在新版的血脂管理指南中，對(duì)不同人群的血脂篩查，心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，以及血脂控制目標(biāo)的設(shè)立等多個(gè)方面都進(jìn)行了進(jìn)一步的確認(rèn)和更新，其中的一些細(xì)節(jié)我們?cè)谶@里就不詳述了?？傮w上來說，新版指南中仍然指出低密度脂蛋白膽固醇仍然是心血管疾病預(yù)防的首要靶點(diǎn)，而除了低密度脂蛋白膽固醇以外，非高密度脂蛋白膽固醇水平，載脂蛋白B的水平，甘油三酯的水平，脂蛋白a的水平，也應(yīng)該作為相關(guān)人群控制心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的重要指標(biāo)，這種綜合血脂譜管理的概念，已經(jīng)越來越被人們廣泛接受，在控制好低密度脂蛋白膽固醇的基礎(chǔ)上，能夠綜合調(diào)理好各項(xiàng)血脂指標(biāo)，對(duì)于全面降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，也是非常重要的。

已有心血管疾病，或者評(píng)估心血管疾病屬于高危風(fēng)險(xiǎn)的人群，需要控制的血脂目標(biāo)也也因?yàn)轱L(fēng)險(xiǎn)不同而各不相同，按照新指南的中推薦的目標(biāo)值，對(duì)于尚無心血管疾病，但通過風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為中高危風(fēng)險(xiǎn)的人群，低密度脂蛋白膽固醇的控制目標(biāo)應(yīng)該以2.6mmol/L為目標(biāo)，而對(duì)于已有心血管疾病的極高危風(fēng)險(xiǎn)人群，這個(gè)目標(biāo)值則應(yīng)達(dá)到1.8mmol/L以下，并且較基線水平下降50%以上，而對(duì)于發(fā)生過2次或以上急性心血管事件的，或發(fā)生過1次急性心血管事件，且合并2個(gè)或以上高危因素的超高危人群，低密度脂蛋白膽固醇水平則應(yīng)該控制在1.4mmol/L以下。

對(duì)于心血管疾病高危、極高危、超高危風(fēng)險(xiǎn)人群，想要控制血脂達(dá)標(biāo)，很多時(shí)候都需要在生活調(diào)理干預(yù)的基礎(chǔ)上，使用藥物來加強(qiáng)血脂管理控制，在此次發(fā)布的最新版血脂管理指南中，對(duì)于高血脂患者的用藥也做出了較大的更新，今天的這篇科普，就來結(jié)合新指南中給出的降脂藥物用藥原則和用藥方案，給大家做一個(gè)全面的解讀。

在此次的新版指南中，對(duì)于心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)控制提出了血脂控制都有用藥原則，在指南中第一條指出的是，生活方式干預(yù)是降脂治療的基礎(chǔ)，對(duì)于血脂異常，又有心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的人群，首先應(yīng)該在生活上做好低糖低脂飲食，戒煙酒，保持良好作息，保持平和心態(tài)，積極加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)鍛煉等健康生方式干預(yù)。

通過生活干預(yù)不能把血脂控制到達(dá)標(biāo)值的，就應(yīng)該考慮應(yīng)用藥物來進(jìn)行血脂控制了。低密度脂蛋白膽固醇仍然是血脂控制的首要靶點(diǎn)，因此，在初始用藥選擇方面，中等強(qiáng)度的他汀仍然調(diào)控低密度脂蛋白膽固醇的首選藥物，我國(guó)人群大部分對(duì)他汀類藥物敏感，服用高劑量他汀出現(xiàn)不良反應(yīng)的幾率更高，因此常規(guī)劑量的中等強(qiáng)度他汀是更好的選擇。

中等強(qiáng)度他汀服用后，如果低密度脂蛋白膽固醇仍然不能達(dá)標(biāo)，可以考慮聯(lián)合使用膽固醇吸收抑制劑類藥物加加強(qiáng)血脂控制，這類藥物包括依折麥布，海博麥布等，能夠在他汀的基礎(chǔ)上進(jìn)一步使低密度脂蛋白膽固醇下降15%~20%左右，比單獨(dú)升高他汀用藥劑量效果更好。

如果合用兩種藥物血脂仍然不達(dá)標(biāo)怎么辦？這時(shí)候就可以考慮聯(lián)合使用PCSK9抑制劑，這類藥物目前每2周注射一次，能夠起到強(qiáng)效降脂的作用，主要藥物有依洛尤單抗，阿利西尤單抗等。

對(duì)于一些家族性高脂血癥患者，一般基線低密度脂蛋白膽固醇水平就重度升高，這種情況下，應(yīng)該直接考慮他汀聯(lián)合PCSK9抑制劑的用藥方案。

不耐受他汀類藥物的患者，可以考慮使用膽固醇吸收抑制劑控制血脂，或直接使用PCSK9抑制劑，具體現(xiàn)在哪種，還是聯(lián)用，還是應(yīng)該結(jié)合實(shí)際情況來選擇。

從上述介紹我們可以看出，對(duì)于血脂的控制來說，他汀類藥物已經(jīng)不是“一家獨(dú)大”的局面，聯(lián)合用藥已經(jīng)成為了目前血脂控制的主流，在此次新指南中，還給出了8種降脂藥物組合，對(duì)于大家提升血脂達(dá)標(biāo)率，改善調(diào)節(jié)血脂譜，全面降低心血管風(fēng)險(xiǎn)，都有著非常重要的借鑒意義。

1、 他汀 依折麥布

他汀類藥物與膽固醇吸收抑制劑的聯(lián)合使用，是單獨(dú)使用中等強(qiáng)度他汀血脂不達(dá)標(biāo)的首選藥物組合，口服藥物更加便捷，兩者聯(lián)用從不同作用靶點(diǎn)發(fā)揮協(xié)同作用，可在他汀類藥物的基礎(chǔ)上，是血脂再下降10%以上，對(duì)于單獨(dú)使用耐受劑量他汀，血脂仍然不達(dá)標(biāo)，但距離達(dá)標(biāo)目標(biāo)不遠(yuǎn)的患者來說，是很好的選擇。

2、他汀 PCSK9抑制劑

他汀類藥物加PCSK9抑制劑的降脂作用比第一種組合更為強(qiáng)效，可使低密度脂蛋白膽固醇水平下降75%左右，同時(shí)PCSK9抑制劑對(duì)于甘油三酯，脂蛋白a等也有一定的降低作用，能夠更全面的調(diào)節(jié)血脂譜，降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。

3、他汀 膽固醇吸收抑制劑 PCSK9抑制劑

這3種藥物組合使用，能使低密度脂蛋白膽固醇下降85%，是家族性高脂血癥患者控制血脂達(dá)標(biāo)的強(qiáng)效組合，能夠有效的全面調(diào)節(jié)血脂譜，降低相關(guān)患者的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。

4、他汀類藥物 高純度二十碳五烯酸乙酯

這個(gè)藥物組合適用于使用他汀低密度脂蛋白膽固醇達(dá)標(biāo)，但甘油三酯輕中度升高（2.3~5.7mmol/L）的患者，高純度的EPA能夠有效降低甘油三酯水平，而且還有一定的心血管獲益，因此，這兩種藥物組合可帶來更大的心血管疾病預(yù)防效果（主要心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低25%），但高純度的IPE制劑試用期間，要注意房顫和出血問題的風(fēng)險(xiǎn)。

5、他汀 非諾貝特或ω-3脂肪酸

這個(gè)組合同樣也是適用于使用他汀就可控制低密度脂蛋白膽固醇達(dá)標(biāo)，而且甘油三酯中度升高的情況，非諾貝特能夠降低甘油三酯，升高高密度脂蛋白膽固醇，ω-3脂肪酸同樣也有降低甘油三酯的作用，這些藥物聯(lián)用，要注意監(jiān)測(cè)腎功能，也要注意房顫和出血風(fēng)險(xiǎn)。

6、貝特類藥物 ω-3脂肪酸

這兩個(gè)藥物合用主要針對(duì)低密度脂蛋白膽固醇達(dá)標(biāo)，而甘油三酯重度升高（＞5.7mmol/L）的患者，兩個(gè)藥物均有降低 甘油三酯的作用，協(xié)同使用，降低甘油三酯的作用更強(qiáng)效，有利于減少高甘油三酯帶來的心血管風(fēng)險(xiǎn)和胰腺炎風(fēng)險(xiǎn)。

7、貝特類藥物 煙酸類藥物

這也是降低甘油三酯的藥物組合，適用于重度甘油三酯升高的患者，貝特類藥物降低甘油三酯，升高高密度脂蛋白膽固醇水平，煙酸類藥物（如阿昔莫司）屬于維生素B3的衍生物，能夠有助于降低甘油三酯，還能夠有助于降低低密度脂蛋白膽固醇和脂蛋白a水平。

8、ω-3脂肪酸 煙酸類藥物

這類藥物適用于甘油三酯重度升高，而使用貝特類藥物不耐受的患者。

上述的藥物介紹僅供大家參考，具體的用藥方案還請(qǐng)結(jié)合實(shí)際情況遵醫(yī)囑執(zhí)行。