近日，有讀者問(wèn)小編
醫(yī)保卡賬戶余額為0時(shí)
看病費(fèi)用需要自費(fèi)嗎
醫(yī)保報(bào)銷比例是多少
如何報(bào)銷等問(wèn)題
小編為此咨詢專業(yè)人士
花費(fèi)大量時(shí)間為您釋疑
值得收藏，以備不時(shí)之需
1
職工醫(yī)保
門診報(bào)銷比例
1、在職職工到醫(yī)院的門診、急診看病后，1800元以上的醫(yī)療費(fèi)用才可以報(bào)銷，報(bào)銷的比例為在社區(qū)醫(yī)院90%、其他定點(diǎn)醫(yī)院70%，最高限額可報(bào)20000元。
2、70周歲以下的退休人員，1300元以上的費(fèi)用可以報(bào)銷，報(bào)銷的比例是85%（非社區(qū)醫(yī)院）、90%（社區(qū)醫(yī)院）。
3、70周歲以上的退休人員，1300元以上無(wú)論什么醫(yī)院，都可以報(bào)銷90%。
4、無(wú)論哪一類人，門診、急診大額醫(yī)療費(fèi)支付的費(fèi)用的最高限額是2萬(wàn)元。
舉個(gè)例子
張先生在三級(jí)醫(yī)院第一次住院，出院時(shí)總共花費(fèi)10000塊錢。他自己按照70%的報(bào)銷比例，計(jì)算出的報(bào)銷金額是7000元。而他的實(shí)際報(bào)銷的金額少了很多。
張先生不解的問(wèn)：“不是按70%報(bào)的嗎?你們報(bào)錯(cuò)了吧？”醫(yī)保窗口工作人員解釋：“去除1800元的起付線及不予報(bào)銷項(xiàng)目、自付及部分自付藥品金額后的70%?！睆埾壬犃撕懿唤?label>頁(yè)灰此臣亞至擴(kuò)師頁(yè)邁，并且非常生氣的說(shuō)：“你們必須按照70%報(bào)銷。否則，我去消協(xié)告你們！”而后經(jīng)過(guò)醫(yī)?？乒ぷ魅藛T耐心的解釋了很久，張先生才明白。
其實(shí)，有這樣疑問(wèn)的人不在少數(shù)。那么我們就說(shuō)說(shuō)醫(yī)療費(fèi)用多少錢以上（起付線）才能參與報(bào)銷吧。
“起付線”是醫(yī)療保險(xiǎn)的起付標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)看病花費(fèi)可報(bào)銷部分費(fèi)用累計(jì)達(dá)到一定金額后才予以報(bào)銷，此時(shí)的一定金額即“起付線”。門診起付線為1800元，我們知道“起付線”以內(nèi)的門診費(fèi)用不在報(bào)銷范圍，只能自付，當(dāng)可報(bào)銷部分費(fèi)用累計(jì)達(dá)到1800元后才予以報(bào)銷。
是不是在門診花費(fèi)超過(guò)1800元，就可以報(bào)銷了呢？
這可不一定，我們需要將門診花費(fèi)的費(fèi)用中可報(bào)銷部分進(jìn)行累加，如門診花費(fèi)中檢查費(fèi)中予以報(bào)銷部分和一些藥品中予以報(bào)銷的部分（全自付的藥品不予報(bào)銷，有自付的藥品按70%到80%報(bào)銷，無(wú)自付的藥品按100%報(bào)銷）累計(jì)達(dá)到1800元時(shí)，之后門診花費(fèi)的醫(yī)保內(nèi)費(fèi)用才可以報(bào)銷，這時(shí)門診花費(fèi)的費(fèi)用往往超過(guò)了1800元。
城鎮(zhèn)職工門診可報(bào)銷費(fèi)用超過(guò)1800元時(shí)是如何報(bào)銷的呢？
超過(guò)1800元以上的門診費(fèi)用減去起付線（1800元）和不予報(bào)銷項(xiàng)目及個(gè)人全自付藥品和有自付藥品不予報(bào)銷部分，才按醫(yī)保報(bào)銷相應(yīng)比例（本市社區(qū)報(bào)銷90%，其他定點(diǎn)70%）報(bào)銷。
首先要搞清楚以下幾個(gè)專業(yè)術(shù)語(yǔ)：
自付一：
指能納入醫(yī)保報(bào)銷范圍的醫(yī)療費(fèi)用中需患者支付的金額。包括：起付金額和超過(guò)起付金額后患者自付的金額。
自付二：
指標(biāo)注為“部分自付”的藥品、檢查中需患者自己支付的費(fèi)用總和。假設(shè)一瓶?jī)r(jià)格為100元的藥品屬于有自付藥品，如果自費(fèi)的比例為10%，則自己要承擔(dān)10元。這就屬于自付二。
自費(fèi)：
指標(biāo)注為“全自付”的藥品、檢查費(fèi)用總額，需患者自己支付。
那么，張先生根據(jù)具體情況，他出院花費(fèi)了10000元，其中500元是全自付藥品，剩余9500元屬于醫(yī)保范圍內(nèi)金額。
他的賬單是這樣的：
自付一：1800+(9500-1800) X 30%=4110元;
自付二：0元(部分自付的藥品或診療);
自費(fèi)：500元(全自付藥品);
最終：
個(gè)人支付=自付一+自付二+自費(fèi)
4110+0+500=4610元
醫(yī)保報(bào)銷=出院費(fèi) — 個(gè)人支付
10000 — 4610=5390元
【具體報(bào)銷還需按照實(shí)際情況計(jì)算確定，僅供參考】
提醒：居民醫(yī)保報(bào)銷計(jì)算方法跟職工醫(yī)保類似，只是報(bào)銷比例有所不同，不同地區(qū)的報(bào)銷比例也不太一樣。如果你算來(lái)算去還算不清楚，可以請(qǐng)工作單位辦理醫(yī)保報(bào)銷的相關(guān)人員或當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦的工作人員幫忙“捋一捋”。
2
城鎮(zhèn)職工
醫(yī)保住院費(fèi)用報(bào)銷比例
要搞清報(bào)銷比例
還需弄明白以下
幾個(gè)補(bǔ)充條例
1、起付標(biāo)準(zhǔn)：一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)，第一次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)為1300元，第二次及以后均為650元。
2、報(bào)銷比例：采取分段計(jì)算、累加支付的辦法，支付比例按醫(yī)院級(jí)別分別計(jì)算。
3、支付限額：基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金在一個(gè)年度內(nèi)累計(jì)最高支付限額為10萬(wàn)元，大額互助資金累計(jì)最高支付限額20萬(wàn)元，共30萬(wàn)元。
舉個(gè)例子
住院報(bào)銷的標(biāo)準(zhǔn)與參保人員所住的醫(yī)院級(jí)別有關(guān)，如小明住的是三級(jí)醫(yī)院，花了2萬(wàn)元，他報(bào)銷多少呢？
首先去除1300元起付線，18700元是報(bào)銷的基數(shù)，三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例為85%，那么小明報(bào)銷為：
（20000—1300）X85%=15895元
同理，小明如果住的是二級(jí)醫(yī)院，花了2萬(wàn)元，他報(bào)銷多少呢？
首先去除1300元起付線，18700元是報(bào)銷的基數(shù)，二級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例為87%，那么小明報(bào)銷為：
（20000—1300）X87%=16269元
同理，小明如果住的是一級(jí)醫(yī)院，花了2萬(wàn)元，他報(bào)銷多少呢？
首先去除1300元起付線，18700元是報(bào)銷的基數(shù)，一級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例為90%，那么小明報(bào)銷為：
（20000—1300）X90%=16830元
【具體報(bào)銷還需按照（比如按照本文第一部分實(shí)情）實(shí)際情況計(jì)算確定，僅供參考】
3
城鎮(zhèn)居民與新農(nóng)合
報(bào)銷比例
城鎮(zhèn)居民報(bào)銷比例
新農(nóng)合報(bào)銷比例
從2017年起
包括老人、學(xué)生兒童、無(wú)業(yè)居民等
在內(nèi)的城鎮(zhèn)居民
醫(yī)保報(bào)銷水平將提高
門診報(bào)銷封頂線從2000元
統(tǒng)一至3000元
住院報(bào)銷封頂線也
提至18萬(wàn)元
同時(shí)城鄉(xiāng)大病患者
大病保險(xiǎn)報(bào)銷比例也提高了10%
舉個(gè)例子
自2013年開始實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度，大病患者在當(dāng)年新農(nóng)合或城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報(bào)銷后，政策范圍內(nèi)的高額醫(yī)療費(fèi)用可再享受“二次報(bào)銷”。而且這項(xiàng)報(bào)銷不需個(gè)人申報(bào)，醫(yī)保系統(tǒng)自動(dòng)結(jié)算，報(bào)銷費(fèi)用直接打入?yún)⒈Ｈ说拇嬲邸?/p>
當(dāng)年，4歲女孩文文因患有再生障礙性貧血做了骨髓移植手術(shù)，花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)高達(dá)70多萬(wàn)。按照城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策最高報(bào)銷17萬(wàn)元，但對(duì)這個(gè)家庭來(lái)說(shuō)仍是杯水車薪。就在這時(shí)，文文媽媽突然接到了社保所的電話，告訴她大病患者可以“二次報(bào)銷”，23萬(wàn)元報(bào)銷款也已打入其存折中。其實(shí)，文文就是大病報(bào)銷政策的受益者。
4
大學(xué)生
報(bào)銷比例
大學(xué)生參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，以當(dāng)年7月1日至次年6月30日為一個(gè)保險(xiǎn)年度，基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇從7月1日起生效，并按未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用。
門診報(bào)銷比例
1、醫(yī)療費(fèi)用不滿1000元的部分，報(bào)銷35%；
2、醫(yī)療費(fèi)用在1000元(含1000元)以上，不滿5000元的部分，報(bào)銷45%；
3、醫(yī)療費(fèi)用在5000元(含5000元)以上，不滿10000元的部分，報(bào)銷55%；
4、醫(yī)療費(fèi)用在10000元(含10000元)以上的部分，報(bào)銷65%。
住院報(bào)銷比例
1、醫(yī)療費(fèi)用不滿10000元的部分，在三級(jí)、二級(jí)和一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，報(bào)銷比例分別為55%、65%和75%；
2、醫(yī)療費(fèi)用在10000元(含10000元)以上的部分，不滿20000元的部分，在三級(jí)、二級(jí)和一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，報(bào)銷比例分別為60%、70%和80%；
3、醫(yī)療費(fèi)用在20000元(含20000元)以上的部分，在三級(jí)、二級(jí)和一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，報(bào)銷比例分別為65%、75%和85%。
5
特殊病就醫(yī)政策
醫(yī)保是我國(guó)基礎(chǔ)社保之一
為全民提供健康保障
那么特殊病種醫(yī)保
是怎么進(jìn)行報(bào)銷的呢?
醫(yī)保特殊病種：
惡性腫瘤需放射治療和化學(xué)治療
腎透析
腎移植術(shù)后抗排異治療
血友病
再生障礙性貧血
肝移植術(shù)后抗排異治療
肝腎聯(lián)合移植術(shù)后抗排異治療
心臟移植術(shù)后抗排異治療
肺移植術(shù)后抗排異治療
1、患以上疾病的參保人員如需在門診就醫(yī)時(shí)，由參保人就醫(yī)的二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院開據(jù)“疾病診斷證明”，并填寫《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種申報(bào)審批表》，報(bào)區(qū)醫(yī)保中心審批備案。
2、這九種特殊病的門診就醫(yī)及取藥僅限在批準(zhǔn)就診的定點(diǎn)醫(yī)院，不能到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買。
發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)符合門診特殊病規(guī)定范圍的，參照住院進(jìn)行結(jié)算。
3、辦理完特殊病備案手續(xù)后，在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行相關(guān)門診治療時(shí)，可享受住院的報(bào)銷比例，且360天內(nèi)只收取一個(gè)起付線，大大減輕了患特殊病的參保人員門診就醫(yī)負(fù)擔(dān)。
4、患特殊病的參保人員只需在所選的特殊病定點(diǎn)醫(yī)院填寫申報(bào)表，由醫(yī)師簽字后，持社?？ǖ结t(yī)院醫(yī)保辦公室辦理備案手續(xù)。完成備案后，即可在該院進(jìn)行治療，無(wú)需再到單位、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理手續(xù)。
6
醫(yī)保如何報(bào)銷如何入賬
報(bào)銷的藥費(fèi)
如何支付給本人
這分兩種情況
在職人員由醫(yī)保支付到單位財(cái)務(wù)賬戶，由單位財(cái)務(wù)支付本人，退休人員由醫(yī)保支付到本人銀行卡中 (不限制銀行喲) 。
醫(yī)保個(gè)人賬戶
如何劃入金額
在職人員個(gè)人賬戶劃入金額
35歲以下(不含35歲)=個(gè)人賬戶(2%)+單位賬戶(0.8%)=繳費(fèi)基數(shù)*2.8%
35歲(含)-44歲(含)=個(gè)人賬戶(2%)+單位賬戶(1%)=繳費(fèi)基數(shù)*3%
45歲(含)以上=個(gè)人賬戶(2%)+單位賬戶(2%)=繳費(fèi)基數(shù)*4%
退休人員個(gè)人賬戶劃入標(biāo)準(zhǔn)
70歲以下的退休人員=每月劃入100元(扣除大額互助3元后，實(shí)際為97元)
滿70歲以上的退休人員=每月劃入100元(扣除大額互助3元后，實(shí)際為97元)
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