談及保險可能怎么都繞不開重疾險的話題吧。誠然重疾險一直以疾病種類多、定義復(fù)雜而久負(fù)盛名，重疾險理賠也是理賠糾紛中的重頭戲之一。
大部分人買重疾險時會自動簡化對產(chǎn)品的理解，比如只關(guān)注有多少種重疾，而不去關(guān)注這些疾病到底是什么。今天保魚君就和大家簡單聊下保險里的重疾定義；再談?wù)勚丶怖碣r有哪些坑？
重疾險很重要，但只有了解它才能更合理地搭配和選擇適合自己的保險方案，做好抵御風(fēng)險的準(zhǔn)備。文章分為以下板塊：重疾是如何定義的？
重疾理賠有哪些坑？
非統(tǒng)一定義的疾病有哪些陷阱？
保魚君總結(jié)
有些朋友對重疾有誤解，認(rèn)為只要動了手術(shù)，或醫(yī)療費上萬的疾病就是大病。實際上，在保險條款里的重大疾病是有特定定義以及特定的滿足條件的。例如心臟支架手術(shù)（冠狀動脈支架植入手術(shù)）手術(shù)費數(shù)萬元，在普通人心中已經(jīng)是“重病”了，而在重疾險的重疾定義里，針對冠狀動脈搭橋的手術(shù)要求必須是開胸手術(shù)，支架植入手術(shù)是不在理賠范圍的。
所以，保險中的重大疾病，絕非我們普通認(rèn)知里的“花大錢治大病”的“大病”。按照原保監(jiān)會的監(jiān)管要求，所有冠名重疾險的產(chǎn)品，必須提供6種核心重疾的保障，而這些重疾占一般人群一輩子重疾患病率的80-85%。除此之外，還規(guī)定了另外19種比較常見的重疾，這就組成了最常見的25種重疾組合。目前市場上重疾險幾乎都覆蓋了這25種重疾保障，也占了所有重疾理賠的95%以上。我們以平安保險公布的理賠數(shù)據(jù)來看，其重疾理賠十大出險原因顯示：粗粗一算，就能知道，前面提到的25種重疾的理賠率占到了全部的95.3%，尤其以癌癥占比最高。這和我們通常的認(rèn)知是完全吻合的。雖然有很多保險公司，在這25種重疾基礎(chǔ)上設(shè)計出50種、80種、100種重疾保障的產(chǎn)品，但其實最重要的還是這25種。所以購買重疾險，在保障重疾數(shù)量上，還是要根據(jù)個人經(jīng)濟情況謹(jǐn)慎選擇。當(dāng)然，我們肯定會選擇費率相同的情況下盡可能多的保障！雖然說25種疾病定義的統(tǒng)一大大減少了理賠糾紛，但許多人還是會碰到得了重疾卻不理賠的情況。重疾的判定并不都是確診即賠，有的是需要達到某種約定狀態(tài)（病情或治療方式），一般來講，重疾險理賠分四個種類： a）確診即賠：達到“臨床疾病”診斷標(biāo)準(zhǔn)。比較典型的是惡性腫瘤，也就是我們平時所說的癌癥：經(jīng)病理學(xué)檢查結(jié)果明確診斷，臨床診斷屬于世界衛(wèi)生組織《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類》（ICD-10）的惡性腫瘤范疇。
b）約定手術(shù)：罹患重疾后，必須達到指定手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)方可理賠。如：冠狀動脈搭橋術(shù)：要求實際實施了開胸進行的冠狀動脈血管旁路移植的手術(shù)。
重大器官移植術(shù)：要求實施了腎臟、肝臟、心臟或肺臟的異體移植手術(shù)。
造血干細(xì)胞移植術(shù)：要求實施了造血干細(xì)胞的異體移植手術(shù)。
c）約定狀態(tài)：罹患重疾后，病情需達到指定程度方可理賠，如腦中風(fēng)后遺癥、腦膜炎后遺癥、嚴(yán)重腦損傷、嚴(yán)重原發(fā)性肺動脈高壓等。“腦中風(fēng)后遺癥”：指因腦血管的突發(fā)病變引起腦血管出血、栓塞或梗塞，一百八十天后，仍遺留下列一種或一種以上障礙：(3) 自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。
d）終末期病情：其實也是一種約定狀態(tài)判定，只是狀態(tài)確診為終末期，比如終末期腎病、終末期肺病，條款上都有非常準(zhǔn)確的判定說明。有些重疾險產(chǎn)品，在發(fā)生了輕癥理賠之后，它的重疾保額也按比例減少，也就是我們平時說的共享保額。舉個栗子，邱先生買了一份50萬保額的含輕癥的重疾險，確診原位癌后，獲得了15萬的理賠，后來再發(fā)生惡性腫瘤，賠付50-15=35萬理賠金
嚴(yán)格意義上來說這也不是坑，以前的重疾險很多都是這樣。只是現(xiàn)在產(chǎn)品發(fā)展越來越完善，大部分重疾險里已經(jīng)不共享保額了。所以如果您現(xiàn)在才開始買保險，就一定要買輕癥額外賠付的重疾險。對于多次賠付的產(chǎn)品，必須注意“分組”這個概念。很多多次賠付的重疾險產(chǎn)品會將重大疾病分為幾大組，每一組疾病只賠付一次，出險后，此分組下的其他疾病再發(fā)生，也無法獲得賠付了；而另外幾組疾病，則依舊獲得保障，直至達到賠付上限。對于消費者來說，最好的分組方式，就是把上文圖中的6大高發(fā)重疾分散在盡量多的組內(nèi)。反之，最差的分組方式是6大高發(fā)重疾在同一組，這和單次賠付的差別就很小了。以產(chǎn)品A為例。這款重疾險最多理賠5次，6大高發(fā)重疾分布在了5個組內(nèi)，且惡性腫瘤單獨一組，算是一個很好的正面案例。4、達到理賠標(biāo)準(zhǔn)了，但還要生存XX天才賠付。這個問題大多存在于早年的重疾險里，比如要求患白血病后，生存28天以上才能申請理賠。但是這類產(chǎn)品在19號文發(fā)布后，已經(jīng)全部停售了，大家也買不到這種坑爹貨了。因為甲狀腺癌的治療費用比較低，治愈率也較高，所以有個別產(chǎn)品把甲狀腺癌偷偷從惡性腫瘤里移了出去，當(dāng)成輕癥疾病理賠。銀保監(jiān)會對此態(tài)度非常堅決：甲狀腺癌是惡性腫瘤里不可分割的一部分！甲狀腺是屬于重疾的！你們必須照常賠！當(dāng)然那款暗搓搓的重疾險產(chǎn)品已經(jīng)被叫停了，大部分重疾險還是正常理賠的，所以大家不用擔(dān)心自己的保單。市面上那些重疾險產(chǎn)品有含50種、80種、還有含100種重疾的，而保監(jiān)會只統(tǒng)一了25種重疾，那么其他未統(tǒng)一定義的重疾會不會有什么定義漏洞呢？比如同樣是急性壞死胰腺炎的保障，產(chǎn)品A條款中的定義如下：產(chǎn)品A規(guī)定，被保險人必須要接受“開腹手術(shù)”才能予以理賠，并且還把“腹腔鏡手術(shù)”除外。很明顯，產(chǎn)品B在理賠要求上要寬松一些，雖然也要求接受“開腹手術(shù)”，但“腹腔鏡手術(shù)”也是可以理賠的。
對于疾病定義上面的一些差異，一般消費者在購買保險時很難發(fā)現(xiàn)，但真正到理賠時，才會顯現(xiàn)出來。讓人欣慰的是越來越多的重疾險引入了輕癥、中癥給付條款，重疾疾病的差異性也越來越?。?/span>并且很多重疾不保的責(zé)任都已被納入了“輕癥”或”中癥“的范疇，消費者可以通過支付一小部分額外保費來獲得這些保障。不過，輕癥、中癥這些疾病定義也不是統(tǒng)一的，關(guān)于他們的定義解析，保魚君做過類似的分析，想了解詳情請戳：重疾定義標(biāo)準(zhǔn)化，極大降低了我們橫向?qū)Ρ雀骷夜井a(chǎn)品的難度，同時，統(tǒng)一、準(zhǔn)確、符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)臨床經(jīng)驗的疾病定義，也有利于消費者的理賠。
以上關(guān)于重疾險內(nèi)重疾的定義、判定告訴我們：在選擇重疾險時，不能只簡單關(guān)注重疾有多少種、保額多少或者分紅多少，更應(yīng)該了解保什么和不保什么，要看清楚確認(rèn)的內(nèi)容。買保險時遵守投保流程每個環(huán)節(jié)的要求，涉及健康告知的，涉及簽字確認(rèn)的，對后續(xù)理賠流程也要有一定了解，保險不是簡單的發(fā)生保險事故就可以理賠。世上沒有萬能的保險，其實搞明白重疾險的保障定位就會知道重疾險是非常實用的保障產(chǎn)品。① 為被保險人支付因疾病、疾病狀態(tài)或手術(shù)治療所花費的高額醫(yī)療費用；② 為被保險人患病后提供經(jīng)濟保障，盡可能避免被保險人的家庭在經(jīng)濟上陷入困境。疾病是我們無法避免的恐懼，而生死亦是世間亙古不變的話題。生命的美妙在于人類的自強不息，只要不放棄與命運的抗?fàn)帲庞袡C會迎來奇跡。
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