首診醫(yī)案
劉某 女 32歲
主訴
濕疹
刻下
口不干不苦，飲一般，食后即便有泡沫便，便稀，夜起凌晨3點(diǎn)腹瀉，無尿頻尿急。濕疹瘙癢加重。白帶可，月經(jīng)周期30天，經(jīng)期2日半，量少，色黑，腹不疼不涼心胸可，夢(mèng)多，左側(cè)耳鳴耳痛。抓撓后有白色滲液。
查體
脈浮細(xì)弦，舌紫紅，質(zhì)嫩，苔薄白膩，淡紅邊暗紅，面部脫屑，腹按薄拘，下肢甲錯(cuò)，血絡(luò)，手指微冷微潮。
基礎(chǔ)病機(jī)
表束，表寒輕證，中風(fēng)輕證
太陰傷血，血少輕證，里虛，水飲
陽明里熱，里結(jié)，外解，外燥 ，外熱輕證
處方
1. 千金新加歸地湯*10
桂枝一兩 芍藥一量 甘草一兩 生姜一兩 大棗三十枚 人參一兩 當(dāng)歸一兩 生地一兩
2. 半量古今錄驗(yàn)芪歸柴胡湯*10
當(dāng)歸 防風(fēng) 黃芪各一兩 柴胡二兩 細(xì)辛 麻黃 人參各半兩 杏仁二十五枚 生姜二兩半 黃芩半兩
二診醫(yī)案
時(shí)間
2018年7月28日
二診概況
濕疹已愈，主訴耳鳴就診。
刻下
久坐右側(cè)腰疼，左側(cè)頭鳴，咽中有痰，怕冷，風(fēng)吹頭不適；飲不多，腹無不適，無尿頻尿急，無夜尿；月經(jīng)周期本月提前3天，經(jīng)期3天，量少，色黑，無塊；腰脹，手腳不涼不麻，無心慌胸悶，眠夢(mèng)多。
查體
脈浮細(xì)弦，舌紫紅質(zhì)嫩，苔薄白膩邊齒痕，下瞼暗紅，腹微滿。下肢中度甲錯(cuò)，血絡(luò)浮露，手微涼微潮。
基礎(chǔ)病機(jī)
表束，表寒，中風(fēng)輕證，傷營
太陰傷血
陽明里結(jié)，外燥
處方
1.桂枝加龍牡湯*15
桂枝三兩 芍藥三兩 生姜三兩 大棗二十四枚 炙甘草二兩 龍骨 牡蠣各三兩
2.小建中湯*15
桂枝三兩 芍藥六兩 生姜三兩 大棗二十四枚 炙甘草二兩 飴糖一升
問答
老師，為什么患者主訴是表上的濕疹，第一診的方子用的卻是偏里的千金新加歸地湯？
患者以表為所急所苦，但是我們收集四診資料后，發(fā)覺是以里位的血證為主。在解表的時(shí)候要看太陰跟陽明層面的關(guān)系，太陰層面表現(xiàn)為里虛津虧水盛，出現(xiàn)月經(jīng)量少，飯后泡沫便，便稀，夜起腹瀉；陽明層面出現(xiàn)的問題是因?yàn)樘幗蜓荒苠︷B(yǎng)導(dǎo)致的，病機(jī)約分后，我們治療太陰血證就好了。這個(gè)患者的淡飲出現(xiàn)在津血虛的基礎(chǔ)上，應(yīng)該去補(bǔ)津血而不是去利小便。千金新加歸地湯中包含一個(gè)非常完整的生姜甘草湯，但是大棗用量最大，就可以去養(yǎng)津血而制化下焦的水飲，用一兩桂枝兼顧表寒不解，是不是絲絲入扣的去分析表里的關(guān)系，這就是經(jīng)典經(jīng)方的表里觀，正邪觀。
老師，第二診的處方是否也是站在患者里位不足的層面去決散表邪？
是的，這張方子里面包含了半個(gè)小柴胡湯，麻黃湯，千金三黃湯，還魂湯?；颊弑砩虾疂窭?，經(jīng)過千金新加歸地湯的滋養(yǎng)津血，到第二診就有相對(duì)充足的津液可以去解表，患者表上的實(shí)邪用麻黃桂枝去發(fā)，但是他還有津血虛，所以方子有黃芪，當(dāng)歸，桂枝，人參太 陰中風(fēng)的法則。
感謝老師的解答，讓我們深刻的了解經(jīng)典經(jīng)方的表里觀，正邪觀。
今日收獲
淡飲出現(xiàn)在津血虛的基礎(chǔ)上，應(yīng)該補(bǔ)益津血而不是利小便。大棗可以補(bǔ)益津血而制化下焦水飲。
整理：許家俊
編輯：顏國進(jìn)
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