承氣湯，有調(diào)胃承氣湯、大承氣湯、小承氣湯，《傷寒論》中有多個條文論述過這3個方子。提起承氣湯，不少人都能想到它們是下法之劑，雖都名承氣，但具體應(yīng)用時并不盡相同。讓我們跟著今天的推文，再一起學(xué)習(xí)鞏固一下這3個方子吧。
調(diào)胃承氣湯
組成
甘草（炙）二兩，芒硝半斤，大黃（清酒洗）四兩。上三味，切，以水三升，煮二物至一升，去滓；內(nèi)芒硝，更上微火一二沸，溫頓服之，以調(diào)胃氣。
《傷寒論》論述調(diào)胃承氣湯的條文共有9條，其中第248條云：“太陽病三日，發(fā)汗不解，蒸蒸發(fā)熱者，屬胃也，調(diào)胃承氣湯主之?！闭{(diào)胃承氣湯是治療陽明燥熱內(nèi)結(jié)的方劑。方中大黃苦寒泄熱去實，推陳致新；芒硝咸寒，潤燥軟堅，通利大便；炙甘草甘平和中。三物相合，為瀉下陽明燥熱結(jié)實而不損傷胃氣之劑。
由于本方祛邪而不傷正，臨床應(yīng)用較為廣泛，如急性胰腺炎、急性膽囊炎、慢性膽囊炎急性發(fā)作、急性梗阻性化膿性膽管炎等。對于急性肺炎伴大便秘結(jié)者，采用調(diào)胃承氣湯通腑泄熱?？色@效。
張某，男，81歲，2010年6月18日晚10點多其子急叩我門，說他父親高熱昏迷不醒，邀我去他家急救?；颊呓?0日胸痛、咳嗽，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生以擴冠、抗感染治療，效果不顯。近兩日高燒不退，體溫高達(dá)40.5℃。今日神志不清，神昏譫語，脈洪大，15日未行大便，家屬已為其準(zhǔn)備后事。急則治其標(biāo)，15日未大便，因考慮年高體弱，故用調(diào)胃承氣湯先通便。
中醫(yī)診斷：高熱。
治則：通腑泄熱。
處方：大黃56g，炙甘草28g，芒硝120g。先煮取大黃、炙甘草15分鐘，再放芒硝煮10分鐘，將藥液適溫后用鼻飼管一夜分5次注入。次日凌晨5點30分左右，便出十幾枚堅硬糞蛋。便后高熱消退，神志清醒，囑其飲小米粥調(diào)養(yǎng)。處方如下。
云苓10g，半夏10g，炙甘草10g，白芍20g，制首烏20g，丹皮10g，橘紅10g，炒杏仁10g，黃芩10g，大黃10g（后下），芒硝10g（后下），川芎10g，丹參30g，白術(shù)20g，砂仁6g。1劑，水煎服，分2次早晚分服。忌油膩、生冷、辛辣食物。
二診：燒已退，稍咳嗽，有痰，胸仍憋，能在院內(nèi)自行活動。
處方：云苓10g，半夏10g，炙甘草10g，白芍15g，制首烏15g，丹皮10g，橘紅10g，炒杏仁10g，黃芩6g，川芎10g，延胡索10g，丹參20g，白術(shù)10g，砂仁10g，瓜蔞10g，浙貝母10g。5劑，水煎服，日1劑，早晚分服，以鞏固療效。
兩年后隨訪，仍健在。
按語：該患者如果按《藥典》規(guī)定劑量使用，必定回生無望。若按仲景之方，則超出《藥典》規(guī)定藥量，很好地傳承仲景之學(xué)實乃醫(yī)門之所必須。
小承氣湯
大黃（酒洗）四兩，厚樸（去皮，炙）二兩，枳實（炙）大者三枚。上三味，以水四升，煮取一升二合；去滓，分溫二服，初服湯當(dāng)更衣，不爾者盡飲之；若更衣者，勿服之。
《傷寒論》中論述小承氣湯的條文共7條，如第213條云：“陽明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬則譫語，小承湯主之，若一服譫語止者，更莫復(fù)服?！?strong>小承氣湯主要用于治療痞、滿、實而燥證不明顯的陽明腑實輕證。組方不用芒硝，且三味藥物同煎，枳實、厚樸的用量亦減，故攻下之力較輕，具有輕下熱結(jié)的作用。
潘某，女，22歲，1990年8月2日初診。
曾有腹部手術(shù)史10余年。妊娠3個月，近兩天腹痛、腹瀉，瀉下清水樣稀便，今日又感腹脹滿、嘔吐。診見痛苦病容，舌紅，苔白膩，脈數(shù)，腹痛拒按，可見腸型，腹內(nèi)有明顯氣過水聲。
中醫(yī)診斷：妊娠腹痛（熱結(jié)旁流）。
西醫(yī)診斷：粘連性腸梗阻（重癥）。
治則：通腑泄熱，消滯除滿。
處方：大黃3g，厚樸20g，番瀉葉10g，蒲公英25g，當(dāng)歸15g。1劑，水煎服。
次日，其母告之利止嘔停，病已愈。后順產(chǎn)一女嬰。
按語：本病屬陽明腑實證。因熱實內(nèi)結(jié)，阻滯胃腸，腑氣不通，故心下脘腹疼痛；熱迫胃腸灼傷真陰，腸道傳導(dǎo)紊亂，腸中積液下泄，故自利清水稀便，屬熱結(jié)旁流之類。此案亦寓有“通因通用”之意，鑒于患者是孕婦，故選擇泄熱、通腑之力較緩的小承氣湯治療。
大承氣湯
大黃（酒洗）四兩，厚樸（炙，去皮）半斤，枳實（炙）五枚，芒硝三合。上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓；內(nèi)大黃，更煮取二升，去滓；內(nèi)芒硝，更上微火一兩沸，分溫再服。得下，余勿服。
《傷寒論》涉及大承氣湯的條文共18條。大承氣湯用治陽明燥熱結(jié)實之重癥，其痞滿燥堅程度均非調(diào)胃承氣湯證和小承氣湯證可比，故大承氣湯攻下之力最為峻猛。方中大黃苦寒泄熱通便，蕩滌腸胃為君藥，且生用、后下乃增強攻下作用；芒硝咸寒，助大黃泄熱，又能潤燥軟堅；厚樸、枳實行氣散滿，消痞破結(jié)。四藥合用，具有峻下熱結(jié)功用。
白某，男，4歲，體重18kg，2012年11月7日初診。
嘔吐、腹痛7天，加重1天。其祖父代述，7天前過生日時吃飯過多（一餐中曾吃蛋糕、雞肉、果凍、大紅棗），飯后即感腹脹，但不痛，晚飯時又飽食一頓，同時吃紅棗、果凍等，次日感全腹疼痛，納呆，食則疼痛加劇，下午嘔吐不止，吐出物為胃內(nèi)容物，有酸腐味，腹脹，不排便，不排氣。當(dāng)?shù)蒯t(yī)生給予補液，口服助消化藥物，治療6天，未能愈，遂來診治。診見神情疲憊，面色?白，口干不欲飲，胸脘滿悶，厭食，時而嘔吐，腹痛不排氣，小便黃。腹部輕壓痛，叩診呈鼓音，腸鳴音弱，舌苔白厚膩，指紋紫暗，達(dá)風(fēng)氣兩關(guān)。立位腹平片：胃腸間積氣較多，未見氣液平面。
中醫(yī)診斷：胃石癥，食積（熱結(jié)陽明，食積氣阻）。
西醫(yī)診斷：嘔吐；腹痛。
治則：通腑泄熱，理氣消食。
處方：先給免煎顆粒枳實、厚樸、大黃各10g，芒硝5g溶化沖服，再用柴胡、木香、萊菔子、麥芽、山楂、建曲各10g，干姜5g，甘草6g。水煎服，日3服。
服藥后8小時排氣，并排少量黏液便，19小時后腹瀉大量塊狀糞便，夾有棗皮狀物。繼續(xù)服原方1日，又瀉出果凍樣黏液便，服至第3劑時，腹瀉止，氣色佳，進(jìn)食良好，病愈返鄉(xiāng)。為鞏固療效，帶我院自制參苓白術(shù)散繼續(xù)口服，囑進(jìn)食清淡易消化之品。
按語：患者主要發(fā)病原因是暴飲暴食。蛋糕、雞肉、果凍、大棗等多種大量食物進(jìn)入胃腑，超出了陽明胃腑的功能負(fù)荷，胃失和降，氣機被阻，食積化熱，則臨床上岀現(xiàn)了嘔吐、腹脹、腹痛、口干、尿黃諸癥，故予大承氣湯通腑泄熱，佐保和丸消食導(dǎo)滯，用藥后食消熱除，氣順便通，諸癥消除。金廣輝認(rèn)為，根據(jù)患者發(fā)病原因和“痛、吐、脹、閉”的臨床表現(xiàn)，擬診為“腸梗阻”也在情理中，但是患者病程長達(dá)6天，來我處就診時沒有明顯的脫水、酸中毒、腸壞死等表現(xiàn)，且其瀉下物初為糞塊，并夾有棗皮，繼則為果凍樣黏液便，診為胃石癥更準(zhǔn)確，治療上加保和丸的用意也在于此，消食導(dǎo)滯除滿。個人體會，中藥免煎顆粒在治療急重癥時，用藥方便靈活，具有很大的優(yōu)勢，即不用等待煎藥時間，還可以隨時加減，也能與湯劑混合應(yīng)用，如果此患者服藥兩次仍未排便，可再加免煎顆粒大黃、郁李仁等。提醒同道，臨證時要靈活使用。
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