T波反應(yīng)心室快速復(fù)極的電位變化，正常T波雙支不對稱，前支長且上升緩慢，后支短且下降較快。正常T波與主波方向相同，在I、II、V5、V6導(dǎo)聯(lián)應(yīng)為直立，aVR導(dǎo)聯(lián)倒置。2009版《心電圖標(biāo)準(zhǔn)化和解析的建議與臨床應(yīng)用國際指南》建議可以用高尖、雙相、低平和倒置對T波進(jìn)行定性描述。I、II、aVL、V2-V6導(dǎo)聯(lián)T波振幅-0.1～-0.5mV定義為T波倒置；-0.5～-1.0mV定義為T波深倒置；＞-1.0mV為巨大倒置T波。臨床上引起T波倒置的原因很多，并非所有T波倒置都意味著心肌缺血，提高對T波改變的鑒別能力，有助于快速地判斷病情、及時處理，避免延誤治療。本文就臨床上實際病例對T波倒置的常見疾病做一闡述。
缺血性心臟病
倒置T波出現(xiàn)于缺血區(qū)對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)，呈兩肢對稱、波谷較尖銳，可伴有ST段水平或下斜型壓低。其發(fā)生機(jī)制為心肌缺血時心內(nèi)膜下缺血較心外膜明顯，使得復(fù)極方向發(fā)生變化（由心內(nèi)膜至心外膜），對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)T波倒置。心肌缺血改善后，T波倒置情況可以逐漸改善。下圖1A、1B、1C為同一患者PCI治療前后心電圖動態(tài)演變過程。臨床上部分患者出現(xiàn)典型心絞痛癥狀，心絞痛發(fā)作時或發(fā)作過后，V2～V4導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)T波深倒置或雙向，可持續(xù)數(shù)周，再次發(fā)作心絞痛時，T波倒置可加深或偽正?；?。一般不伴有ST段偏移及Q波形成，心肌損傷標(biāo)志物正常或輕度偏高，但冠脈造影提示左前降支近中段嚴(yán)重狹窄，稱之為Wellens綜合征。因其極易進(jìn)展為惡性心臟事件，故見到此種心電圖改變患者，應(yīng)及早進(jìn)行冠脈介入治療，禁忌行運(yùn)動試驗。
圖1.患者，男，52歲，間斷胸骨后不適入院，1A為入院時心電圖，冠脈造影示前降支中段99％狹窄，病變部位置入支架。10天后復(fù)查心電圖見圖1B，20天后心電圖見圖1C。
心尖部肥厚型心肌病
心電圖特點(diǎn)為左胸導(dǎo)聯(lián)巨大倒置T波，其基底部較窄，T波兩支不對稱，前支下降較緩，后肢上升較快，常伴有ST段弓背向上型顯著壓低，左胸導(dǎo)聯(lián)R波增高，多次心電圖無動態(tài)變化。其發(fā)生機(jī)制尚不明確，與心尖肥厚及R波增高有關(guān)。
圖2 患者女，82歲，因間斷胸悶、心悸入院，冠脈造影未見異常，超聲心動圖示心尖部肥厚型心肌病。
3.心肌炎
心電圖診斷心肌炎敏感性和特異性較差，多表現(xiàn)為房室傳導(dǎo)阻滯、竇速等心律失常，也可表現(xiàn)為廣泛導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，T波雙相或倒置。其發(fā)生機(jī)制為病毒通過直接或引起免疫反應(yīng)損傷心肌，引起心肌細(xì)胞壞死。本病發(fā)病年齡較輕，發(fā)病前有病毒感染史，伴有胸痛、心肌酶升高、心電圖動態(tài)變化等特點(diǎn)。下圖為一青年急性心肌炎患者心電圖改變。
圖3 患者，男，19歲，因“發(fā)熱7天，胸痛4小時”入院，診斷為急性心肌炎。圖3A為入院時心電圖，圖3B為入院第3天心電圖。
4.左心室肥厚
左心室肥厚時QRS波群電壓增高，Rv5+Sv1＞4、0mV（男性）或＞3.5mV（女性），常伴有繼發(fā)性ST-T改變，表現(xiàn)為R波為主的導(dǎo)聯(lián)中ST段凸面向上型壓低，T波倒置,以S波為主的導(dǎo)聯(lián)中ST段凸面向下型或斜直型抬高，T波直立高聳。當(dāng)QRS波群電壓增高同時伴有ST-T改變者，稱左室肥大伴勞損。正常時,心室肌由心內(nèi)膜向心外膜除極，再由心外膜向心內(nèi)膜復(fù)極。左室肥厚時,除極時間延長,在心外膜尚未除極時,心內(nèi)膜已經(jīng)開始復(fù)極,心室的復(fù)極順序發(fā)生轉(zhuǎn)變,表現(xiàn)為ST-T異常。
圖4 圖中SV1+RV5＞3.5mV,V4-6 ST-T改變，為左室肥大伴勞損
5.肺動脈栓塞
典型SIQIIITIII在肺栓塞的出現(xiàn)率約為50％，即I導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)明顯的 S波，III導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)明顯的Q波并T波倒置。除此之外，亦可見右胸導(dǎo)聯(lián)（V1-V3）T波倒置，ST段壓低或弓背向上型輕度抬高，胸導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)明顯順鐘向轉(zhuǎn)位，過渡區(qū)左移至V5、V6導(dǎo)聯(lián)。發(fā)生機(jī)制與急性右心室擴(kuò)張、心肌缺血缺氧有關(guān)。圖5A為一肺栓塞患者發(fā)病前正常心電圖，5B為其肺栓塞后心電圖，可見SIQIIITIII，V1-3導(dǎo)聯(lián)T波倒置。
6.尼加拉瀑布樣T波
尼加拉瀑布樣T波指腦血管意外等患者出現(xiàn)的一種特殊形態(tài)的巨大倒置T波，常見于顱內(nèi)出血、顱內(nèi)損傷、急性腦梗塞、阿斯綜合征等疾病。表現(xiàn)為巨大倒置T波，甚至可達(dá)2.0mV，形態(tài)寬大畸形，兩肢不對稱，QTc顯著延長。其T波改變演變迅速，持續(xù)數(shù)日即可消失。其發(fā)生機(jī)制與交感神經(jīng)過度激活，釋放兒茶酚胺造成的心肌損傷有關(guān)。
圖6.女性46歲，因左側(cè)肢體偏癱1天入院，頭顱CT示右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗塞
7.藥物影響
服用洋地黃后，心電圖可出現(xiàn)洋地黃發(fā)揮作用的表現(xiàn)：ST-T呈魚鉤樣改變，即ST段下垂與T波前支融合呈直線下傾，T波后支短而突然上升，伴有QT間期縮短，在V5、V6導(dǎo)聯(lián)尤為明顯。此改變?yōu)檠蟮攸S化的表現(xiàn)，絕非洋地黃中毒的改變。其發(fā)生與洋地黃對心肌的復(fù)極過程不同程度的延緩有關(guān)。
圖7.一名71歲女性房顫患者，服用地高辛后心電圖V5、V6呈魚鉤樣改變
在心電圖的所有波形中，T波是最容易被解讀錯的，心室結(jié)構(gòu)和功能障礙均可引起相似的復(fù)極異常變化。單純依靠心電圖的變化不能準(zhǔn)確地診斷某一種疾病，同時需結(jié)合患者癥狀、實驗室指標(biāo)及其它輔助檢查，如心臟超聲等，做到不誤診、不漏診。同時，平時工作中多思考、多分析、多積攢經(jīng)驗，以提高臨床業(yè)務(wù)能力。
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