【自動保存】22、第21章成人跨學(xué)科治療：診斷和治療...
成人患者跨學(xué)科治療的現(xiàn)狀；
三個主要因素考慮; 1、必須存在疾病或異常。
2、治療的需要應(yīng)由疾病的臨床嚴(yán)重性，正畸治療的可用資源，成功治療的預(yù)后以及基于個人和專業(yè)判斷的正畸治療的優(yōu)先性來確定。
3、患者必須有強(qiáng)烈的治療欲望。
治療準(zhǔn)備: 1、確定哪些病例需要手術(shù)，哪些病例需要改變切牙角度來代償基骨不調(diào)。
2、確定牙周病的不同階段，以及相關(guān)危險因素。
3、在牙齒移動的各個階段診斷顳下頜關(guān)節(jié)（TMJ）功能障礙（TMD）。
4、與其他專家團(tuán)隊合作，達(dá)到最佳治療效果，正畸醫(yī)生必須在成人跨學(xué)科治 療（AIT）中發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)作用。
成人患者跨學(xué)科治療的目標(biāo)；
理想的正畸治療目標(biāo)和成人患者；以問題為導(dǎo)向的個性化正畸治療才能實現(xiàn)目標(biāo)，同時不影響功能。注意，成人可能會出現(xiàn)快速（2-3個月內(nèi)）牙周損傷和骨吸收。
成人患者個性化跨學(xué)科正畸治療的目標(biāo)；①、良好的牙頜面美學(xué)。②、有效的口頜系統(tǒng)功能。③、短期和長期穩(wěn)定性 。④、靜態(tài)和動態(tài)Ⅰ類價格。
其他成人患者治療的目標(biāo)；
1、基牙的平行度。
2、最有利的牙齒分布。
3、咬合和切削力的再分配。
4、適當(dāng)?shù)男钕逗脱栏暮侠砦恢谩?/span>
5、滿意的垂直高度下建立一個合理的頜平面和切導(dǎo)關(guān)系。牙列缺損患者建立咬合關(guān)系，可以使用前牙區(qū)導(dǎo)板垂直于下頜切牙長軸的Hawlay哈雷咬合板。
雙側(cè)Spee曲線應(yīng)盡量平坦，磨牙伸長的需要降頜2-4mm，可以使用臨時支抗裝置幫助整平咬合面并為修復(fù)性治療提供適當(dāng)?shù)囊Ш详P(guān)系。
1、合理的咬合關(guān)系。2、更好的嘴唇豐滿度和軟組織支持。
3、改善冠根比。骨吸收的患者可以磨短牙冠。
4、改善或矯正膜齦缺損和骨缺損。托槽再定位，比如青少年中，托槽一般放置在能整平邊緣嵴及牙尖的位置，成人，托槽應(yīng)放置在能使相鄰釉牙骨質(zhì)界的牙槽嵴整平的位置。
5、更好地自我維護(hù)牙周健康。
成人患者正畸的診斷；
協(xié)調(diào)、合乎邏輯的方法至關(guān)重要，診斷步驟如下：
骨型鑒別診斷；3D圖像有效，預(yù)測性更好，前后向和垂直平面上的診斷通常使用頭影測量完成。
1、Bolton值對于單純的頭影測量有診斷意義（成年，18周歲為標(biāo)準(zhǔn)）。
2、患者鼻子是影響側(cè)貌和輪廓的主要因素。（鼻子大，看起來下頜后縮）。
3、模板分析方法對醫(yī)生患者有用，快速顯示骨骼異常，幫助理解手術(shù)治療。
4、方法被稱為：模板指導(dǎo)診斷和治療計劃。
牙周病變的鑒別診斷；有牙齒移位、伸長、缺失的患者受益于正畸矯正，正畸醫(yī)生應(yīng)該準(zhǔn)確評估患者在正畸牙齒移動期間骨吸收或牙齦退縮的可能性。醫(yī)療事故很大一部分是由于牙周病控制不佳引起的。
顳下頜關(guān)節(jié)疾病（TMD）的診斷；TMD患者的分為以下幾種; 肌肉紊亂23%、關(guān)節(jié)紊亂19%、肌肉關(guān)節(jié)聯(lián)合紊亂27%、其他31%。
成人患者跨學(xué)科治療的臨床管理；
生物力學(xué)考量；
咬合控制；矯治過程中咬合力控制的三個關(guān)鍵方法是：打開咬合以防止牙齒移動時的咬合干擾、用高速手機(jī)進(jìn)行選擇性調(diào)磨牙齒、及時修改牙周條件不佳的治療計劃。
1、打開咬合：Hawley咬合板用于打開咬合（并用于TMD的診斷），同時在合適的垂直高度建立正中關(guān)系，并且在正畸治療期間防止牙齒過度松動。在排齊整平階段，允許牙齒在沒有咬合力的作用下移動，除了吃飯和睡覺，全天佩戴。咬合板使用的適應(yīng)癥：1、咬合力比較大的骨質(zhì)疏松患者。2、高度偏短的患者。3、需要直立后牙的咬合紊亂患者。
2、選擇性調(diào)磨：成人錯頜的典型特征是后牙近中移動和咬合紊亂。傾斜后牙的近中邊緣嵴的磨損少于遠(yuǎn)中邊緣嵴。在牙齒直立后需要重新建立近中邊緣嵴。為了改善骨吸收，整平牙槽嵴，很多牙齒需要伸長但不能維持原來的咬合。在直立近中傾斜的后牙后，需要使用選擇性調(diào)磨或者修復(fù)的方法，以確保在正中關(guān)系時，力沿著牙體長軸傳導(dǎo)。選擇性調(diào)磨的目的：托槽的整平、邊緣嵴的整平、雙側(cè)的同時咬合。
3、調(diào)整治療方法：非牙周病患者使用傳統(tǒng)的方法，最初的9-12個月時間，目的是后牙的咬合，必要時用咬合板，在需要拔除前磨牙的患者，可以延遲拔牙。在急性期有磨牙癥和緊咬牙導(dǎo)致松動度增加，應(yīng)該立即制作使用咬合板。打開咬合，做到炎癥控制，牙齒松動好轉(zhuǎn)后，可以繼續(xù)治療。
4、可摘矯治器：診斷性的通常是咬合板和頜墊式咬合板。種類分以下幾種為： ⑴、矢狀向矯治器：遠(yuǎn)移頰側(cè)牙齒或個別牙齒，對需要遠(yuǎn)移上頜骨提供間隙的患者有效 。 ⑵、慢速擴(kuò)弓器：用于輕度牙齒橫向不調(diào)病例，對于重度的需要手術(shù)。 ⑶、第一階段：在全口粘接托槽之前，可摘矯治器通常可以減少治療時間，同時測試患者對治療計劃的接受程度。
⑷、咬合板用于牙周易感或咬合紊亂病例（部分用于TMD的診斷）。
5、固定矯治器;一般需要固定矯治器對牙齒進(jìn)行精確定位移動，可有效預(yù)測。
6、使用臨時支抗裝置：種植支抗可以實現(xiàn)普通方法難以實現(xiàn)的牙齒移動，比如某些開頜、雙頜前突病例，同時避免了手術(shù)。
7、咬合控制：某些復(fù)雜的整平階段，使用咬合板和后牙片段弓，后牙完成軸向和水平向定位后，一般不會造成頜創(chuàng)傷。
8、牙周加速成骨正畸：牙周快速成骨正畸（PAOO）技術(shù)具有提高治療速度，增強(qiáng)穩(wěn)定性和改善牙周組織的作用。
正畸期間的牙周管理；
80%的成人有牙周病，易感部位或區(qū)域的鑒別和炎性的控制是治療成功的關(guān)鍵。
牙齒松動度的意義；存在健康牙周組織的創(chuàng)傷病變不會引起附著或牙周組織的喪失，咬合創(chuàng)傷持續(xù)60天會造成牙齒松動，具有更深的牙周袋和更少的骨組織，因此，正畸治療期間，松動度顯著增加的牙齒也將增加探針深度，并且嚴(yán)重旋轉(zhuǎn)的牙齒將會有更大的松動度。
正畸治療前的牙周準(zhǔn)備；
⑴、戒煙。
⑵、牙齦組織，區(qū)分薄而脆弱的牙齦組織與正?；蛟龊竦难例l組織。
⑶、骨手術(shù)，應(yīng)在骨手術(shù)前開始正畸，最佳時機(jī)為以下3點;
①、完成正畸治療。
②、建立穩(wěn)定的咬合。
③、至少等待6個月后再進(jìn)行牙周手術(shù)治療。
⑷、炎癥控制。正畸需要良好的牙周條件，通常需要精細(xì)的根面平整和刮治。BI 可作為參考指標(biāo)。
成人患者跨學(xué)科治療中的正畸醫(yī)生及相關(guān)專業(yè)醫(yī)生的行為管理；
1、高等繼續(xù)教育課程：很多需要跨學(xué)科治療，有助于處理牙周病?？啤⒄M手 術(shù)、TMD管理和牙體修復(fù)方面的相關(guān)問題。
2、提高溝通技巧：設(shè)立專門的模式有意義，可通過模型向患者展示診斷分析標(biāo)準(zhǔn)。
3、選用適用于成人美學(xué)要求的矯治器：選擇適合患者又可以治療目標(biāo)的矯治器。
成人患者跨學(xué)科治療的順序；
評估頜骨情況；關(guān)鍵因素如下：
①、正畸診斷。②、列出牙列問題清單。③、處理問題的順序。
④、嚴(yán)重級別。⑤、治療預(yù)后評估。⑥、解決患者的疑慮。
牙周準(zhǔn)備；正畸前應(yīng)選擇刮治、根面平整來減少炎癥，牙周輕力探診出血是炎癥的最可靠的臨床指標(biāo)，正在牙周病治療的患者，不宜進(jìn)行正畸治療。
牙槽骨萎縮：成人口腔正畸和修復(fù)聯(lián)合治療；
1、確定牙槽骨吸收是可恢復(fù)的或者需要掩飾性治療。2、為義齒修復(fù)提供間隙。 3、為過渡性修復(fù)提供間隙。
應(yīng)用原則；需要了解牙槽骨重建和牙齒移動在引導(dǎo)骨保存和再生中的作用。每個時期都可以采用保存牙槽骨或者引導(dǎo)骨再生來阻止牙槽骨萎縮（AC），重點考慮牙槽骨萎縮的影響，以及與種植修復(fù)之間的關(guān)系。
牙列缺失伴牙槽骨萎縮患者的多學(xué)科聯(lián)合治療；對牙齒缺失或者先天性缺牙的患者，應(yīng)該明確錯頜畸形發(fā)生的原因，從而指導(dǎo)咬合重建。一般采用以下方案;
1、病因的鑒定。2、通過正畸措施早期阻止牙槽骨吸收。
3、頜面部生長完成時，通過植入種植體來穩(wěn)定牙槽骨。4、通過修復(fù)穩(wěn)定咬合。
醫(yī)生應(yīng)綜合考慮，以取得穩(wěn)定、美觀、牙槽骨保存良好的治療效果。
去粘接或去帶環(huán)前的評估；需要考慮一下情況;
1、根平行度：通過全景片、根尖片、錐形束CT片檢查，應(yīng)在治療進(jìn)程的3/4完成。
2、正中關(guān)系頜和習(xí)慣性頜一致性：可以通過去程序化的矯治器完成。
3、切牙引導(dǎo)：臨床評估，可以借鑒模型。
4、關(guān)節(jié)癥狀：評估關(guān)節(jié)情況，必要時轉(zhuǎn)診。
5、異常運動：注意臨床檢查異常運動，必要時利用模型檢查。
6、患者教育：根患者溝通美觀，指出可調(diào)的微笑修正。
7、強(qiáng)調(diào)修復(fù)計劃;與患者共同討論牙齒修復(fù)與牙周問題，修復(fù)程序的時機(jī)和修復(fù)治療 的協(xié)調(diào)與正畸保持時間。
8、牙周狀況再評估：檢查牙齦的附著和牙齒松動度，牙周探診，評估牙齦組織。
9、再評估前后牙齒大小差異：應(yīng)該告知需要額外措施解決牙齒大小差異，不需改變后牙頜關(guān)系或切導(dǎo)。
10、預(yù)期保持問題：如果保持存在問題，應(yīng)制定計劃和規(guī)定，列入患者的圖表里。
11、重新評估原有畸形，對決定病例保持時特有的解剖形態(tài)很有幫助。
與其他治療相關(guān)的去粘接或去帶環(huán)的考量；應(yīng)考慮以下情況：
1、治療后影像學(xué)資料。
2、牙周情況的評估和治療。
3、修復(fù)治療和保持考慮：修復(fù)和保持器的協(xié)調(diào)使用。
4、保持期限：成人的保持應(yīng)該延長，為了增強(qiáng)治療的穩(wěn)定性，選擇性磨除運動時正中和前牙的不良接觸時非常重要的。當(dāng)正中關(guān)系位和正中頜位差異非常明顯時（≥2.5mm），需要咬合調(diào)整。帶前方咬合板的Hewley保持器有利于消除肌功能不調(diào)并有利于達(dá)到穩(wěn)定正中關(guān)系位。
成人患者個性化跨學(xué)科治療結(jié)果的穩(wěn)定和保持；
青少年安氏Ⅰ類，治療效果滿意。也很穩(wěn)定。大多數(shù)成人患者臨床條件不佳，還有部分Ⅱ類骨骼畸形，需要選擇性咬合調(diào)整。另外，根尖基點的差異是非常重要的限制因素，有些需要正頜手術(shù)治療。正常垂直高度下，Ⅱ類患者的ANB角是7-8°（不包括雙頜前突）、Ⅲ類患者ANB角是-3°或WITS＜8mm，則需要修復(fù)或外科手術(shù)達(dá)到前牙穩(wěn)定性。
成人治療中，常見以下幾點導(dǎo)致不穩(wěn)定：
1、下頜牙列遠(yuǎn)中關(guān)系，邊緣臨界病例同時拔除上下前磨牙。
2、對于閉合不全的垂直向過大時，僅拔除上頜前磨牙。
3、試圖關(guān)閉剩余拔牙間隙，而這些本應(yīng)通過修復(fù)治療解決。
以下三種情況需要永久性保持：參考第33章。
1、有廣泛間隙的患者，牙弓大牙齒不足以關(guān)閉所有間隙。
2、在唇可閉合情況下，目標(biāo)應(yīng)該是將間隙轉(zhuǎn)移到后段，添加牙齒材料以達(dá)到維持 牙弓完整性。成年患者，應(yīng)該是后牙段保留修復(fù)體，前牙段保留天然牙。
3、若前牙段存在牙齒大小差異，需要在差異處調(diào)整牙科材料，如差異在后牙，解 決在于治療后中線、尖牙、前磨牙近中移動，將間隙后移到后牙段。
與團(tuán)隊成員的溝通；正畸治療前，炎癥和咬合控制應(yīng)該完成，包括齲齒治療、調(diào)頜、減少過重的接觸、完成牙髓治療。
成人患者跨學(xué)科治療的風(fēng)險管理；
團(tuán)隊成員之間的廣泛溝通對于跨學(xué)科治療的成員至關(guān)重要，團(tuán)隊成員之間缺乏溝通或溝通不當(dāng)往往是治療和團(tuán)隊崩潰的最常見原因。
跨學(xué)科團(tuán)隊（IDT）應(yīng)該闡明理念，包括：1、治療目標(biāo)。2、AIT問題的診斷。
3、處理不同情況的順序。4、穩(wěn)定和保持。
小結(jié)；復(fù)雜成人患者需要跨學(xué)科治療管理，包括診斷、治療計劃、治療序列和治療穩(wěn)定性。患者需要有規(guī)則的溝通方式。
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