zhì)。抗癌藥物常見(jiàn)毒副反應(yīng)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（WHO）毒副反應(yīng)指標(biāo)分級(jí)（度）0ⅠⅡⅢⅣ1.血液系統(tǒng)血紅蛋白（g/L）≥11095~10980~9465~79＜65白細(xì)胞數(shù)（×109/L）≥4.03.0~3.92.0~2.91.0~1.9＜1.0粒細(xì)胞  （×109/L）≥2.01.5~1.91.0~1.40.5~0.9＜0.5血小板  （×109/L）≥10075~9950~7425~49＜25出血無(wú)輕度，無(wú)需輸血明顯，每次需輸PLT1-2U明顯，每次需輸PLT3-4U大量，每次需輸PLT4U感染無(wú)輕度中度嚴(yán)重危及生命非感染性發(fā)熱無(wú)37.1-38℃38.1-40℃＞40℃且＜24h＞40℃且＞24h或發(fā)熱伴低血壓2.消化系統(tǒng)膽紅素≤1.25×N1.26~2.50×N2.6~5.0×N5.1~10.0×N＞10×N谷丙轉(zhuǎn)氨酶≤1.25×N1.26~2.50×N2.6~5.0×N5.1~10.0×N＞10×N惡心無(wú)惡心暫時(shí)性嘔吐嘔吐，需治療難控制的嘔吐腹瀉無(wú)短暫（＜2天）能忍受（＞2天）不能忍受，需治療血性腹瀉嘔吐（/24h）無(wú)1次2-5次6-10次＞10次，需胃腸支持治療3.其它肌酐N=44-133umol/L＜1.5×N（1.5-3.0）×N（3.1-6）×N＞6×N血尿陰性鏡下血尿肉眼血尿無(wú)血塊肉眼血尿+血塊需輸血周圍神經(jīng)毒性無(wú)輕度，深腱反射消失輕度或中度客觀感覺(jué)消失或中度感覺(jué)異常嚴(yán)重的客觀感覺(jué)消失或感覺(jué)異常，影響功能-注釋：N為正常上限值。醫(yī)生、護(hù)士、家屬在化療過(guò)程中需密切關(guān)注患者的副作用，以便及時(shí)對(duì)癥處理緩解癥狀。在某些情況下，可能需要減少化療藥物的劑量，或者可能需要延遲或停止治療以防止副作用加重，導(dǎo)致病情惡化。