傅文錄 王暴魁
關(guān)于大方治病的認識，自《內(nèi)經(jīng)》降世以來多有一些散在研究，由于其缺乏系統(tǒng)的理論作為指導，加之后來人們對于經(jīng)方的崇拜，使這一研究成了一片處女地。我們臨床多年，對大方研究與臨床應用積累了一定的經(jīng)驗，現(xiàn)進行淺探如下。
1、大方治病溯源
關(guān)于應用大方、復方重劑治病的源流，應當是始于《內(nèi)經(jīng)》時代，如《素問•至真要大論》中所說：“君一臣二，制之小也；君一臣三佐五，制之中也；君一臣三佐九，制之大也”。表明早在《內(nèi)經(jīng)》時代，對13味以上組成的方劑，就稱之為大方，也就是所謂的復方。同時《內(nèi)經(jīng)》還認為“所治為主，適大小為治”，且“大則數(shù)少，小則數(shù)多，多則九之，小則二之”。經(jīng)旨即應當根據(jù)病情的輕重選用大方小方。同時《素問•至真要大論》中還說：“奇之不去則偶之，是謂重方。偶之不去，則反佐之以取之，所謂寒溫涼反其從病也”。經(jīng)文提示，對復雜病癥單用奇方或偶方不能奏效時，應用重方(即復方)或反佐法治療。這種理論對于后來者研究大方治病產(chǎn)生了重大影響。經(jīng)方派的張仲景雖然小方眾多，配伍嚴謹，但也應用大方治療疑難雜病，在《金匱要略》中治療“虛勞諸不足，風氣百疾”的薯蕷丸21味藥，即是健脾、補氣、滋陰、養(yǎng)血、溫陽、祛風、理氣，攻補兼施、寒熱并用、陰陽氣血共調(diào)。金元時期的攻下派張從正說：“有君一臣二佐九之大方，病有兼證而邪不一，不可以一二味者宜之”。指出病復雜、病邪兼挾，一二味的小方難以勝任，須是12味的大方合適。而補土派的李東垣其組方的藥味也較多，如臨床上常用的清暑益氣湯就有17味的組成，其實李東垣的不少方劑如升陽益胃湯(16味組成)、中滿分消丸(16味組成)、中滿分消湯(21味組成)、草豆蔻丸(18味組成)等都是比較大的方劑，雖然組方較大，但其組方之內(nèi)互相聯(lián)系，故多而不亂，后世重復應用臨床效法者眾多。唐代的孫思邈在《備急千金要方》中說：“今時……，人多巧詐，感病厚重，難以為醫(yī)。病輕用藥須少，病重用藥須多”，意為情志內(nèi)傷，病深重時所用藥味要多。且研究發(fā)現(xiàn)，《備急千金要方》涉及疑難病的處方，經(jīng)統(tǒng)計表明，20味以上(包括20味)的方子就有80余首，多是攻補兼施、寒熱氣血并調(diào)，作為唐代大醫(yī)藥學家，其方劑的療效是毋庸置疑的。又如清代醫(yī)家喻嘉言曾說：“大病需用大(大方、大藥)藥”。清代醫(yī)家王孟英也曾說過：“急病重證非大劑無以拯其?！薄８鶕?jù)歷代演化及我們的研究經(jīng)驗，認為由15味以上藥物組成的方劑稱之為復方、大方較為合適，一般以20味藥物左右組成的方劑具有代表性。
2、名家應用經(jīng)驗
我們在閱讀大量當代名家著述時，發(fā)現(xiàn)有不少名家對大方都有不同程度的研究與應用。如上海的裘沛然老中醫(yī)，曾治療幾例痢疾危癥，在各種治療無效的情況下，以黨參、熟地、當歸、白術(shù)、黃連、車前子、澤瀉、黃芩、干姜、附子、芒硝、大黃、黃芪、防風、羌活、烏梅、訶子等一張“大方復治”之方，只服一二天，其病即愈，療效之速，出其意料。同時，其對慢性腎炎的治療，有時也常用大方，即7種方法結(jié)合應用，即清熱解毒、溫補腎陽、培補脾氣、滋陰養(yǎng)血、祛濕利尿、辛溫解表、收澀下焦，常常是補血又祛瘀，補氣又散結(jié)，培脾又攻下，溫陽又清熱，收澀又通利，雖然自感藥味龐雜，然而危急大證，卻往往收到桴鼓之效。上海已故姜春華老中醫(yī)，對病危證重勢篤，常數(shù)法并進。且經(jīng)他研究認為，不少危重病例常出現(xiàn)氣虛、血瘀、水聚、熱毒、積滯等錯綜復雜的病機，病雜證也雜，如單治一證，勢單力孤，往往顧此失彼，難以力挽狂瀾；而多證兼顧，數(shù)法并用，能推動全局、互相協(xié)調(diào)增效。且臨床上他用一方數(shù)法救治西醫(yī)認為“不可逆”的危重病例，獲效甚多。江西的萬友生老中醫(yī)，在治療1例紅斑狼瘡患者后認為，該患者的處方，不僅量重，而且藥味多，每劑藥味大都在20味以上，臨床療效顯著，改變了他長期認為藥少力專為貴的偏見。石景亮教授在臨床上善用大方治療疑難雜病，且臨床療效的確非同一般，他認為，那些久治難愈的疑難雜病，往往是證情復雜的多層矛盾表現(xiàn)，不僅矛盾呈現(xiàn)出多元化的現(xiàn)象，而且病情出現(xiàn)雙向性的兩極差異，常常是寒熱互見、正虛邪實、升降逆亂、陰陽兩損、氣血同病等多種臟腑矛盾存在。對于這樣的病情，石景亮老師慣用復方大劑，藥物多在20味以上，他認為只有復方重劑才能取得良好的臨床療效。近代名醫(yī)施今墨先生是最為著名的臨床慣用大方的名家，其治療疑難雜病用藥多在18或20味以上，臨床上組方多在15味以上，而應用自制的成藥，其組方多在30味以上，且臨床療效顯著，不少方劑已演化為中成藥，至今仍在臨床上廣泛應用；其復方多法，往往是采古方，取今理，病、證、癥相結(jié)合，中西醫(yī)理相參則是其應用大方的思想基礎。上海的裘沛然老中醫(yī)對大方研究認為，“兼?zhèn)浞?大方)并不是一個雜湊的方法，其處方既寓有巧思，而配伍又極其精密，這是中醫(yī)處方學上一個造詣很深的境界”。的確，中醫(yī)的大處方學至今尚未在認識上達到統(tǒng)一的看法，關(guān)鍵是在于一個人的臨床辨證論治水平境界。因為境界是一個人多年的臨床造詣和悟性，這個悟性正是中醫(yī)認識大方治療疑難病的思想意識層次轉(zhuǎn)折點。
3、機理研究探微
關(guān)于大方治療疑難病的機理，首先應該闡明的是，仍然應以辨證論治為其最終目的，只不過是大方治病的基本原理，單純用目前的君臣佐使的配合似乎難以解釋清楚，在一個復雜的疑難病證的發(fā)生發(fā)展過程中，其中的矛盾是多方面或多元化的，甚至諸多的矛盾都可能起著重要的作用，而多元化的矛盾無法分辨出其主次關(guān)系，在這樣的情況下，辨證選用大方，對于解決這樣的矛盾多元化方面是行之有效的方法。臨床譴方用藥，主要是從病情的實際需要出發(fā)，而一些疑難危重病癥大都病機復雜，或表里同病，或沉寒熱毒錯雜，或大虛大實相夾，或痰飲淤血膠結(jié)，或新病又兼舊疾，治療若單偏執(zhí)一端，其收效往往不夠理想。根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》中“陰陽反他，治在權(quán)衡相奪”以及“間者并行”的原則，用多向調(diào)節(jié)的方法來治療這種錯綜復雜癥，形成了大方治病的特色。
或問，既然大方有這樣解決疑難病的能力，那么兩種作用相反的藥物如果在同一罐內(nèi)煮，會不會相互克制？或兩種相反的藥物如不相克制，卻是分道而往，造成補藥益于邪處，攻藥擊于虛處，熱藥達于熱所，寒藥過于寒所，則攻其不應攻，補其不應補，寒其不應寒，熱其不應熱，不是無益而反有害嗎？這種看法是單純的藥物觀點，沒有從藥物的人體病癥來考慮，藥物的升降沉浮、四氣五味、歸經(jīng)臟腑各不相同。如《素問•宣明五氣篇》所說：“五味所入，酸入肝，辛入肺，苦入心，咸入腎，甘入脾”。表明每一味藥都循著“同氣相求”或“以類相叢”的規(guī)律，根據(jù)自己所喜與病證關(guān)聯(lián)性而有選擇的分別入于各臟腑之中，達到調(diào)養(yǎng)或調(diào)節(jié)各臟之形氣及其所主之“體”和所開之“竅”之目的。人的病證各有臟腑經(jīng)絡之不同，而藥物亦各有所擅長，各有所歸宿，臟虛的則有補臟的藥，腑實的則有瀉腑的藥，例如臟虛腑實以人參、大黃同用，則人參補臟之虛，不會補腑之實，大黃去腑之實，不會瀉臟之虛，所謂“有病病當之”。同時這些大方復治(斂散同用、潤燥互用、寒熱并投、補瀉互寓、動靜結(jié)合)還能達到“反激逆從”之目的，就是用性味、功效或作用趨勢相反的藥物相配伍，從而激發(fā)出新的效應；這種作用有時已經(jīng)超越了單味藥物本身的功效。
關(guān)于大方治病的原理，我們認為，應該與其“雙調(diào)自穩(wěn)規(guī)律”密切相關(guān)。這是因為在大方治病的同時，其方劑中包涵諸多的“雙調(diào)”因素，即含有對立統(tǒng)一雙向作用的成分，這種“雙調(diào)”包括相須、相反、相使、相畏、相殺、寒熱、升降、潤燥、散斂等等多層次內(nèi)涵?！白苑€(wěn)”則是機體自我監(jiān)控、雙向調(diào)節(jié)、保持平衡、維持生命機能。大方治療疑難雜病時，觸動機體內(nèi)部的“雙調(diào)自穩(wěn)規(guī)律”，即當相當多種對立成分的物質(zhì)作用于機體時，其作用效應在一定量的范圍內(nèi)取決于機體的機能狀態(tài)；同時，由于大方治病有多個有效組成的配伍是在多環(huán)節(jié)、多靶點的整合調(diào)節(jié)作用，其作用大多不是與靶點的直接作用，而是通過改變疑難病證狀態(tài)下的機體內(nèi)環(huán)境，調(diào)衡或逆轉(zhuǎn)甚至協(xié)調(diào)諸多矛盾病理變化而發(fā)揮其神奇效能的。
轉(zhuǎn)錄于〈中醫(yī)雜志〉
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