【原文】
得病六七日，脈遲浮弱，惡風(fēng)寒，手足溫。醫(yī)二三下之，不能食，而脅下滿痛，面目及身黃，頸項強(qiáng)，小便難者，與柴胡湯，后必下重①；本渴，飲水而嘔者，柴胡湯不中與也，食谷者噦②。
【注釋】
①后必下重：大便時肛門部重墜。
②噦：呃逆。
【譯文】
患病六七日，脈搏遲而浮弱，惡風(fēng)寒，手足溫暖。醫(yī)生曾用瀉下藥兩三次，因而出現(xiàn)不能飲食，脅下脹滿而疼痛，面部、眼睛和周身皮膚均發(fā)黃，頸項強(qiáng)急，小便困難等。此時治以柴胡湯，必會感到肛部墜重；本來口渴飲水而嘔的，或進(jìn)食后發(fā)生呃逆，都不適于用柴胡湯。
【評析】
本條講太陽病兼里虛，誤下變癥類似少陽，忌用柴胡劑。
本條內(nèi)容可分兩節(jié)：“得病六七日……手足溫”為一節(jié)，追述患病的日數(shù)和原來的脈癥；“醫(yī)二三下之……食谷者噦”為一節(jié)，說明誤下后發(fā)生的變癥，及誤用柴胡湯的后果。脈浮弱，惡風(fēng)寒，自是桂枝癥，然而桂枝癥脈不遲，今兼見脈遲，并且手足不發(fā)熱而是溫暖，根據(jù)“脈遲為寒，為在臟”，與“太陰傷寒，手足自溫”來推斷，當(dāng)系太陽中風(fēng)癥兼太陰虛寒，照理應(yīng)當(dāng)治以溫中和表，如桂枝人參湯。醫(yī)生竟屢用攻下，以致誅伐無過，中氣大傷，土虛濕郁，因而發(fā)生以下一系列變癥。脾胃陽傷，故不能食，土虛而肝木橫逆，故脅下滿痛，濕邪郁于表，故面目及身黃，濕邪滯于下，故小便不利，濕邪痹于上，故頸項強(qiáng)。其中不能食與脅下滿痛，頗與柴胡癥的不欲飲食、胸脅苦滿相似，極易誤作柴胡癥而用柴胡湯。柴胡湯雖為和劑，但柴芩同用，畢竟偏于苦寒，以致藥后脾氣更傷，中氣下陷，而大便下重。至于口渴，原屬柴胡或有癥，但此癥渴而飲水則嘔，乃飲停津不上承，與柴胡癥的或渴完全不同，當(dāng)然也不適用柴胡湯。由于脾陽衰敗，胃中虛冷，還可能發(fā)生食谷者噦的變癥。
【原文】
傷寒四五日，身熱惡風(fēng)，頸項強(qiáng)，脅下滿，手足溫而渴者，小柴胡湯主之。
【譯文】
外感病，四五天過后，身體發(fā)熱，怕風(fēng)，頸項拘急不舒，脅下脹滿，手足溫暖而又口渴的，屬三陽合病之癥，用小柴胡湯主治。
【評析】
本條講邪在由表入里過渡階段的治法。
【原文】
傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當(dāng)腹中急痛，先與小建中湯；不差者，小柴胡湯主之。
【譯文】
傷寒癥，脈浮候滯澀，沉候弦勁，按理當(dāng)有腹中拘急疼痛的癥狀，治療應(yīng)先用小建中湯；腹痛不除的，以小柴胡湯主治。
【評析】
本條講少陽傷寒里虛腹痛，治宜先補(bǔ)后和。
本條所說的陽脈、陰脈，陽指浮取，陰指沉取，也就是脈搏浮澀沉弦。澀主血虛不暢，弦主筋脈拘急，多見于木邪克土，肝脾失調(diào)的癥候，腹部攣急疼痛即其常見的癥狀之一，所以說法當(dāng)腹中急痛，似乎是據(jù)脈斷癥，實際也是脈癥合參的診斷方法，所謂“法當(dāng)”，就寓有推理、預(yù)測的精神，通過問診，自不難得到印證。小柴胡湯本來也可治療木邪干土的腹痛，但本癥太陰虛寒較著，里虛者先治其里，因而宜用小建中湯以溫養(yǎng)中氣，且方中重用芍藥，亦能制木舒攣緩急止痛，土建木平，而腹痛可止，假使未止，再用小柴胡湯以疏泄肝膽，清解少陽之邪，這一治療步驟，即先補(bǔ)后和，從內(nèi)至外的法則。有些注家認(rèn)為先與小建中湯而腹痛未止是藥不對癥，又改用小柴胡湯。果如所說，豈不成了以藥試??？這種說法顯然不夠允當(dāng)。殊不知文中提出“先與”，就意味著還有續(xù)與，是分為兩步走的治療方案，第一步方法能夠解決最好，假使解決不了，再用第二步方法。也可理解為先解決其里虛，再治療其實邪；先補(bǔ)太陰，再和少陽。其處理原則和太陽與少陰癥同見，先用四逆湯溫里，再用桂枝湯和表的精神是一致的。
小建中湯方
桂枝三兩（去皮）、甘草二兩（炙）、大棗十二枚（擘）、芍藥六兩、生姜二兩（切）、膠飴一升。
右六味，以水七升，煮取三升，去滓，內(nèi)膠飴，更上微火，消解，溫服一升，日三服。嘔家不可用建中湯，以甜故也。
【原文】
傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具。凡柴胡湯病證而下之，若柴胡證不罷者，復(fù)與柴胡湯，必蒸蒸而振①，卻復(fù)發(fā)熱汗出而解。
【注釋】
①蒸蒸而振：氣從內(nèi)達(dá)，邪從外出，而周身戰(zhàn)栗顫抖。
【譯文】
外感寒邪或風(fēng)邪，有柴胡湯癥的癥候，只要見到一兩個主癥的，則可確診為柴胡湯癥，不需要具備所有的癥候。凡是柴胡湯癥而用攻下的，若柴胡湯癥尚存的，可以仍給予柴胡湯進(jìn)行治療。服藥后，借助藥力正氣與邪相爭，一定會出現(xiàn)畏寒戰(zhàn)栗，然后高熱汗出而病解的戰(zhàn)汗現(xiàn)象。
【評析】
本條講柴胡癥的辨證方法，及誤下后再服柴胡湯，可能發(fā)生戰(zhàn)汗而病解。
【原文】
傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之。
【譯文】
患傷寒病才兩三日，就出現(xiàn)了心中動悸和煩擾不寧，這時可用小建中湯主治。
【評析】
本條講里虛兼感外邪的癥治。
以傷寒冠首，自應(yīng)有惡寒發(fā)熱等表癥，未提屬于省文。僅有兩三日，就發(fā)生了心悸煩擾，既無蓄水癥，當(dāng)不是水氣凌心之悸，又無胸中窒和口苦等癥，也不是熱擾胸膈或膽火上炎之煩；那么，當(dāng)責(zé)之平素里虛不足，陽氣虛不能勝邪則心悸，陰血弱為邪所擾則心煩，總的說來，是邪實正虛。表里癥同具，里虛者應(yīng)先治其里，這是必須遵循的治療原則。心中悸而煩為陰陽兩虛，所以，治宜用平補(bǔ)陰陽的小建中湯。如果陰陽能夠及時得復(fù)，不但悸煩可止，由于抗邪有力，外感表邪也可能獲得解除，因此，又有寓汗于補(bǔ)的積極意義。
【原文】
太陽病，過經(jīng)①十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡湯。嘔不止，心下急②，一云嘔止小安，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯下之則愈。
【注釋】
①過經(jīng)：超過了病愈的日期。經(jīng)，作常字解，意指太陽病的病程。
②心下急：胃脘部拘急窘迫。
【譯文】
太陽病，邪傳少陽十多天，醫(yī)生反而多次攻下，又經(jīng)過四五天，若柴胡癥尚存的，可先給予小柴胡湯治療。若出現(xiàn)嘔吐不止，上腹部拘急疼痛，心中郁悶煩躁的，是少陽兼陽明里實，病情未解的，用大柴胡湯攻下里實，就可痊愈。
【評析】
本條講少陽病兼里氣壅實的癥治。
太陽病過經(jīng)十余日，所謂過經(jīng)，指病程較長，未能如期而愈?？马嵅f：“經(jīng)者，常也，過經(jīng)是過其常度，非經(jīng)絡(luò)之經(jīng)也。發(fā)于陽者七日愈，七日以上自愈，已行其經(jīng)盡故也，七日不愈，是不合陰陽之?dāng)?shù)，便為過經(jīng)。”病程雖有十余日，但并不一定傳入陽明，反而一而再，再而三地使用下法，是為誤治。從后四五日，柴胡癥仍在，可見用下之前，是柴胡癥。既然柴胡癥仍在，表明邪氣并未因下而內(nèi)陷，自當(dāng)仍用小柴胡湯治療。
服小柴胡湯后，如樞機(jī)得轉(zhuǎn)，病即可愈；但服后病未好轉(zhuǎn)，而反加重，由喜嘔而為嘔不止，由胸脅苦滿而為心下急，由心煩而為郁郁微煩，這就表明病機(jī)不單純在半表半里，而且兼里氣壅實，所以應(yīng)改用大柴胡湯和解兼下其里實。
大柴胡湯方
柴胡半斤、黃芩三兩、芍藥三兩、半夏半升（洗）、生姜五兩（切）、枳實四枚（炙）、大棗十二枚（擘）。
右七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，溫服一升，日三服。一方加大黃二兩，若不加，恐不為大柴胡湯也。
【原文】
傷寒十三日不解，胸脅滿而嘔，日晡所①發(fā)潮熱，已而④微利。此本柴胡證，下之而不得利，今反利者，知醫(yī)以丸藥下之，此非其治也。潮熱者實也，先宜服小柴胡湯以解外，后以柴胡加芒硝湯主之。
【注釋】
①日晡所：日晡，即午后三時至五時。所，語尾，即今言“光景”、“上下”、“之譜”的意思。
②已而：時間副詞，第二事發(fā)生距第一事不久時用之。
【譯文】
外感病，十三天后仍不解的，胸脅滿悶而嘔吐，午后發(fā)潮熱，接著出現(xiàn)輕微腹瀉。這本來是大柴胡湯癥，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)用大柴胡湯攻下，卻反而用峻下的丸藥攻下，這是錯誤的治法。結(jié)果導(dǎo)致實邪未去而正氣受到損傷，出現(xiàn)潮熱、腹瀉等癥。潮熱，是內(nèi)有實邪的見癥，治療應(yīng)當(dāng)先服小柴胡湯以解除少陽之邪，然后用柴胡加芒硝湯主治。
【評析】
本條講少陽兼里實癥，誤用丸藥攻下，病仍未解的辨治。
傷寒十三日不解，只說明病程時間，并不肯定病在何經(jīng)，當(dāng)根據(jù)臨床癥候作具體分析，從胸脅脹滿而嘔，日晡所發(fā)潮熱來看，是少陽、陽明兩經(jīng)同病，也就是大柴胡癥，照理治宜大柴胡湯。既然兼陽明里實，一般不應(yīng)下利，現(xiàn)在反而見到下利，這可能是因丸劑誤下所致，提示應(yīng)當(dāng)詢問治療用藥的經(jīng)過。然而僅是微利，并且潮熱等癥仍在，表明除微利之外，其他癥情未變，但是既經(jīng)丸藥誤下，正氣必然受傷，因而非大柴胡所宜，治當(dāng)先用小柴胡湯助正達(dá)邪以和解少陽，再用柴胡加芒硝湯兼下陽明燥實。
柴胡加芒硝湯方
柴胡二兩十六銖、黃芩一兩、人參一兩、甘草一兩（炙）、生姜一兩（切）、半夏二十銖（洗）、大棗四枚（擘）、芒硝二兩。
右八味，以水四升，煮取兩升，去滓，內(nèi)芒硝更煮微沸，分溫再服，不解更作。
臣億等謹(jǐn)按《金匱玉函》方中無芒硝，別一方云，以水七升。下芒硝二合，大黃四兩，桑螵蛸五枚，煮取一升半，服五合，微下即愈。本云柴胡再服以解其外，余兩升加芒硝、大黃、桑螵蛸也。
凡藥則酸斂，苦泄，甘緩，辛散，咸軟。要之，藥多禁忌，貴在配伍。
酸：14sJ
五味子：斂肺止咳
酸棗仁：斂心安神
山茱萸：斂精止遺
烏梅：安蛔
苦：
1.苦寒泄熱：
柴胡：泄膽熱
黃芩：清心火，泄脾熱
黃連：清心火，泄胃熱
黃柏：清心火，退黃
梔子：泄心火
茵陳：退黃
芍藥：泄熱養(yǎng)營
竹葉：清心除煩
牡丹：清虛熱
白頭翁：除下重
2.破結(jié)除滿
大黃：瀉下通便，活血化瘀
枳實：破氣散結(jié)
厚樸：降逆除滿
杏仁：降逆平喘
桃仁：活血化瘀
射干：除上氣
葶藶子：泄肺熱，除肺癰
皂莢：化痰
芫花：逐水（《本經(jīng)》作辛，為是）
大戟：逐水
甘遂：逐水
3.苦以燥濕
白術(shù)：燥濕健脾
苦參：燥濕殺蟲
4.苦能排膿
赤小豆芽：破血化膿
敗醬草：排膿
5.苦極反升
瓜蒂：催吐'
【采集】6～7月間，采摘尚未老熟的果實，切取果蒂，陰干。
【藥材】干燥的果蒂，其果柄略彎曲，上有縱棱，微皺縮；連接果實的一端漸膨大，即花萼的殘基。表面黃褐色，有時帶有卷曲的果皮。質(zhì)柔韌，不易折斷。氣微，味苦。以干燥、色黃、稍帶果柄者為佳。
全國大部地區(qū)均產(chǎn)。
【化學(xué)成分】蒂含噴瓜素。
【藥理作用】對胃腸道的影響。實驗動物內(nèi)服甜瓜素Melotoxin后，有嘔吐及下痢的癥狀，但皮下或靜脈注射時則無反應(yīng)。因此甜瓜素刺激胃感覺神經(jīng)后，反射地興奮嘔吐中樞而引起上述癥狀。有謂甜瓜根可作催吐或利尿劑。
【性味】苦，寒，有毒。
①《本經(jīng)》：'味苦，寒。'
②《別錄》：'有毒。'
【歸經(jīng)】入脾、胃經(jīng)。
①《本草經(jīng)疏》：'入手太陰，足陽明、太陰經(jīng)。'
②《本草匯言》：'入手、足陽明經(jīng)。'
③《本草再新》：'入心、脾二經(jīng)。'
【功用主治】吐風(fēng)痰宿食，瀉水濕停飲。治痰涎宿食，壅塞上脘，胸中痞梗，風(fēng)痰癲癇，濕熱黃疸，四肢浮腫，鼻塞，喉痹。
①《本經(jīng)》：'主大水，身面四肢浮腫，下水，殺蠱毒，咳逆上氣，及食諸果，病在胸腹中，皆吐下之。'
②《別錄》：'去鼻中息肉，療黃疸。'
③《日華子本草》：'治腦塞熱?，眼昏，吐痰。'
④《綱目》：'吐風(fēng)熱痰涎。治風(fēng)眩、頭痛、癲癇，喉痹，頭面有濕氣。'
⑤《本草再新》：'瀉心火，健脾土，利濕消水，止頭痛衄血。'
【用法與用量】內(nèi)服：煎湯，0.8～1.5錢；或入丸、散。外用：研末搐鼻。
【宜忌】體虛、失血及上部無實邪者忌服。
①《傷寒論》：'諸亡血、虛家，不可與。'
②《本草衍義補(bǔ)遺》：'胃弱者勿用。病后，產(chǎn)后宜深戒之。'
【選方】①治病如桂枝證，頭不痛，項不強(qiáng)，寸脈微浮，胸中痞粳，氣上沖咽喉，不得息者，此為胸中有寒也，當(dāng)吐之：瓜蒂一分(熬黃)，赤小豆一分。上二味，各別搗篩，為散已，合治之，取-錢匕，以香豉一合，用熱湯七合，煮作稀糜，去滓，取汁和散，溫頓服之，不吐者，少少加，得快吐乃止。(《傷寒論》瓜蒂散)
②治風(fēng)涎暴作，氣塞倒臥：甜瓜蒂(曝極干)，不限多少，為細(xì)末。量疾，每用一、二錢匕：膩粉一錢匕，以水半合同調(diào)勻，灌之。服之良久，涎自出，或涎未出，含砂糖一塊，下咽，涎即出。(《本草衍義》)
③治諸風(fēng)膈痰，諸癇涎涌：瓜蒂炒黃為末，量人以酸薤水一盞調(diào)下，取吐。(《活法機(jī)要》)
④治風(fēng)痢、纏喉風(fēng)、咳嗽、遍身風(fēng)疹、急中涎潮：瓜蒂不限多少，細(xì)碾為末，壯年一字，十五(歲)以下及老怯半字，早晨井花水下，一食頃，含砂糖一塊，良久涎如水出；年深，涎盡有一塊如涎，布水上如鑒矣。涎盡，食粥一、兩日。如吐多困甚，咽麝香湯一盞即止矣。麝細(xì)研溫水調(diào)下。(《經(jīng)驗后方》)
⑤治發(fā)狂欲走：瓜蒂末，井水服一錢，取吐。(《圣惠方》)
⑥治?喘痰氣：苦丁香三個為末，水調(diào)服，吐痰即止。(《朱氏集驗醫(yī)方》)
⑦治太陽中?，身熱疼重而脈微弱，此以夏月傷冷水，水行皮中所致。又治諸黃：瓜蒂二七個，銼，以水一升，煮取五合，去渣頓服。(《金匱要略》一物瓜蒂湯)
⑧治黃疸目黃不除：瓜丁細(xì)末如一大豆許，內(nèi)鼻中，令病人深吸取入，鼻中黃水出。(《千金翼方》瓜丁散)
⑨治芭黃黃疸及暴急黃：瓜蒂、丁香各七枚，小豆七粒。為末，吹黑豆許刁：鼻中，少時黃水出。(《食療本草》)
⑩治濕家，頭中寒濕，頭疼鼻塞而煩者：瓜蒂末，口含水，搐一字許入鼻中，出黃水。(《類證活人書》)
⑾治鼻中息肉：陳瓜蒂一分，搗羅為末，以羊脂和，以少許敷息肉上，日三用之。(《圣惠方》瓜蒂膏)
⑿治牙齒痛：瓜蒂七枚，炒黃碾散，以麝香相和，新綿裹，病牙處咬之。(《圣濟(jì)總錄》瓜蒂散)
⒀治瘧，無問新久：瓜蒂二七枚，搗，水漬一宿服之。(《千金方》)
【臨床應(yīng)用】治療急性黃痘型傳染性肝炎
㈠口服法：取未成熟的甜瓜蒂6克(干品)，裝入小口瓶內(nèi)，加開水100毫升，浸10分鐘后加熱，待瓶口微微出氣約3～4分鐘，即將瓶口塞緊；10天后取出過濾3～4次，經(jīng)高壓滅菌3～4小時(借以減少副作用)后始可服用。每日2～3次食后服，10個月至3歲小兒每次1毫升，4～12歲2毫升，成人5毫升?；蛴蒙系?0克，玄胡650克，公丁香350克，共研細(xì)末，加入白糖350克，淀粉200克，葡萄糖500克，混合制成蜜丸(每丸含瓜蒂25毫克)。日服2次，每次半丸。小兒酌減。㈡鼻腔吸入法：將在7、8月間剪下之瓜蒂把陰干，用文火焙黃，研粉分包，每包0.1～0.15克。用時取1包分成4～6等分，于晨起空腹時每隔20～30分鐘從兩鼻孔各吸入一等分，經(jīng)40分鐘至1小時許鼻腔便流出黃色分泌液，每隔5～7天(視體質(zhì)情況)用l包，4包為一療程。吸入深度以至中鼻道為宜；如吸得過深，會引起上呼吸道刺激癥狀，個別還可能產(chǎn)生發(fā)熱。吸藥時宜取俯臥、側(cè)臥或坐位。臨床共治151例，除年老體弱及小兒單用瓜蒂液或丸口服外，其余均并用鼻腔吸入法；重癥患者加用其它中藥、靜脈輸液等。結(jié)果治愈(癥狀消失，肝脾回縮至正?；蚍€(wěn)定，肝功能復(fù)查2次完全恢復(fù)正常)者占93.33%，好轉(zhuǎn)(癥狀明顯減輕，肝功能好轉(zhuǎn))者占6.67%。平均治愈日數(shù)34.77天。普遍在吸藥1～2次后食欲增進(jìn)，黃疸消退；一般吸藥3～5次(平均3.17次)即可治愈，計：食欲增加平均6.43天，肝脾回縮正常23.29天，肝功能恢復(fù)正常(黃疸指數(shù)11.88天，轉(zhuǎn)氨酶及其它項目25.63天)，副作用：吸入后鼻粘膜易干燥，有時可引起少量鼻血，另有單用瓜蒂液口服觀察103例，結(jié)果在10天內(nèi)治愈昔占46.6%，15天內(nèi)治愈者達(dá)92.2%；肝腫恢復(fù)至肋緣下1.5厘米以內(nèi)，在30天內(nèi)者占35.92%，在40天內(nèi)者占97.09%；黃疸在5天內(nèi)消失者占70.87%，10天內(nèi)消失者為95.14%；尿三膽試驗陽性及肝功能異常的病例，治療后全部恢復(fù)正常。追蹤觀察1～2年未發(fā)現(xiàn)肝硬化或死亡病例。治療中未見副作用。
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