作者：晉州市中醫(yī)院 孟康
馮世綸教授醫(yī)案：田某，女，23歲。2014年6月26日初診。主因咳嗽近兩月而來診?？滔掳Y：凌晨3-4點(diǎn)咳而胸悶，晨起咯泡沫樣白痰，聞刺激性氣味則咳，使用沙丁胺醇、布地奈德以控制病情。無鼻塞。咽不爽利，就診時(shí)頻清嗓。手足涼，痛經(jīng)，經(jīng)量大，口不干，不苦，納可。苔白，脈細(xì)。
辨六經(jīng)為太陰病夾飲
辨方證為半夏厚樸湯加桔梗、甘草、杏仁湯
清半夏15g，厚樸10g，茯苓12g，蘇子10g，桔梗10g，炙甘草6g，杏仁10g，生姜3片。7劑，水煎服，日1劑。
7月3日復(fù)診，訴藥后夜間無氣喘、咳痰。聞刺激性氣味、吹空調(diào)后噴嚏，流清涕，咽不干。近3天晨起后咳痰，痰先白后黃，稍怕冷。大便不暢，排氣增多。苔白，脈細(xì)。
辨六經(jīng)為太陽太陰合病夾飲
辨方證為苓桂味甘湯合苓甘五味姜辛夏杏湯：
桂枝10g，炙甘草6g，五味子15g，干姜10g，細(xì)辛6g，清半夏15g，杏仁10g，茯苓12g。7劑，水煎服，日1劑。
7月10日三診，訴藥后咳明顯減輕，陣咳，偶有黃涕。惡寒減，無鼻塞，無咽干，略惡心。苔白，脈細(xì)。與上方加桔梗10g。7劑，水煎服，日1劑。
7月17日四診，訴輕咳，痰少，昨日著涼后復(fù)咳，無鼻塞，身癢，胸背癢，口中和。舌瘦苔白脈細(xì)。辨六經(jīng)為太陰病夾飲，與6月26日方加炙杷葉10g。6劑，水煎服，日1劑。
按語：
1、關(guān)于痰飲咳嗽
關(guān)于咳嗽的辨治，六經(jīng)皆可有咳，但總以痰飲咳嗽居多。從太陽太陰合病的小青龍湯，太陽陽明太陰合病的厚樸麻黃湯，少陽夾飲致咳的小柴胡湯去參、姜、棗加五味子、干姜，少陰夾飲而咳嗽的真武湯加五味子、細(xì)辛、干姜。以上方都用半夏、干姜、細(xì)辛、五味子這一化飲之組合。故《金匱要略》有痰飲咳嗽一篇，雖然此篇重在論痰飲，但此篇中最后四條化飲止咳用苓、姜、辛、夏、五味諸藥，明確了治療咳嗽多從痰飲論治，及治療多用姜、辛、夏、五味之組合。這對(duì)后世從痰飲論治咳嗽有頗多啟示。外寒內(nèi)飲之咳嗽，內(nèi)飲不除而咳嗽難消，需外寒內(nèi)飲同治方能飲化咳止。
2、關(guān)于原文小青龍方后加減法
本案二診用藥為苓甘五味姜辛夏杏湯合苓桂味甘湯。但從馮老處方將茯苓放在最后來看，若解讀為小青龍湯化裁，似也貼切?？夹∏帻垳郊訙p法云：“若喘，去麻黃、加杏仁”，正與本案用藥相合，所以本案二診用藥也可以看做是小青龍湯去麻黃、加杏仁、茯苓以祛飲。
關(guān)于小青龍湯的加減，因去麻黃，后世多有爭(zhēng)議。但從葉天士治療咳嗽用小青龍湯時(shí)多去麻黃、細(xì)辛，以防辛散太過。若外寒內(nèi)飲之咳嗽，外寒較輕時(shí)，重在內(nèi)飲，麻黃當(dāng)根據(jù)情況而去之，也是合乎醫(yī)理的。故治療日久咳嗽，痰飲內(nèi)伏無表證者，多用苓甘五味姜辛夏杏湯而不用麻黃。
3、半夏厚樸湯與苓甘五味姜辛夏杏湯比較
關(guān)于半夏厚樸湯，經(jīng)方大家胡希恕先生認(rèn)為此方有化痰飲、降逆氣之功，常將此方用于痰飲咳嗽。癥見胸悶、咽堵、咳逆。馮世綸教授將此方加杏仁、枇杷葉、甘草、桔梗用于咳、痰、癢三者同時(shí)并見者。從藥物組成來看，此方可看作是小半夏加茯苓湯再加厚樸、紫蘇葉而成。小半夏加茯苓湯有化飲之力，再加厚樸消脹理氣，紫蘇葉解表。苓甘五味姜辛夏杏湯由小半夏加茯苓湯去生姜加干姜、茯苓、細(xì)辛，其辛散化飲之力更強(qiáng)，所以配五味子防止其辛散。兩方比較，后者的溫化寒飲之力更強(qiáng)，前者多用于痰飲咳嗽之輕癥。
4、本案梳理
本案患者，首診時(shí)抓住咳不爽利，咳嗽泡沫樣痰，為痰飲之象。手足涼、痛經(jīng)皆為寒之象，苔白脈細(xì)為寒飲內(nèi)盛之象。故從六經(jīng)考慮，當(dāng)為太陰病夾飲，用半夏厚樸湯合桔梗甘草湯。七劑藥后，咳嗽略有緩解，但效果不明顯。詳細(xì)問診，患者有吹涼風(fēng)后噴嚏，流清涕，當(dāng)考慮有太陽表證。其效不明顯，當(dāng)為病重藥輕之故，所以應(yīng)加重解表及化飲治療。藥用桂枝、細(xì)辛以解太陽之表，用茯苓、干姜、細(xì)辛、半夏以化飲。排氣增多與厚樸、蘇子行氣藥有關(guān)。藥后咳明顯減輕，效不更方，故三診加桔梗以利咽。四診無鼻塞，略有身癢，太陽表證減輕，內(nèi)飲也減輕。但受涼后復(fù)發(fā)，說明內(nèi)飲尚存，故用化飲之輕劑以半夏厚樸湯化裁加減。要是我可能首診就用小青龍加石膏湯。手足涼、痛經(jīng)皆為寒之象，苔白脈細(xì)為寒飲內(nèi)盛之象這些可以確定是太陰嘛？
從此病案能看出辨方證是辨證之尖端，精準(zhǔn)用方才能效果出奇的好，這兒能看出半夏厚樸湯與苓甘五味姜辛夏杏湯的鑒別診斷，半夏厚樸湯方證是外邪內(nèi)飲之太陽太陰合病治療偏向以痰為主的飲證，而苓甘五味姜辛夏杏湯，是以水飲為主偏于水飲的太陰病，本病一診咳吐泡沫白痰，夜間加重，無明顯表證，似乎苓甘五味姜辛湯更好，二診有表，加上苔白脈細(xì)，外邪內(nèi)飲明顯，可否使用桂枝加厚樸杏子湯合苓甘五味姜辛夏杏仁，痰時(shí)黃，加生苡仁敗醬草桔梗以清水飲化熱，皮膚癢也是太陽表證，
作者：晉州市中醫(yī)院 孟康
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