講者丨朱仁義（上海市疾病預防控制中心傳染病防治所）
來源丨SIFIC 2022“全國感控與耐藥感染” 聯(lián)合大會醫(yī)院感染是當前醫(yī)院管理的難題，是影響醫(yī)療質(zhì)量的重要因素。醫(yī)院感染可造成患者住院時間延長、殘疾、微生物耐藥性增加、死亡、經(jīng)濟負擔增加等嚴重危害，在SIFIC 2022“全國感控與耐藥感染” 聯(lián)合大會上，來自上海市疾病預防控制中心傳染病防治所的朱仁義教授全面講述了造成手術(shù)切口感染的多方面因素及消毒措施。文獻統(tǒng)計，每年我國因醫(yī)院感染直接經(jīng)濟損失達100～150億人民幣。通過對我國近13年醫(yī)院感染暴發(fā)事件分析，導致醫(yī)院感染的重要因素之一是器械再處理不完全；在醫(yī)院感染暴發(fā)事件中，醫(yī)源性傳播、接觸傳播是主要傳播途徑，而醫(yī)源性傳播主要是由于醫(yī)療器械消毒滅菌不規(guī)范造成的。在醫(yī)院感染部位中，手術(shù)部位感染位居第二，占醫(yī)院感染的14%～16%，外科切口感染率根據(jù)外科手術(shù)類型和病人的不同從0.5%～13%不等。采取預防外科切口感染的策略有助于降低外科病人的感染發(fā)生率、死亡率、住院時間，并節(jié)省醫(yī)療費用。感染的危險因素包括患者自身風險因素、手術(shù)本身風險因素、手術(shù)相關(guān)風險因素、其他感染風險因素。多數(shù)患者自身因素和部分手術(shù)本身因素是不可控因素，而且是誘發(fā)手術(shù)部位感染的主要因素；而手術(shù)相關(guān)風險因素和其他感染風險因素是可控因素，這些因素多數(shù)可通過合理的消毒滅菌來控制。- 手術(shù)室環(huán)境的建造和改造：在手術(shù)室建造、改造過程中應特別注意霉菌的傳播（曲霉菌引發(fā)暴發(fā)流行的風險極高，1cfu/m3劑量的菌落就能使免疫力低下的患者感染）。在改造中應采取隔離措施，避免手術(shù)環(huán)境污染。
- 手術(shù)室水槽的設計：洗手池水槽應設計一個斜坡，能防止水龍頭流出的水飛濺，污染相鄰的表面。水池應方便、易到達，有感應調(diào)節(jié)裝置或非手觸式水龍頭，提供非手觸式毛巾分配器以防止手再次污染。刷手池應鄰近手術(shù)間，水溫應可調(diào)節(jié)。有研究顯示，高水溫可能與皮膚刺激有關(guān)，導致皮膚損傷。
- 數(shù)起由 A 組乙型溶血性鏈球菌引起的手術(shù)切口感染暴發(fā)被證實是由手術(shù)室定植的醫(yī)務人員通過空氣傳播給病人的。在這些暴發(fā)中，從手術(shù)室空氣中分離到引起感染的菌株。研究顯示醫(yī)務人員活動和更衣能夠?qū)е玛幍阑蚰c道的 A 組鏈球菌擴散到空氣中。所以空氣消毒十分必要！
- 維持手術(shù)室室內(nèi)正壓是防止 SSI 的關(guān)鍵因素；手術(shù)室相對于走廊和鄰近區(qū)域必須保持正壓狀態(tài)；手術(shù)室所有的通風或空調(diào)系統(tǒng)應具有連續(xù)的雙層過濾結(jié)構(gòu)，第一層過濾效率應＞30%，第二層過濾效率應＞90%；常規(guī)的手術(shù)室通風系統(tǒng)每小時至少換氣15次，其中3次(20％通風量）必須是新風；空氣應從天花板導入，從靠近地板的墻壁排出。手術(shù)室通風系統(tǒng)應設計為垂直向下送風的非誘導型送風裝置，平均風速達到25～35ft3/(ft2.min)。集中送風裝置須采用針對患者和手術(shù)人員都有效的氣流模式。美國 CDC 在2003年《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)環(huán)境感染控制指南》中，認為紫外線燈不能降低外科手術(shù)切口感染的風險。當每小時空氣交換次數(shù)4～6次及以上或在設計完善的隔離室內(nèi)，不適合使用紫外線空氣凈化裝置。
- 清洗、去污、消毒、包裝都是滅菌過程的一部分。手術(shù)過程中，應擦拭器械上的組織碎屑和血液，以防止形成銹蝕；應沖洗腔隙以防止堵塞；應經(jīng)常清洗活性電極頭，防止形成焦痂，阻礙電流流動。手術(shù)結(jié)束后，應立即進行器械的去污。手術(shù)區(qū)域內(nèi)所有使用過和未使用的器械均應進行去污。如果去污延遲，則應使用生產(chǎn)商提供的器械清洗劑。
- 滅菌：是殺滅致病菌的金標準，壓力飽和蒸汽滅菌是常用的滅菌方式，除了價廉，對大多數(shù)多孔和無孔的材料都能快速處理，并且可靠、穩(wěn)定、殺傷力強；其他滅菌方法有環(huán)氧乙烷滅菌、過氧化氫低溫等離子滅菌、臭氧滅菌、干熱滅菌以及液體化學消毒劑處理系統(tǒng)。在低溫滅菌方式中，環(huán)氧乙烷的滅菌方法最為可靠，但滅菌時間較長，且需要經(jīng)過降解過程方可發(fā)放。
手術(shù)前進行皮膚消毒能降低SSI的風險，正確的皮膚消毒能使常居菌致病性降低。頜面以下部位手術(shù)的患者可以在術(shù)前進行葡萄糖酸氯己定（ CHG ）洗浴2次。臨床試驗表明：術(shù)前沐浴能減少皮膚上細菌（包括金黃色葡萄球菌）的數(shù)量。術(shù)前皮膚消毒應選用能減少完整皮膚的細菌數(shù)量，無刺激性，具有廣譜、速效、長效等特點的皮膚消毒劑。大量研究顯示，隨著醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從率的提高，醫(yī)院感染率明顯下降。醫(yī)務人員在執(zhí)行麻醉操作時、快速地為患者提供護理、頻繁與污染環(huán)境接觸，都可能導致微生物的傳播。Loftus 和 Koff 的研究表明，如果患者攜帶病原菌，那么麻醉間在4min內(nèi)即可被污染，這將有可能引起 HAI。而麻醉治療人員污染的手或手套則是引起感染的最可能的因素。在麻醉操作區(qū)域的兩個部位，將麻醉開始和操作完成后的無菌靜脈注射活塞進行培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)，病原菌傳播到麻醉操作區(qū)域以及活塞的內(nèi)外部。另一項研究，運用世界衛(wèi)生組織相關(guān)工具，觀察4周內(nèi)近8000名麻醉治療人員的手衛(wèi)生執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)平均每小時能觀察到34～41次手衛(wèi)生操作者總的執(zhí)行失敗率為82%（范圍為64%~93%)。失敗主要發(fā)生在對不同患者進行術(shù)前評估、疼痛管理的整個過程、污染的雙手使用計算機鍵盤、靜脈導管留置和抽血、用污染的手準備藥物和設備、氣道建立／管理后沒有更換手套和繼續(xù)使用污染手套接觸中心靜脈導管和動脈導管、撿起掉落的物品并繼續(xù)使用等環(huán)節(jié)。- 環(huán)境的清潔消毒需要保潔人員和手術(shù)室人員的共同協(xié)作，手術(shù)室的環(huán)境清潔設備應專用，防止設備用于其他環(huán)境后傳播病原微生物。
- 進行清潔時應穿著手術(shù)著裝，以保護保潔人員，避免皮屑脫落、暴露或損傷。
- 每日手術(shù)前和必要時對吊臂和無影燈進行清潔，每日手術(shù)前和連臺手術(shù)之間還應對所有水平表面進行清潔。
- 所使用的消毒劑應能殺滅人類免疫缺陷病毒（ HIV )和乙型肝炎病毒（ HBV )。不能使用乙醇類消毒劑，也不應使用噴霧瓶噴灑消毒劑（不可一噴了之）。
- 濕除塵和清潔時應使用超細纖維布；不同手術(shù)之間清潔時應更換地巾。
接臺手術(shù)的消毒管理往往被省略或忽視，手術(shù)室內(nèi)使用紫外線消毒存在一定局限性，因為時間限制不能滿足手術(shù)間快速周轉(zhuǎn)的要求，使用紫外線消毒物體表面時必須保證物體表面的清潔。應按照相關(guān)規(guī)范指南要求，做好接臺手術(shù)環(huán)境、設備設施的擦拭消毒，特別是在手術(shù)環(huán)境中使用的移動設備應進行常規(guī)清潔和消毒，以防止微生物在患者和醫(yī)療治療區(qū)域之間進行傳播。無論手術(shù)房間是否被使用，預期的手術(shù)結(jié)束后應進行終末清潔和消毒。可以在清潔污染物品的每個步驟進行監(jiān)測或預清洗整個過程后進行終末清洗監(jiān)測，以確定和評價清洗效果。通過不引人注目的觀察對保潔人員的清潔過程提供一個客觀的評價。熒光標記可以用來確定是否徹底清潔，它已成為一種評價醫(yī)療機構(gòu)清潔效果的常規(guī)方法。棉拭子培養(yǎng)法可用于 HAI 暴發(fā)事件中尋找病原體的流行病學研究，但是不推薦常規(guī)使用。外科切口感染是常見的醫(yī)療衛(wèi)生保健相關(guān)性感染，也是一直被感控人關(guān)注的重點部位感染之一。朱仁義教授從手術(shù)室環(huán)境設計、空氣凈化消毒、器械清洗、去污和滅菌、術(shù)前皮膚消毒、手衛(wèi)生、環(huán)境清潔消毒、手術(shù)過程間的清潔消毒和終末消毒全過程等方面讓我們再次審視自己在手術(shù)部位感染防控中的偏差，感染無小事，每一個細節(jié)管理都不可被忽視。
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