廣西桂東人民醫(yī)院 程昌盛
肝硬化起病隱匿，病程發(fā)展緩慢，臨床上通常將肝硬化分為肝功能代償期和失代償期。代償期肝硬化病人通常無癥狀或癥狀較輕，而當(dāng)肝硬化進(jìn)入失代償期，癥狀則較明顯，主要有肝功能減退和門靜脈高壓兩類表現(xiàn)，現(xiàn)主要介紹門脈高壓引起的肝臟盜血機(jī)制。
一、肝臟盜血的基本概念
肝硬化盜血含義：所謂盜血，意思就是把原本不屬于自己的血液偷過去，這里的“小偷”指的就是門靜脈交通支和脾動(dòng)脈，血液原本的主人指的是肝臟。當(dāng)肝臟的血液被這兩個(gè)“小偷”偷走，便導(dǎo)致供肝血流量減少，造成肝臟營(yíng)養(yǎng)性萎縮，從而加快肝功能喪失,引發(fā)肝衰竭和其它并發(fā)癥。那為什么會(huì)讓“小偷”有機(jī)可乘偷走肝臟的血液呢？是因?yàn)楦斡不瘜?dǎo)致門靜脈壓力增高，反射性地將過多的血液排入其他相鄰器官的血液通路中。通俗來講，肝臟是血液回家常走的一條路，正常情況下血液都是通過這條路回家，但是當(dāng)肝臟發(fā)生硬化，門靜脈壓力增高，相當(dāng)于每天回家的路被堵住，只有通過其他小路回家，而其他小路指的就是門靜脈交通支和脾動(dòng)脈。
二、這兩個(gè)“小偷”是怎樣盜血的，機(jī)制是什么？
（1）門靜脈盜血：正常的門靜脈可提供75%左右的供肝血流量，主要提供營(yíng)養(yǎng)成分和血液中需要處理的物質(zhì)，稱之為功能血管。隨著門靜脈壓力升高，血液已經(jīng)無法從常走的路回家，只有走小路--側(cè)支靜脈，于是閉合的側(cè)支靜脈被迫開放，產(chǎn)生離肝血流，通過食管胃底靜脈進(jìn)入奇靜脈，最后匯入上腔靜脈。側(cè)支靜脈還包括痔靜脈、腹壁靜脈、腹膜靜脈。所以血液除了走食管胃底靜脈這條路，還可以走另外幾條路。
（2）脾動(dòng)脈盜血：由于肝硬化結(jié)節(jié)擠壓，導(dǎo)致肝動(dòng)脈纖細(xì)和動(dòng)脈血流減少，肝動(dòng)脈阻力增大，肝動(dòng)脈灌注不足，致肝組織缺氧、肝功能損害一系列表現(xiàn)。而腹腔干血流則進(jìn)入阻力少的脾動(dòng)脈，脾動(dòng)脈隨之增大擴(kuò)張，脾臟爭(zhēng)奪肝動(dòng)脈血流。導(dǎo)致流經(jīng)脾臟的血液增多，表現(xiàn)為脾大、脾功能亢進(jìn)。這就是脾動(dòng)脈盜血綜合征。
三、肝硬化盜血臨床診斷：
1.門靜脈盜血：正常門靜脈壓力(PVP)5-10mmHg(7-14cmH2O)；若PVP＞10mmHg，并且通過內(nèi)鏡篩查見到食管胃底靜脈曲張，則可診斷門脈盜血。門脈高壓還可引起其它部位的靜脈曲張，比如：腹壁靜脈曲張、痔靜脈曲張、后腹膜靜脈曲張、十二指腸靜脈曲張和脾腎靜脈分流，也可能有其它少見的異位靜脈曲張。臨床醫(yī)生需要引起重視。
2.脾動(dòng)脈盜血：脾動(dòng)脈盜血診斷標(biāo)準(zhǔn)：脾臟腫大；脾動(dòng)脈擴(kuò)張，?>4mm或>1.5倍肝動(dòng)脈口徑；肝動(dòng)脈口徑纖細(xì)，血流緩慢，動(dòng)脈期肝實(shí)質(zhì)充盈延遲；脾動(dòng)脈血流快，造影劑早期充盈脾實(shí)質(zhì)；造影時(shí)脾靜脈和門靜脈動(dòng)脈期早期顯影。
四、肝硬化盜血治療策略：
1.門靜脈盜血處理：若患者為反復(fù)食管胃底靜脈曲張出血者?？尚薪?jīng)肝門靜脈胃冠靜脈栓塞術(shù)、胃底靜脈結(jié)扎術(shù)、經(jīng)皮經(jīng)肝胃冠靜脈栓塞術(shù)、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)。
2.脾動(dòng)脈盜血處理：若患者為肝萎縮，肝功能衰退者?？尚衅⑴K切除術(shù)、脾動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)、脾動(dòng)脈主干截流術(shù)、脾臟部分栓塞術(shù)、脾臟局部消融術(shù)。接下來就分別介紹幾種手術(shù)方式的優(yōu)缺點(diǎn)：
脾臟切除術(shù)并脾動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)治療效果確切，適合巨脾患者，對(duì)患者肝功能貯備要求較高，但因其為外科手術(shù)，會(huì)帶來身體上的創(chuàng)傷；
脾動(dòng)脈主干截流術(shù)為血管介入治療，是微創(chuàng)手術(shù)，易操作，可重復(fù)，損傷少，反應(yīng)輕，病人易耐受，對(duì)病人肝功能要求不高；
脾臟部分栓塞術(shù)也是血管介入治療，優(yōu)點(diǎn)主要有：易操作，可重復(fù)，對(duì)脾動(dòng)脈血流影響少。缺點(diǎn)是可能導(dǎo)致脾壞死，脾膿腫，疼痛，腹水、發(fā)熱等并發(fā)癥，病人不易耐受，對(duì)肝功能要求高；
脾臟局部消融術(shù)為靶向消融治療，微創(chuàng)手術(shù)，優(yōu)點(diǎn)是易操作，可重復(fù)，對(duì)脾動(dòng)脈血流影響少。缺點(diǎn)是有損傷，易大出血，對(duì)病人肝功能要求高。
脾動(dòng)脈主干截流術(shù)是通過股動(dòng)脈血管介入進(jìn)入腹主動(dòng)脈腹腔干，在脾動(dòng)脈主干前半段植入金屬?gòu)椈扇亓鳎g(shù)中對(duì)擴(kuò)張分流脾動(dòng)脈血管直接封堵截流，減少脾動(dòng)脈血流，增加肝動(dòng)脈血壓，改善肝臟血供。減少脾臟血流，毀損脾臟，改善脾功能亢進(jìn)導(dǎo)致的“三系減少”。
其適應(yīng)癥主要為：（1）CT掃描提示肝硬化，并有嚴(yán)重肝萎縮者。（2）脾腫大并脾功能亢進(jìn)。（3）食管胃底靜脈曲張者。（4）頑固性腹水。其并發(fā)癥為：由于金屬圈上粘附著纖維，逐漸形成血栓，逐漸完全堵塞血管。副反應(yīng)可能有脾疼痛、脾膿瘍、脾綜合癥(感染、敗血癥)。
肝硬化脾動(dòng)脈盜血綜合征3點(diǎn)治療建議：1.早期選擇脾動(dòng)脈主干截流術(shù)。2.中期選擇手術(shù)切脾。3.晚期選擇脾動(dòng)脈主干截留術(shù)+經(jīng)肝胃冠靜脈栓塞術(shù)或（和）經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)聯(lián)合。
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