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摘要
介紹

在腹腔鏡腹膜內(nèi)覆蓋網(wǎng)片（IPOM）修復(fù)腹側(cè)疝的過程中，主要筋膜閉合可能是一個(gè)具有挑戰(zhàn)性的步驟。

案例介紹

作者在此介紹一種新穎的技術(shù)，該技術(shù)使用靜脈注射（IV）插管作為縫線穿刺術(shù)的替代方法，用于腹腔鏡IPOM修復(fù)期間59歲有切口腹側(cè)疝的患者進(jìn)行筋膜閉合。不可閉合的縫合線用于筋膜閉合的放置是借助14號(hào)IV插管代替經(jīng)筋膜縫合線通過器完成的。其余程序步驟與標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡IPOM修復(fù)相同。病人的術(shù)后恢復(fù)平穩(wěn)。

討論

腹腔鏡IPOM疝修補(bǔ)術(shù)中的主要筋膜閉合可通過間斷或連續(xù)縫合通過體內(nèi)或體外技術(shù)進(jìn)行。作者提出了一種新穎的替代方法，可以在原發(fā)性筋膜閉合中替代縫合線。靜脈插管在醫(yī)院中廣泛可用。使用IV插管代替縫合線穿引器的優(yōu)勢(shì)在于它們廣泛可用。它的一次性使用也消除了傳播疾病的風(fēng)險(xiǎn)，并且由于其直徑小于縫合線穿引器的直徑，因此需要較低的插入力才能成功放置。

結(jié)論

靜脈插管可以用作經(jīng)筋膜縫合線通過器的更經(jīng)濟(jì)的替代選擇。該技術(shù)易于再現(xiàn)，并且不違反腹腔鏡腹疝修補(bǔ)術(shù)中主要筋膜缺損閉合的原則。

關(guān)鍵詞：腹腔鏡IPOM plus，經(jīng)筋膜縫合縫合器，切口疝，網(wǎng)狀疝修復(fù)，橋接修復(fù)

引言

腹疝修補(bǔ)手術(shù)，對(duì)外科醫(yī)生可能是巨大的挑戰(zhàn)。在短期內(nèi)，腹腔鏡修復(fù)似乎比開放式修復(fù)更好，因?yàn)楦骨荤R修復(fù)可縮短住院時(shí)間，減少手術(shù)部位和網(wǎng)狀感染，減輕術(shù)后疼痛并恢復(fù)得更快。腹腔鏡腹腔覆蓋網(wǎng)片（IPOM）疝修補(bǔ)術(shù)中需要閉合筋膜缺損的問題仍在爭(zhēng)論中。有證據(jù)表明，在腹腔鏡IPOM修復(fù)過程中原發(fā)筋膜閉合的益處，如減少血清腫的形成。傳統(tǒng)上，經(jīng)筋膜縫合線通過器用于進(jìn)行主要筋膜閉合。在這里，作者提出了一種新的替代方法，即使用大口徑靜脈注射（IV）插管在初次筋膜閉合中采用縫合線穿引器。使用靜脈插管的優(yōu)點(diǎn)是可以廣泛使用，需要較低的插入力才能成功放置，并降低了傳播疾病的風(fēng)險(xiǎn)。這是首次發(fā)表的關(guān)于在腹腔鏡IPOM修復(fù)中使用IV套管替代縫線穿引器進(jìn)行主要筋膜閉合的病例報(bào)告。據(jù)報(bào)道，這項(xiàng)工作符合SCARE標(biāo)準(zhǔn)[13]。

案例介紹

一名59歲的女士，其BMI為27kg / m2，無合并癥，通過蘭茲切口行闌尾炎開腹闌尾切除術(shù)。發(fā)生淺表外科手術(shù)部位感染，可通過包扎和二次縫合進(jìn)行治療。三年后，她向作者提出了嵌頓的切口疝。作者為她進(jìn)行了腹腔鏡腹膜內(nèi)貼網(wǎng)（IPOM）修復(fù)。術(shù)中先進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的端口置入，然后對(duì)疝囊的小腸段進(jìn)行粘膜溶解。筋膜缺損最大尺寸為6cm（圖1）。在固定網(wǎng)片之前，使用靜脈注射套管BD Angiocath（14號(hào)）代替經(jīng)筋膜縫合線通過體外吸收的不可吸收縫合線（Prolene 0）進(jìn)行初次筋膜閉合。其余程序步驟與標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡IPOM修復(fù)相同。術(shù)后恢復(fù)平穩(wěn)，在六個(gè)月后的隨訪中，她沒有疝氣復(fù)發(fā)或慢性疼痛。

圖 1
腹腔鏡術(shù)中顯示筋膜缺損，最大尺寸為6cm。

討論

中線剖腹手術(shù)后多達(dá)20％的患者會(huì)發(fā)生切口疝，如果探查手術(shù)并發(fā)手術(shù)部位感染，則發(fā)病率會(huì)增加一倍[1]。這種面包和黃油手術(shù)仍然是外科醫(yī)生面臨的巨大挑戰(zhàn)。腹側(cè)切口疝修復(fù)后的復(fù)發(fā)率遠(yuǎn)高于原發(fā)性腹側(cè)疝，三年后可達(dá)到43％[2]。研究似乎表明，與開放式修復(fù)相比，腹腔鏡修復(fù)在短期內(nèi)更具優(yōu)勢(shì)，因?yàn)樗梢钥s短住院時(shí)間，減少手術(shù)部位和網(wǎng)狀感染，減輕術(shù)后疼痛并恢復(fù)更快[3,4]。一些作者建議腹腔鏡修復(fù)在腹側(cè)疝中首選，清潔區(qū)域的缺損在4cm-10cm之間[5]。

腹腔鏡IPOM修復(fù)中主要的筋膜閉合術(shù)的需求仍在爭(zhēng)論中。一項(xiàng)薈萃分析和一項(xiàng)前瞻性試驗(yàn)表明，原發(fā)筋膜閉合與較少的疝疝位事件相關(guān)，即血清腫形成減少和住院時(shí)間縮短[6]。另一項(xiàng)包括11項(xiàng)研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)表明，原發(fā)性筋膜閉合與較低的復(fù)發(fā)率，減少的臨床腫脹和血清腫形成有關(guān)。封堵術(shù)的患者也更滿意，并具有更好的功能預(yù)后[7]。然而，兩項(xiàng)大型回顧性研究表明，原發(fā)性筋膜閉合與減少疝復(fù)發(fā)，血清腫形成或手術(shù)部位感染無關(guān)[8,9]。鑒于缺乏高質(zhì)量的數(shù)據(jù)來指導(dǎo)實(shí)踐，一些作者主張?jiān)趯挾瘸^3cm的疝氣缺損中行原發(fā)筋膜閉合術(shù)[5]。

腹腔鏡IPOM疝修補(bǔ)術(shù)中的主要筋膜閉合可通過間斷或連續(xù)縫合通過體內(nèi)或體外技術(shù)進(jìn)行[10]。已經(jīng)描述了許多筋膜閉合術(shù)，但是最簡(jiǎn)單的閉合方法是Franklin等人描述的體外間斷縫合技術(shù)。[11]。筋膜閉合術(shù)通常首選0-2號(hào)厚的不可吸收縫合線[10]。建議在縫線之間留出1cm的間隔，但“鞋帶固定”技術(shù)除外，這種間隔可以接受3cm [10]。

傳統(tǒng)上，經(jīng)筋膜縫合線術(shù)者已用于進(jìn)行初次筋膜閉合術(shù)[12]。有許多類型的可商購的縫線穿引器。在作者中心，作者通常使用可重復(fù)使用的經(jīng)筋膜縫合縫合器（BERCI筋膜閉合器械[Karl Storz GmbH，德國]）。根據(jù)作者的經(jīng)驗(yàn)，作者發(fā)現(xiàn)隨著時(shí)間的推移，縫合線穿線針尖變鈍，并且其針桿最終將隨著重復(fù)使用而開始彎曲。這使得隨后的縫線穿引器的插入需要在成功放置之前進(jìn)行多次嘗試的努力。研究表明，較小直徑的經(jīng)筋膜縫合線穿刺器需要較低的插入力[12]。

有鑒于此，作者提出了一種在原筋膜閉合術(shù)中替代縫合線通過的新方法。靜脈注射套管在醫(yī)院中廣泛可用。傳統(tǒng)上，它用于靜脈注射液體，有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)和采血。它也可用于膿腫，腹膜或胸膜積液的診斷和治療性抽吸。在這里，作者演示了一種簡(jiǎn)單的技術(shù)，該技術(shù)使用14規(guī)格的靜脈注射套管（BD Angiocath）作為經(jīng)筋膜縫合穿線術(shù)的新型替代方法。

第一步是做一個(gè)皮膚切口，以允許靜脈注射套管進(jìn)入。然后在腹腔鏡下垂直插入靜脈注射套管，刺穿筋膜缺損的一側(cè)邊緣。在有或沒有探針的情況下，將不可吸收的縫合線（Prolene 0）插入套管（圖2，圖3）。插入足夠長的縫合線后，然后將套管與通管針一起拔出，并通過同一皮膚切口重新導(dǎo)向到筋膜缺損的相對(duì)邊緣（圖4，圖5）。然后取下探針針，然后將直徑較小的不可吸收縫合線（Prolene 2/0）打成環(huán)狀并插入套管的內(nèi)腔中（圖6）。然后，使用腹腔鏡抓緊器將較早放置的縫合線的末端拉入環(huán)中，并通過拉動(dòng)環(huán)將其插入套管中（圖7，圖8，圖9）。然后將縫合線從外部拉出，并移除帶有釣魚環(huán)的套管（圖10）。重復(fù)上述步驟，直到完成筋膜縫合線的放置為止（圖11）。然后通過在皮下平面上打結(jié)來對(duì)抗筋膜缺損（圖12）。然后，用膠釘將適當(dāng)大小的聚丙烯涂層網(wǎng)固定到位（圖13）。

圖 2
大口徑（14G）IV插管通過一個(gè)小的皮膚切口切入腹壁筋膜。

圖 3
然后將不可吸收的縫合線（Prolene 0）插入套管中。

圖 4
插入足夠長度的縫合線后，將帶管心針的IV套管拔出。

圖 5
然后，將相同的靜脈插管通過相同的皮膚切口導(dǎo)入筋膜缺損的相對(duì)邊緣。

圖 6
取下探針后，將較小尺寸的縫合線（Prolene 2/0）穿過管腔。

圖 7
腹腔鏡抓緊器穿過環(huán)以捕獲較早放置在相對(duì)筋膜邊緣的縫合線。

圖 8
然后將縫合線拉入由較小尺寸的縫合線制成的環(huán)中。

圖 9
然后通過拉環(huán)將縫線縫入IV套管中。

圖 10
一旦將筋膜縫合線從外部完全取出，就將IV套管與釣環(huán)一起移除。

圖 11
從腹腔鏡觀察完成筋膜縫合線的位置。

圖 12
通過在皮下平面中打結(jié)來對(duì)抗筋膜缺損。

圖 13
然后使用腹腔鏡固定器以常規(guī)方式放置腹膜上覆蓋網(wǎng)片。

使用IV插管代替縫合線穿引器的優(yōu)勢(shì)在于它們廣泛可用。它的一次性使用也消除了傳播疾病的風(fēng)險(xiǎn)，并且由于其直徑比縫合線穿線器小，因此需要較小的插入力才能成功放置[12]。從理論上講，這將減少由于過大的插入力而引起的腹部?jī)?nèi)臟意外傷害的風(fēng)險(xiǎn)。作為替代的經(jīng)濟(jì)選擇，靜脈插管的危害不比縫合線穿引器大，但可能會(huì)帶來額外的好處。

結(jié)論

腹腔鏡IPOM修復(fù)中的主要筋膜閉合可能是有益的。靜脈注射套管可以用作經(jīng)筋膜縫合穿刺器的更經(jīng)濟(jì)的替代選擇。使用靜脈插管的優(yōu)勢(shì)在于它們可廣泛使用，需要較低的插入力才能成功放置，并且一次性使用可傳播疾病的風(fēng)險(xiǎn)為零。該技術(shù)易于再現(xiàn)，并且不違反腹腔鏡腹疝修補(bǔ)術(shù)中主要筋膜缺損閉合的原則。

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