前言
事情是這樣的，前幾天我發(fā)了一條微博：
前幾天，國家藥典委制定2020版《中國藥典》微生物通則草案，又捅中醫(yī)馬蜂窩。這種一刀切的標(biāo)準(zhǔn)，甚至足以毀滅部分中藥。如經(jīng)方常用的淡豆豉，發(fā)酵后微生物含量較高，但是發(fā)酵了才能治療“胃中空虛”??！發(fā)酵不夠的吃了都拉肚子。到底什么藥，應(yīng)該用什么微生物限度標(biāo)準(zhǔn)，還沒研究清楚，不應(yīng)妄下定論。（PS：集贊夠50，發(fā)一篇經(jīng)方用藥特點總結(jié)，大家來贊吧……）
??點圖放大，更清晰
大家果然很給力，這贊數(shù)唰唰地往上漲。作為一個守信之人，我，兌現(xiàn)承諾來了。
但是，經(jīng)方的用藥問題，說來也是話長，千頭萬絮，一下子不知從何說起。想了想，按照我一貫的風(fēng)格，還是先講兩個故事吧。第一個故事，和微生物限度標(biāo)準(zhǔn)沒關(guān)系，但我覺得還是要說；第二個故事，就是博文里提到的淡豆豉的問題。
故事一
大概是在今年元旦，問安的曉迪館主邀請幾位中藥師朋友到醫(yī)館來，幫我們把關(guān)飲片質(zhì)量。由于經(jīng)方對飲片的要求比較“刁鉆”，甚至很多藥的統(tǒng)貨根本沒法用，只能自己找渠道，這樣就更需要經(jīng)常請專家們來指導(dǎo)了。
來自中醫(yī)藥大學(xué)飲片廠的錢老師，隨手打開了枳殼的抽屜，看了看
…(⊙_⊙;)… 這個枳殼，你們用著感覺怎么樣？
我看了看，和以前的枳殼確實不一樣，回想了一下。
沒有專門做統(tǒng)計，即使有一些療效不好，也沒想過是枳殼的問題，印象不深了。但是有一個現(xiàn)象，好像瀉下的作用偏強(qiáng)了點。比如有幾個病人，我用四逆散的時候，感覺不應(yīng)該拉肚子的，也會有點拉，不知道是不是枳殼的原因。
o_O??
這個枳殼有問題？
╯▽╰
嘿嘿，這個其實不是枳殼，而是‘衢枳殼’，也就是胡柚的皮！在藥典里是沒有這個品種的，但是在最新的《浙江省中藥炮制規(guī)范》里，把他列入了枳殼的品種，也就是說在浙江用是合法的。
我一聽就氣樂了，胡柚？
╰（｀o′）╯
胡柚
這玩意吃起來就像苦澀版的青檸，和酸橙完全兩個味道。
他的皮居然華麗傳身成為枳殼，也不知道這背后到底有什么“故事”，但這移花接木，做得真是滴水不露，一不小心就著了道。
嘗了嘗，味極苦，怪不得通瀉之力這么強(qiáng)。雖然對“衢枳殼”的印象不佳，但也沒武斷地一下否定他，畢竟這是有行標(biāo)的，總要先觀察觀察再說。
╰_╯
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接下來的一個多月，我慢慢發(fā)現(xiàn)，“衢枳殼”在下氣、瀉氣、甚至破氣這一點上，作用是存在的。但經(jīng)方對枳殼的要求可不僅這些（復(fù)習(xí)點這：《【許師解疑】從結(jié)腸癌術(shù)后惡瘡尿頻案（二）析依病傳治之法》）。
枳殼
枳殼能在行氣、下氣的同時，補(bǔ)虛而不耗氣，所以《本經(jīng)》才謂其“長肌肉，利五藏，益氣輕身”，《傷寒論》才用其治療勞復(fù)病。但如此苦瀉之品，甚至有破氣之性，補(bǔ)虛之力早已大為減弱，故胃氣偏弱者服之時有瀉下之弊，久服則胃口漸差，胃氣漸傷。
玳玳酸橙
枳殼
比如有一位脂肪肝患者出現(xiàn)了肝功能損害，伴噯氣、腹?jié)M、齒衄、舌紅、脈滑，納尚可、晚飯時胃口一般，大便正常。予四逆散后，上癥皆有好轉(zhuǎn)，肝功能也逐漸恢復(fù)正常，但出現(xiàn)了胃口略差、大便溏瀉日2行、下腹隱痛等表現(xiàn)，隨后再轉(zhuǎn)健運(yùn)中焦之藥方有好轉(zhuǎn)。
總結(jié)這個病案的時候，反復(fù)權(quán)衡，病機(jī)、方機(jī)、方證、藥證，多角度去看，四逆散的選方?jīng)]有問題。這時才確定了，這種“衢枳殼”確實苦瀉有余而健運(yùn)不足。
ㄟ(▔,▔)ㄏ
想想也能理解，現(xiàn)代中藥學(xué)，就是把枳殼當(dāng)成一個單純的行氣藥，“衢枳殼”在這方面的作用還是有的，又可以拉動當(dāng)?shù)谿DP，何樂而不為？
\(╯-╰)/
但是！
經(jīng)方就這么任性，品種不是你想改，想改就能改。
沒有猶豫，馬上和藥房主任商量，更換枳殼！順帶說一句，經(jīng)方之枳實，當(dāng)為今之枳殼。詳細(xì)的考證就不在這里放了，以后有機(jī)會再專篇討論。
一 一+
??是的，我覺得自己棒棒噠！
故事二
過年回家的時候，家里人生了重病，得用淡豆豉?？墒牵艺伊思依镒畲蟮膬杉胰字嗅t(yī)院，以及最大的民營醫(yī)館，淡豆豉都發(fā)酵程度極低。
但是，這種肯定不符合微生物限度標(biāo)準(zhǔn)啊，怎么辦？減弱發(fā)酵唄，于是我在家里拿到都是這種黑黑亮亮的淡豆豉：
o(╬￣皿￣)=○
當(dāng)患者陽明火熱內(nèi)盛，而又兼有胃虛、濕滯的時候，用苓、術(shù)則令胃中水竭；用陳、夏則燥傷津液；用姜、桂更是抱薪救火，怎么辦？
這種時候，淡豆豉是不二之選。所以張仲景用它來治療陽明病里實未成而誤下，里熱未去，但胃氣已傷，出現(xiàn)“胃中空虛，客氣動膈”的情況。
所以，淡豆豉沒有替代品。
( ?° ?? ?°)?
面對至親飽受病痛折磨，而自己卻難為無米之炊，進(jìn)退兩難。這時只能原方劑量減半，然后把這種發(fā)酵不完全的豆豉比例加大。結(jié)果自然是效果不佳，一開始熱勢得到一定程度控制，但隨后果不其然出現(xiàn)了胃腸道反應(yīng)，泛惡，納差；胃氣守不住，隨后自然是病邪進(jìn)退往復(fù)，病程延長。
由于家里累世業(yè)醫(yī)，我在廣西，還是能調(diào)動一些醫(yī)療資源的。但滿世界想找兩顆能用的淡豆豉，結(jié)果卻是一無所獲，只能眼睜睜地看著病傳的發(fā)生。不知道是不是受這份心境的影響，我的感情也開始變得有一絲脆弱。
父母在，不遠(yuǎn)游。我為了所謂的理想和平臺，孤身留在了杭州。這次回家，第一次覺得爸媽老了。他們說的每一句話，以前聽著沒什么，但現(xiàn)在讓我感覺有些心酸。
?w?
最后
這次看到國家藥典委的微生物限度標(biāo)準(zhǔn)草案，我的眼前又浮現(xiàn)出了春節(jié)時的那種無助與掙扎。
這些年，國家為了中醫(yī)，投入了太多太多的資源。我們能看到市場的繁榮，各種行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)范。但是，繁榮背后的泡沫，規(guī)范背后的壟斷與扼殺，讓臨床醫(yī)生有時候舉步難艱。要讓中醫(yī)真真地“好好活著”，我們還有很長的路要走。
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鳴謝：友情客串錢老師
審校：劉暢
編輯：劉婉婷
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