手術(shù)：把腫瘤切除
化療：藥物殺死腫瘤
放療：放射線殺死腫瘤
靶向治療：藥物抑制癌細胞增殖
免疫療法：調(diào)動自身免疫力殺死癌細胞
手術(shù)、化療、靶向治療大家都比較熟悉，免疫療法是最新的治療手段，隨著近兩個月以來，免疫療法藥物獲批上市，大家也有所了解。但提到放療，覓友腦海里更多的是想到放療給大家?guī)淼囊恍└弊饔?。比如腦放療會影響智力，要命的放射性肺炎、皮膚被烤焦等等。（如下圖）。其實，在肺癌的治療中，我們都忽視了放療這個“站在背后的”低調(diào)療法。
1. 放射治療的進步，將5年生存率提高11%，副作用發(fā)生率降低一半
其實，放療技術(shù)的進步已經(jīng)超出我們的想象，得益于影像技術(shù)的幫助，放射治療能夠準確界定腫瘤的范圍。讓醫(yī)生知道腫瘤在哪，這樣在放射治療精準殺死癌細胞的同時也能很好地保護正常組織。
4D-CT定位就是一種影像技術(shù)，是通過對不同呼吸時相采集的影像進行處理從而得到腫瘤動態(tài)變化的圖像，所謂的4D是指將時間窗加進去，像軍事打擊時攻擊運動的靶標一樣，用放射治療打擊隨呼吸運動的肺部腫瘤。
不僅如此，放療從三維適形放療到調(diào)強放療、容積調(diào)強放療再到SBRT（立體定向體部放療）——肺、腦均可使用SBRT。TOMO斷層放射治療可以對大腦中的重要結(jié)構(gòu)進行保護，比如做全腦放療時可以將海馬區(qū)保護起來——“病要治好，人又不治傻”——這種技術(shù)的進步，可以給我們帶來治療療效的改變，保護正常器官功能、保障生活質(zhì)量。
放療的發(fā)展歷程
中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院2011年發(fā)表在《中華腫瘤雜志》研究結(jié)果顯示：共計527例患者，三維適形放療較常規(guī)放療可顯著延長生存期、降低副作用。其中，這些患者的5年生存率從8%提高到了14.4%，中位生存期從15.6個月提高到20個月，不良反應(yīng)方面放射性肺炎的發(fā)生率還降低了。
而2016年發(fā)表的調(diào)強放療對比三維適形放療的研究結(jié)果顯示：調(diào)強放療顯著延長生存期、降低副作用，患者的5年生存率又有進一步的提高——從13%到19%，中位生存期從19個月提高到23.3個月。
正如我們上文中提到的，放射治療技術(shù)發(fā)展至今已經(jīng)超過了100年， 依賴于計算機技術(shù)和醫(yī)學影像技術(shù)的進步，放射治療也在非?？焖俚厍斑M之中。放療技術(shù)的進步如此巨大，也正是因為放療在整個腫瘤過程中貢獻了約40%的價值，也就是說每治愈100例患者，就有40%是來自于放射治療的貢獻 。例如，鼻咽癌主要是靠放射治療治愈的；對于早期的非小細胞肺癌，采用放射治療也是可以治愈的。
2. 不可手術(shù)早期非小細胞的立體定向放射治療
立體定向放射治療（SBRT）是現(xiàn)在很熱的一種治療手段，也是不可手術(shù)的早期非小細胞肺癌患者（NSCLC）的標準治療。
數(shù)據(jù)顯示，可手術(shù)的早期（Ⅰ~ⅡB期）非小細胞肺癌接受根治術(shù)后5年生存率從77%到35%不等。
而一項納入30項研究、2767例病例數(shù)據(jù)的薈萃分析結(jié)果表明，早期非小細胞肺癌患者接受SBRT（立體定向體部放療）治療后，3年局部控制率為88%，3年總生存率為56%，5年局部控制率為86%，5年總生存率為50%。
納入分析的這2767位患者中，有一部分是高齡患者，存在心臟病、呼吸疾病等合并癥，無法進行手術(shù)。如此看來，這其實是一個很不錯的結(jié)果，說明放療的效果是可以與手術(shù)相媲美的。
另一項SBRT（立體定向體部放療）對比肺癌根治術(shù)的隨機對照臨床研究中，放療的療效明顯優(yōu)于手術(shù)，研究結(jié)果報道后引起了很大的轟動，也引來了外科醫(yī)生的質(zhì)疑，有人提出“研究的病例數(shù)少、時間長、單位多”，但無論如何，這項研究結(jié)果至少證明在早期NSCLC放療是不劣于外科手術(shù)的治療選擇。
肺癌的復(fù)雜性與很多因素有關(guān)，腫瘤的部位也會影響治療選擇。對于Ⅰ期患者，哪些更適合手術(shù)而哪些更適合放療，如何為患者提供最佳的治療模式，還需要我們繼續(xù)探索。因此，外科醫(yī)生、放療科醫(yī)生、內(nèi)科醫(yī)生永遠都是在一條戰(zhàn)線上。
3. 局部晚期非小細胞肺癌的同步放化療
局部晚期非小細胞肺癌的標準治療是同步放化療，對于局部晚期患者，放射治療確實發(fā)揮了主要的作用，從生存數(shù)據(jù)上看，同步放化療將2年、3年、5年生存率分別提高了10%、5%、4.5%。
然而，一些不了解放療的內(nèi)科醫(yī)生可能會說“放療的副作用那么大，出現(xiàn)放射性肺炎要死人的，出現(xiàn)食管炎吃不了飯也很難受的，單純化療就沒這些事兒”之類的，這種說法實際上是有失偏頗的。
放射治療技術(shù)的進步使得治療副作用明顯降低，放射性肺炎的發(fā)生率已經(jīng)從30%多下降到10%左右，現(xiàn)在可能會更低一些，由于顧慮發(fā)生率較低的副作用而放棄能帶來確切獲益的放療是不明智的。
中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院參與的一項關(guān)于局部晚期非小細胞肺癌同步放化療的國際多中心臨床研究，對比了放療聯(lián)合EP方案（順鉑＋依托泊苷）或PC方案（紫杉醇＋卡鉑）的效果，結(jié)果顯示聯(lián)合EP方案比PC方案效果更好；副作用方面，EP方案組的骨髓抑制發(fā)生率較高，但放射性肺炎發(fā)生率低于PC方案組。
在此基礎(chǔ)上又進行了一項Ⅲ期臨床研究，結(jié)果顯示，EP方案同步放化療將3年生存率從PC方案組的26%提高到41.1%，EP方案組食管炎發(fā)生率較高但放射性肺炎發(fā)生率仍低于PC方案組，該研究2017年發(fā)表于《腫瘤學年鑒》（Ann Oncol）雜志。
這項研究發(fā)表后不到半年時間，美國發(fā)表的一項薈萃分析顯示PC方案同步放化療肺損傷的風險是EP方案的2~3倍，再次證實了前述研究中EP方案優(yōu)于PC方案的結(jié)果。現(xiàn)在，EP方案同步放化療已成為局部晚期非小細胞肺癌的首選方案，不僅被寫入CSCO肺癌診療指南，也被國際上一些權(quán)威指南所關(guān)注和引用。
對于中國患者而言，最重要的是EP方案的費用可能還不到PC方案的1/3，并且給藥方便，因此是一個非常好的方案。
4. Ⅳ期寡轉(zhuǎn)移的局部放射治療
過去診斷腦轉(zhuǎn)移通常依靠癥狀表現(xiàn)，如頭疼、噴射性嘔吐、顱壓增高癥狀或有神經(jīng)功能損傷，而現(xiàn)在往往還沒表現(xiàn)出癥狀就被MRI檢查發(fā)現(xiàn)了，是影像上的腦轉(zhuǎn)移，因此，我們將1~3個比較小且孤立的轉(zhuǎn)移病灶稱為寡轉(zhuǎn)移（Ⅳ期）。對于這類患者，我們應(yīng)該采取怎樣的積極全身治療和局部治療呢？
要提醒大家的是，遇到這類患者時首先要安慰，只要積極合理的治療，這種Ⅳ期患者仍然可以獲得相對較長的生存時間，不能一看到有轉(zhuǎn)移就（消極地）讓患者“回家該吃啥吃啥”。以中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院的患者數(shù)據(jù)為例，81例Ⅳ期患者接受放療局部治療后中位生存時間達到20.8個月，中位無進展生存期為8.2個月，2年、3年、5年生存率分別為42%、23%、18%。也就是說，積極的局部治療能延長生存時間，提高生存質(zhì)量。
美國MD安德森癌癥中心的一項針對Ⅳ期寡轉(zhuǎn)移局部放療的隨機對照臨床研究，僅入組49例就被倫理審查委員會叫停，為什么？因為局部治療的效果太好了，局部放療組與未放療組的生存率、局部控制率都有明顯的差別，局部放射治療可以顯著延長Ⅳ期寡轉(zhuǎn)移患者的生存，使長期生存率提高3倍。因此，對于Ⅳ期寡轉(zhuǎn)移患者，我們應(yīng)該積極推薦局部治療。
編后：
腫瘤的治療手段是具有靈活性的，并非千篇一律，我們需要考慮的是，如何選擇適合我們所面對的患者的治療方法。所以，我們不應(yīng)排斥任何的治療技術(shù)，包括新的技術(shù)、手段和藥物，在理性的前提下，考慮選擇什么樣的方法會對患者更好。
