《黃帝內(nèi)經(jīng)》解讀（二十九）
藏象學(xué)說1
“藏象”一詞，始見于《素問·六節(jié)藏象論》?！安亍保褐阁w內(nèi)的臟器?！吨芏Y·六官·疾醫(yī)》說：“兩之以九竅之變，參之以九藏之動”。據(jù)漢·鄭玄注，九藏指的是五臟加胃、膀胱、大小腸，必須九竅與九藏兩相參照，才能了解疾病發(fā)生發(fā)展的機(jī)理?？梢姟安亍痹谙惹氐浼锌捎脕矸褐阁w內(nèi)的臟器?！跋蟆保侵溉藗兯芨兄降淖匀唤绗F(xiàn)象。這里指內(nèi)臟活動顯現(xiàn)于外的各種生理和病理征象。正如張景岳說：“象，形象也。藏居于內(nèi)，形見于外，故曰藏象。”“藏象”一詞具有十分明顯的方法論意思，反映了中醫(yī)學(xué)認(rèn)識臟腑生理功能的思想方法?！秲?nèi)經(jīng)》認(rèn)為，盡管臟腑居藏于體內(nèi)，但人體內(nèi)外是一個統(tǒng)一的整體，機(jī)體外部的征象與體內(nèi)變化的機(jī)理之間必然存在著確定性的相應(yīng)關(guān)系?？梢酝ㄟ^確定作為“里”的臟與作為“表”的象之間的相互關(guān)系認(rèn)識人體內(nèi)臟的功能活動。
《內(nèi)經(jīng)》藏象學(xué)說是在古代粗略解剖知識的基礎(chǔ)上，通過長期地對人體生理、病理現(xiàn)象的觀察，尤其是在臨床實(shí)踐中，通過對病理現(xiàn)象的治療效應(yīng)的觀察，分析反正機(jī)體的生理功能，所形成的關(guān)于人體生理功能的學(xué)說。內(nèi)容包括臟腑的功能活動，及其與形體組織的相互關(guān)系，精、氣、血、津液等臟腑進(jìn)行生理活動的物質(zhì)基礎(chǔ)，作為機(jī)體功能活動發(fā)展最高形式的精神意識思維活動，以及機(jī)體生理功能與自然環(huán)境關(guān)系等。
《內(nèi)經(jīng)》藏象學(xué)說集中體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)的整體觀，整體觀是《內(nèi)經(jīng)》藏象學(xué)說主要特點(diǎn)，具體表現(xiàn)在對人體的整體性和人體與自然界環(huán)境息息相關(guān)等兩個方面?！秲?nèi)經(jīng)》認(rèn)為人是一個統(tǒng)一的整體，臟與臟、臟與腑、腑與腑，在生理功能上緊密聯(lián)系，以五臟為核心，互相協(xié)調(diào)，保持內(nèi)環(huán)境的相對穩(wěn)定。五臟與形體諸竅各有特定的聯(lián)系，五臟的生理活動與精神情志密切相關(guān)。構(gòu)成了以五臟為核心，包括與五臟密切聯(lián)系的其他因素，如六腑、形體諸竅、精神情志等在內(nèi)的五臟系統(tǒng)。并進(jìn)而認(rèn)為人生活在自然界，為適應(yīng)自然界的運(yùn)動變化，無時無刻不和自然環(huán)境密切聯(lián)系，機(jī)體的內(nèi)在環(huán)境和外在環(huán)境也是一個統(tǒng)一的整體，構(gòu)成了更大的天人系統(tǒng)，可以說《內(nèi)經(jīng)》的藏象學(xué)說就是對五臟系統(tǒng)和天人系統(tǒng)運(yùn)動變化規(guī)律的認(rèn)識。
一、臟腑
（一）五臟功能與形體組織、四時陰陽的關(guān)系
帝曰：藏象何如？岐伯曰：心者，生之本，神之變也；其華在面，其充在血脈，為陽中之太陽，通于夏氣。肺者，氣之本，魄之處也；其華在毛，其充在皮，為陽中之太陰，通于秋氣。腎者，主蟄，封藏之本，精之處也；其華在發(fā)，其充在骨，為陰中之少陰，通于冬氣，肝者，罷極之本，魂之居也；其華在爪，其充在筋，以生血?dú)?，其味酸，其色蒼，此為陽中之少陽，通于春氣。脾、胃、大腸、小腸、三焦、膀胱者，蒼廩之本，營之居也，名曰器，能化糟粕轉(zhuǎn)味而入出者也（據(jù)滑壽注注改為“脾者，倉廩之本，營之居也；其華在唇四白，其心在肌，至此陰之類，通于土氣。胃、大腸、小腸、三焦、膀胱者，名曰器，能化糟粕轉(zhuǎn)味而入出者也。凡十一藏取決于膽也。”）《素問·六節(jié)藏象論》
本文從整體觀念出發(fā)，以五臟功能活動為中心，系統(tǒng)論述了五臟與精神活動，形體組織、四時氣候、以及六腑總體功能等方面的密切聯(lián)系，并進(jìn)而說明人體內(nèi)外環(huán)境的統(tǒng)一性。
五臟是人體生命活動的中心，分別與各臟腑組織器官相聯(lián)系，構(gòu)成為一個有機(jī)的統(tǒng)一整體。所以本文提出以五臟為本。五臟之所以這樣重要，因?yàn)樗謩e貯藏和主宰人體賴以維持生命活動的精、神、氣、血、水谷精微等重要物質(zhì)及精神活動?！靶恼?，生之本”，更是強(qiáng)調(diào)了心在五臟六腑中的重要地位。從臨床來看，心功能的健全與否，直接關(guān)系到生命的存在，尤其是老年患者，大多心氣、心陽不足，因此在治療過程中，應(yīng)特別注意維護(hù)心陽，凡過于寒涼，損傷心陽之藥，如黃連、大黃等，最宜慎用。“留得一分陽氣，便有一分生機(jī)”，所謂“留人治病”，這是最關(guān)鍵處。又如肺為氣之本，主宰氣機(jī)升降出入，特別是治療外感熱痰，注意宣降肺氣，調(diào)暢氣機(jī)，可以增強(qiáng)療效，正如王孟英所說：“治節(jié)不行，則一身之氣皆滯”，所以他在治療溫?zé)岵≈校种匾暻迕C肺氣，并認(rèn)為，“搜剔余邪，使熱去津存，即是培元之道；伸其治節(jié)，俾濁氣下趨，乃為宣達(dá)之機(jī)，何必指參芪為補(bǔ)虛，硝黃為通降哉?！?《王孟英醫(yī)案》)可見王氏對肺主一身之氣，體會較深。再如脾為倉廩之本，脾氣不足，運(yùn)化失司，不僅表現(xiàn)為消化功能異常，如納呆、腹脹、腸鳴、腹瀉等癥，還可引起眩暈、耳聾、目不明(脾氣不升)、久瀉、脫肛、子宮脫垂、小兒囟陷(中氣下陷)、月經(jīng)過多、崩漏、便血、衄血、紫斑(脾氣虛不能攝血)、淋濁、白帶、濕痹(脾不化濕)、四肢痿弱(脾不主四肢)，以及影響其它臟肺，癥見驚悸、怔忡、健忘、少寐(血虛心神失養(yǎng))、久咳、痰多、氣短、咯血(脾不輸精于肺) 、四肢麻木、筋脈拘急、月經(jīng)不調(diào)(肝血不足)、四肢浮腫、喘咳痰多(脾不制水)等癥。所謂“脾胃之氣不足，諸病之所由生”。如果脾失運(yùn)化，津液代謝受到障礙，又可停積為水、濕、痰、飲，產(chǎn)生咳、嘔、滿、痛、喘、腫、悸、眩等癥。臨床上，根據(jù)病情不同，選用健脾益氣、補(bǔ)中升陷、運(yùn)脾化濕、溫運(yùn)脾陽、和胃化痰等法，調(diào)理脾胃，多能獲效。
五臟與所屬外在形體組織建立的密切聯(lián)系主要是在本臟的物質(zhì)基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)的。例如腎“主骨”、“華發(fā)”的作用，就是在藏精的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的。由于腎精滋生骨髓，充養(yǎng)骨骼，所以骨髓的生長、發(fā)育、修復(fù)都與腎有密切關(guān)系。例如有因先天稟賦不足，腎氣虛衰，不能充養(yǎng)骨髓，致使小兒生長發(fā)育障礙，出現(xiàn)五遲(立遲、行遲、齒遲、發(fā)遲、語遲)、雞胸(胸廓向前突出)、龜背(脊骨彎曲隆起)、解顱(頭顱骨縫分裂)等癥，皆可從腎虛論治。以地黃丸為主，酌加鹿茸、龜板等藥。成人有因腎精虧虛，骨髓不充，出現(xiàn)腰脊酸痛，不能屈伸，下肢痠軟，行動乏力，或因努力負(fù)重致痛，或跌仆損傷筋骨，日久不愈。凡此等等。均宜以補(bǔ)腎為主。林佩琴在論腰脊腿足痛中曾說：“凡腰脊痠痿，綿綿作痛，并腿足痠軟者，腎虛也。......腎虛痛者，多由房欲，但察其既無表邪，又非濕熱，或年力衰頹，或情志怫郁；或行立不支，而坐臥少可，或疲倦無力，而動勞益甚，或面色慘晦，脈候虛微，皆腎經(jīng)不足也。但腎陽虛者，脈微無力，小便清利，神疲氣短，宜益火之源。腎陰虛者，脈洪而數(shù)，虛火時炎，小便黃赤，宜壯水之主。腎陰腎陽俱虛者，脈虛而大，宜水火平調(diào)?！?《類證治裁》)。林氏的論述，頗為切合臨床，治法也得其概要。又如肝“主筋”，“華爪” 的作用，也是在藏血的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)的。因?yàn)楦闻K具有貯藏血液和調(diào)節(jié)血液的功能，當(dāng)人安靜時(睡眠)，大部分血液回流到肝臟貯藏起來；活動時，血又從肝臟排出去，以供全身、四肢運(yùn)動的需要。所以肝血充足，肢體的筋膜獲得充養(yǎng)，才能運(yùn)動有力?！端貑枴の迮K生成》說：“足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝。”如果肝病而氣失條達(dá)，不能淫氣于筋，運(yùn)血于諸經(jīng)，則筋膜受血不足，不僅運(yùn)動乏力，同時還會產(chǎn)生疲乏的感覺。據(jù)有關(guān)資料統(tǒng)計，百分之九十以上的肝病患者均有疲乏感，這已為臨床所證實(shí)。致于因肝病引起“筋”與“爪”的病變，如顫抖、拘急、抽搐、強(qiáng)直、麻木、痿軟、屈伸不利，以及爪甲不榮、變形脆裂等癥，雖然大都與肝臟供血不足，筋脈失養(yǎng)有關(guān)，但在病因、病理方面，仍有虛實(shí)之分，實(shí)者或因外風(fēng)入侵，或因肝火燔灼，或因肝氣逆亂，或因絡(luò)脈瘀阻；虛者或因肝腎陰虛，風(fēng)陽內(nèi)動；或肝血不足，血不榮筋；或脾胃衰敗，虛風(fēng)內(nèi)動。當(dāng)從具體情況出發(fā)，進(jìn)行辯證施治。
人體內(nèi)臟活動，必須與四時陰陽，即春溫、夏熱、秋涼、冬寒的時令季節(jié)，氣候變化相適應(yīng)，從而保持人與外在環(huán)境的統(tǒng)一協(xié)調(diào)狀態(tài)，否則，就會導(dǎo)致疾病的發(fā)生。
為什么五臟會與四時陰陽相應(yīng)？這是人體陽氣適應(yīng)自然變化的結(jié)果。陽氣升發(fā)于春，盛長于夏，收斂于秋，閉藏于冬，所以五臟之氣與四時陰陽的升浮降沉具有相應(yīng)的節(jié)律性。因此，在臨床上，應(yīng)注意因時制宜，結(jié)合時令季節(jié)，氣候變化，進(jìn)行辨證施治，就能收到事半功倍的效果?！端貑枴づK氣法時論》說“合人形以法四時五行而治”正是強(qiáng)調(diào)順應(yīng)自然變化，使人體五臟之氣與四時陰陽保持協(xié)調(diào)平衡的重要性。
經(jīng)文最后指出“凡十一臟取決于膽”，乃是本文畫龍點(diǎn)睛之處。也是本文基本精神的高度概括。因?yàn)樯訇枌倌?，是三焦陽氣升降出入的樞紐。如果膽氣不升，則陽氣無從司令，陽氣不能進(jìn)行適應(yīng)性的調(diào)節(jié)活動，五臟之氣便不能與四時陰陽保持協(xié)調(diào)平衡。這樣，人體身體節(jié)律就會受到干擾，抗病能力和適應(yīng)能力就會降低，即或不因感受外邪而致病，也會導(dǎo)致內(nèi)臟功能失調(diào)而發(fā)生病變。故《素問·四時調(diào)神大論》明確指出：“逆春氣則少陽不生，肝氣內(nèi)變；逆夏氣則太陽不長，心氣內(nèi)洞；逆秋氣則太陽（當(dāng)作少陰）不收，肺氣焦?jié)M；逆冬氣則少陰（當(dāng)作太陰）不藏，腎氣獨(dú)沉?！庇捎谄茐牧宋迮K適應(yīng)四時陰陽遞變的正常規(guī)律，不可避免地要導(dǎo)致人體內(nèi)外環(huán)境的平衡失調(diào)而發(fā)生病變，甚至危及生命。所以《內(nèi)經(jīng)》把適應(yīng)四時陰陽看作是一切生物維持生存的重要條件。所謂“適者生存”，即是生物界不可逾越的客觀規(guī)律。東垣對此深有體會，他在《脾胃論》中說：“脾胃不足之源，乃陽氣不足，陰氣有余。當(dāng)從元?dú)獠蛔?，升降浮沉法，隨證用藥治之?！敝赋隽似⑽覆蛔愕闹饕蚣捌渲畏?。他一再說明，“大抵脾胃虛弱，陽氣不能生長，是春夏之令不行，五勝之氣不生?！彼栽谘a(bǔ)益脾胃的同時，十分重視升發(fā)陽氣，陽氣升則脾氣隨之而升，因此胃中水谷精氣得以“散于肝，歸于心，溢于肺”，輸布五臟六腑，營養(yǎng)全身。但怎樣才能升發(fā)陽氣呢？必須先令膽氣春升，所以東垣補(bǔ)中益氣湯不僅用升麻舉陷，更用柴胡以升發(fā)少陽之氣，促使脾氣上升，輸精歸肺，否則，“膽氣不升，則飧泄、腸澼，不一而起矣”。
包潘良——在線輔導(dǎo)
浙江省東方中醫(yī)信息化技術(shù)研究院
聯(lián)系客服
