（42）淋證（腺性膀胱炎）
楊某，女，57歲，2012年6月6日初診。
主訴：反復(fù)發(fā)作尿頻、尿急、尿熱痛伴小腹隱痛2年余，加重半年。
病史：2年來，患者一直困擾于尿頻、尿急、尿痛等癥，曾就診于多家醫(yī)院和診所，多被診為泌尿系感染，多方治療罔效。去年10月份，在某醫(yī)院診為腺性膀胱炎而施行手術(shù)治療，手術(shù)后，癥狀不僅沒有減輕，而且逐漸加重。近半年來，每月都要靜脈點滴頭孢類及左氧氟沙星等抗生素治療10天左右，療效也不太好，自述痛不欲生。求治。
刻診：尿頻、尿急，不分晝夜，10～20分鐘一次，尿道灼熱疼痛，排尿不暢，小腹脹、隱痛，心煩易怒，焦慮。3天前患感冒，頭痛，畏冷，動輒出汗，口不苦，口微渴有熱感，手心熱，納可，大便可，小便黃。舌暗，舌體胖大，苔微黃滑膩。脈細(xì)數(shù)，寸浮關(guān)尺滑。尿檢：蛋白（–），白細(xì)胞9個/HP。隱血（++）。
脈證解析：頭痛，畏冷，動輒出汗，脈寸浮，為太陽中風(fēng)證。
尿頻、尿急，排尿不暢，為淋證，此屬于小便不利，六經(jīng)都有。而在此案中因有尿道灼熱，小便黃，口渴有熱感，手心熱，心煩易怒，焦慮，脈滑數(shù)，屬于熱淋，為陽明病。下焦里濕熱證。
尿頻，舌體胖大，苔滑膩，脈細(xì)，為太陰病，水飲內(nèi)停。
尿血（隱血++），尿痛，舌暗，舌體胖大，苔滑膩，脈細(xì)，為太陰血分證。陽明熱傷太陰血分，膀胱水熱瘀血互結(jié)阻滯不通。
六經(jīng)辨證：陽明太陰太陽合病。
病機：下焦水熱瘀血結(jié)聚不通。營衛(wèi)不和。
治療：豬苓湯合桂枝加芍藥湯：豬苓30g，茯苓30g，澤瀉30g，阿膠（烊化30g，滑石30g，桂枝20g，赤芍40g，炙甘草15g，生姜20g（切片），大棗8枚（切開）。5劑，日1劑，水煎分3次服。
囑其停止靜脈點滴任何抗生素等藥。
二診：患者說，服1劑藥后，當(dāng)夜尿頻、尿急癥狀就有所減輕。5劑藥服完諸癥明顯好轉(zhuǎn)，治病的信心倍增。感冒頭痛出汗已經(jīng)痊愈。仍有排尿不暢及尿道熱痛。舌暗，舌體胖大，苔黃滑膩，脈滑。
六經(jīng)辨證：陽明太陰合病。
病機：下焦水熱瘀血結(jié)聚不通。
治療：豬苓湯合當(dāng)歸貝母苦參丸：豬苓30g，茯苓30g，澤瀉30g，阿膠（烊化）30g，滑石30g，當(dāng)歸20g，土貝母20g，苦參20g。5劑，日1劑，水煎分3次服。
三診：患者說，服藥后，諸癥都在持續(xù)減輕。后來就在二診方的基礎(chǔ)上個別調(diào)整藥量，又服藥20劑，2年多的頑疾基本解除，患者非常感謝。
六經(jīng)方證病機辨析思路
該案就是陰證陽證并存，陽明太陰互有關(guān)聯(lián)，而與太陽病關(guān)聯(lián)不大，依據(jù)病機合方治之。
腺性膀胱炎是指泌尿系感染、梗阻、結(jié)石等慢性膀胱刺激因素引起膀胱黏膜上皮化生所引起的良性病變。臨床癥狀比較復(fù)雜，多表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、肉眼或鏡下血尿等癥狀。西醫(yī)多是以藥物治療或手術(shù)對因或?qū)ΠY治療，療效并不盡如人意。
該案患者重點證候為尿頻、尿急、尿痛，排尿不暢伴小腹脹痛，關(guān)鍵病機就是下焦水熱瘀血結(jié)聚阻滯于膀胱，為陽明太陰合病。
血分病屬于太陰病的范疇。因為，血乃水谷之精微所化，其生成在于中焦，中焦為太陰所屬。該案淋證尿血的病機就是陽明熱傷及太陰血分。
一診時，患者還有外感表證，因為里證比較急迫，所以沒有先解表后攻里，而是采取了表里雙解的治法。
一診辨證有太陽中風(fēng)證又伴小腹脹痛。此小腹脹痛為下焦水熱互結(jié)并傷及血分，氣化不利，氣機不暢而致，故以豬苓湯為主，清熱利濕，化飲止血，利尿止痛。
《傷寒論》第223條說：“若脈浮發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之。”豬苓湯方證病機為陽明水熱互結(jié)，津血受損，與該案證候病機相應(yīng)，所以一診主用豬苓湯清水熱瘀血結(jié)聚。
豬苓湯是太陰陽明方，有清熱化氣、養(yǎng)血利水的功能，藥僅五味，但用藥精當(dāng)，配伍嚴(yán)謹(jǐn)，方中多是甘寒的藥，能清熱利水，又能養(yǎng)血，是通過利水而使熱消，所以對于濕熱互結(jié)的病證，能起到清熱化氣，滲利水濕而不傷陰，養(yǎng)血生津而不斂邪的良效。
豬苓湯臨證多用于小便不利或淋瀝、口渴欲飲的證候。對泌尿系感染、尿路結(jié)石、腎盂腎炎等癥，凡辨證屬于氣化失司，水（濕）熱互結(jié)，津血受損的，療效都很好。
合桂枝加芍藥湯，一是以桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)；二是加大桂枝湯中芍藥的量，可起到表里雙解的作用，可治腹痛，還利水。白芍可解表，又可清里熱，利小便，除血痹而止腹痛?！侗窘?jīng)》說芍藥“主治邪氣腹痛，除血痹……利小便”。
《傷寒論》第279條說：“本太陽病，醫(yī)反下之，因爾腹?jié)M時痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之；大實痛者，桂枝加大黃湯主之。”桂枝加芍藥湯方證病機為營衛(wèi)不和，陽明里熱兼夾太陰水飲血痹。
二診時，太陽病罷。因患者病久，下焦?jié)駸釆A瘀結(jié)滯較重，致使病證寒熱錯雜，排尿不暢且尿道熱痛，纏綿難愈，所以合當(dāng)歸貝母苦參丸，以加強清熱活血通淋止痛之力。
《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》中說：“妊娠，小便難，飲食如故，當(dāng)歸貝母苦參丸主之?！毙”汶y就是尿痛艱澀不暢，一般都是寒熱錯雜的厥陰病，病機重點就是下焦?jié)駸狃鲅拘疤N結(jié)。
當(dāng)歸貝母苦參丸這個方子很好，不論男女，凡嚴(yán)重的小便困難、尿道熱痛者皆可據(jù)證應(yīng)用。
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