摘者注，了解一下西醫(yī)的所謂精細(xì)科學(xué)及內(nèi)卷科學(xué)的做法。關(guān)鍵是說了半天，還是體外實驗。

細(xì)菌藥敏報告結(jié)果的分析與解讀是一項重要臨床實踐技能，對抗菌藥物治療效果有著直接影響。依據(jù) CHINET 2022 年的數(shù)據(jù)，所有臨床分離株的標(biāo)本類型中，呼吸道標(biāo)本占最大比例，為 38.6%，其次是尿液標(biāo)本（20.7%）和血標(biāo)本（14.4%）^[1-2]。下面以一份常見的痰標(biāo)本培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌的藥敏報告 (圖 1) 為例來了解一下該如何解讀這一類報告。

圖1. 一位重癥 CAP 患者的痰培養(yǎng)藥敏報告

拿到藥敏報告單后，首先需要核對臨床醫(yī)囑信息（紅色部分）是否正確、完整，特別是患者姓名、性別、年齡、送檢科室和床號等身份標(biāo)識信息是否正確；其次是標(biāo)本類型、臨床診斷是否符合（痰培養(yǎng)僅用于下呼吸道感染的診斷）。

最后看標(biāo)本狀態(tài)是否合格，一個合格痰標(biāo)本應(yīng)滿足鱗狀上皮細(xì)胞 ＜ 10 個/低倍視野，白細(xì)胞 ＞ 25 個/低倍視野，或白細(xì)胞與鱗狀上皮細(xì)胞的數(shù)量比值＞2.5，  如果微生物實驗室革蘭染色后發(fā)現(xiàn)是大量的上皮細(xì)胞且沒有白細(xì)胞，可基本判斷該標(biāo)本不是來自于下呼吸道，為不合格標(biāo)本，繼續(xù)培養(yǎng)下去會給臨床提供錯誤信息，應(yīng)該盡量避免 ^[3]。標(biāo)本外觀也很重要，如果為膿性痰，培養(yǎng)陽性率較高。

藥敏報告第二項是培養(yǎng)結(jié)果。常見細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果通常會鑒定到種，一般需要標(biāo)注中文和英文名，英文名很重要，特別是對一些少見和罕見的細(xì)菌而言，因為中文名稱存在翻譯方面的問題，在查閱文獻時輸入英文名稱查找更加方便、準(zhǔn)確。

痰標(biāo)本中細(xì)菌分布不均且不是清潔標(biāo)本，無法像 BALF 那樣進行定量培養(yǎng)報告菌落計數(shù)（以菌落形成單位 CFU 來表示），但是實驗室人員會在培養(yǎng)皿中依據(jù)分區(qū)后的菌落數(shù)目給出一個相對定量的表述，如：少量（++）、中量（+++）和大量（++++），對于一份合格的痰標(biāo)本而言，通常認(rèn)為中量及以上的優(yōu)勢菌生長是有臨床意義的（但不絕對）。

培養(yǎng)出細(xì)菌以后如何判斷這個菌是否為真正致病菌一直以來都是臨床的難點問題，很多時候需要靠對患者細(xì)致入微的觀察和臨床經(jīng)驗的總結(jié)來判斷。同樣，對不同病原體的區(qū)分以及共生、定植和感染之間概念的厘清也很重要，限于篇幅，不做過多介紹。鑒于臨床實踐需要，依據(jù)參考文獻 ^[4]，對定植、污染和感染做了一個簡單判斷總結(jié)，可供參考（表 1）。

表 1: 對定植、污染和感染傾向性的簡單判斷（不限于呼吸道標(biāo)本） 

常用的藥敏試驗方法包括：紙片瓊脂擴散法（簡稱：紙片法或 K-B 法）、肉湯稀釋法或瓊脂稀釋法（簡稱：稀釋法或 MIC 法）以及 E-test 法等，其中 MIC（minimal inhibitory concentration）指的是藥物的最低抑菌濃度。

MIC 值需要結(jié)合折點來看才有實際意義，折點（或解釋標(biāo)準(zhǔn)）指的是確定敏感、中介和耐藥分類的 MIC 值，折點可以在 CLSI M100 上查詢到 ^[5-7]，藥敏報告中通常不會出現(xiàn)，所以日常工作中，我們一般關(guān)注敏感度結(jié)果即可。

需要注意的是：同一個細(xì)菌藥敏報告中不同抗菌藥物的 MIC 值不具有直接的可比性 ^[3]，因為不同藥物之間給藥方案不一樣，在不同組織中的分布和所能達(dá)到的濃度也不一樣，所以并非一個藥物的 MIC 值比另一個藥物低，使用該藥預(yù)期效果就會更好。

下面我們來具體分析一下上面這張金黃色葡萄球菌的藥敏報告，對葡萄球菌，特別是金黃色葡萄球菌的耐藥而言，首先也是最重要的一點是判斷該菌是否為甲氧西林耐藥葡萄球菌，因為這通常決定著兩個不同的用藥方向。

1）β-內(nèi)酰胺類藥物藥敏解讀（是否為 MRSA 的判斷）：葡萄球菌對 β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物的耐藥機制主要是兩種，兩種機制出現(xiàn)的時間與不同類型藥物在歷史上初次使用的時間密切相關(guān)。

一是產(chǎn)窄譜 β-內(nèi)酰胺酶即青霉素酶（penicillinase），該酶可以水解青霉素和「不耐酶」的青霉素類藥物（如阿莫西林、氨芐西林、替卡西林、哌拉西林等早期不帶酶抑制劑的單方制劑）。

所以青霉素（芐青霉素）就可以作為一個預(yù)報藥或指示藥來預(yù)測一大類藥物的敏感性，青霉素敏感葡萄球菌對其他對葡萄球菌感染具有確定療效的 β-內(nèi)酰胺類藥物（包括耐酶和不耐酶的青霉素類）也敏感，青霉素耐藥時對上述不耐酶青霉素類也會耐藥。

青霉素酶的出現(xiàn)促使人們?nèi)ラ_發(fā)新的可以「耐酶」的藥物，第一個上市的這類藥物便是甲氧西林 (methicillin)，但隨即也出現(xiàn)了新的耐藥機制，即下面要講的第二種耐藥機制。

第二種耐藥機制是通過 MecA 基因產(chǎn)生了一個新的青霉素結(jié)合蛋白：PBP2a，也就是說出現(xiàn)了靶位突變，這種突變會導(dǎo)致除了頭孢洛林（Ceftaroline）和頭孢比羅（Ceftobiprole）等第五代頭孢菌素以外的所有 β-內(nèi)酰胺類藥物耐藥。

甲氧西林是第一個上市的「耐酶」半合成青霉素（可以抵抗青霉素酶的水解），但因為甲氧西林這個藥物本身不太適合直接用來做藥敏試驗，所以指示這種突變的任務(wù)就交給了苯唑西林或頭孢西丁，也就是說當(dāng)苯唑西林顯示耐藥或頭孢西丁篩選試驗陽性時，可推測這個菌對第五代頭孢菌素以外的所有其他 β-內(nèi)酰胺類藥物耐藥，這時我們就稱這個葡萄球菌為甲氧西林耐藥葡萄球菌（methicillin-resistant staphylococci，MRS），如果這個菌是金黃色葡萄球菌，那么此時就稱為甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌（methicillin-resistant staphylococcus aureus）即我們通常所說的 MRSA。

如果是頭孢西丁篩選試驗陰性或苯唑西林顯示敏感時，稱為甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌（methicillin-sensitive staphylococcus aureus），即 MSSA。

因此，只需要檢測青霉素和頭孢西丁或苯唑西林就可以推測葡萄球菌對一大類 β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物的敏感性，所以不需要再去檢測除頭孢洛林以外的其他 β-內(nèi)酰胺類藥物 ^[7,21]。從上面的藥敏報告可以看出這是一個苯唑西林耐藥、頭孢西丁篩選試驗陽性的金黃色葡萄球菌，依據(jù)上述判斷方法，這個菌為 MRSA。

2）具體的藥物解讀及選擇見表 2。

表 2：金黃色葡萄球菌藥敏報告解讀

從以上內(nèi)容可以看出，臨床實踐中，合適治療藥物的選擇需要經(jīng)歷一個復(fù)雜的過程，不僅取決于藥敏是否敏感，還需要依據(jù)患者感染部位、感染嚴(yán)重程度、病原菌自身特點、肝腎功能狀態(tài)、文獻指南推薦程度、藥物可及性以及價格等諸多因素綜合考慮后才能做出最佳選擇，并非藥敏報告顯示敏感就隨意選擇其中一個藥物就行（這種現(xiàn)象在外科科室中較常見）。

依據(jù)藥敏報告選擇的藥物治療一段時間后發(fā)現(xiàn)療效差或改善不明顯，這個時候需要具體情況具體分析。在診斷成立的前提下，可以分別從藥物、病人和微生物三個角度入手逐一排查，可能的原因列于表 3。臨床上還存在另一種情況：在藥敏報告出來之前經(jīng)驗性使用了藥敏報告顯示耐藥的藥物后治療效果卻很好，這時候要考慮是否存在其他致病菌（沒培養(yǎng)出來或者現(xiàn)有條件下無法培養(yǎng)）或培養(yǎng)出來的可能是定植/污染菌，其次是體外藥敏試驗結(jié)果可能與體內(nèi)細(xì)菌實際耐藥情況不一致等 ^[20]。

表 3  敏感藥物治療效果不佳時需考慮的因素

從以上對痰培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌的藥敏試驗報告的解讀中可以看到，一份藥敏報告實際上存在諸多的不確定因素，從標(biāo)本的采集、病原菌的判斷、報告的解讀、治療藥物的選擇以及療效的判斷等諸多環(huán)節(jié)均存在各種影響因素，每一個環(huán)節(jié)存在的問題都可能影響到患者藥物治療效果和最終的轉(zhuǎn)歸，所以臨床實踐中需謹(jǐn)慎對待。

臨床實踐中，一些比較常見的問題有：標(biāo)本采集不規(guī)范、實驗室對標(biāo)本是否合格判斷不嚴(yán)謹(jǐn)、培養(yǎng)鑒定過程存在失誤、藥敏藥物選擇不符合臨床實際、對藥敏報告缺少相應(yīng)的解釋、對天然耐藥藥物進行報告、不對分離菌進行定植/污染/感染的判斷、任意選擇藥敏報告單上的敏感藥物治療、對療效評估不及時、治療效果不好時不加分析就更換藥物等等。

當(dāng)然，藥敏報告只是體外試驗結(jié)果，不一定等同于體內(nèi)的真實情況，實踐中需要理性看待這個問題。如果能在日常工作中盡量減少上述問題的發(fā)生，對患者最終治療效果是大有裨益的，也能更好地降低抗菌藥物不合理使用，減緩細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生，從而達(dá)到一個多贏局面，希望本文對此有所幫助。