楊某，男，32歲。雙下肢小腿部血管脹痛，皮色發(fā)青，雙足冰冷，終日不能回溫，稍多行走，則足軟無力，脹痛難忍，步履維艱。昆明某醫(yī)院診斷為“慢性血栓性靜脈炎”，建議手術(shù)治療，病者改服中藥。吳氏視之，認(rèn)為系陽氣內(nèi)虛，寒濕凝滯下焦，陽不足以溫煦筋脈，遂致寒凝血瘀，血脈不通而作痛。察其脈沉遲而澀，舌質(zhì)含青，雜有瘀斑、瘀點(diǎn)，主以溫腎助陽，行瘀通絡(luò)之法。方用：附子80g，干姜30g，桂枝50g，細(xì)辛10g，伸筋草10g，桃仁10g（搗），紅花8g，甘草8g。初服則脹痛更甚，再服覺痛麻兼作，患者疑之，遂來復(fù)診。告之此乃陽藥溫化運(yùn)行，行瘀通脈之效果，再服無妨。照原方去桃仁加羌活9克，白芷9克，連服2劑則疼痛漸除，雙足回溫。在原方基礎(chǔ)上加減散寒除濕活絡(luò)之劑調(diào)治之，數(shù)劑而愈。
按：此例“初服則脹痛更甚，再服覺痛麻兼作，患者疑之。”吳氏胸有定見，“告之此乃陽藥溫化運(yùn)行，行瘀通脈之效果，再服無妨。”若無經(jīng)驗(yàn)者，恐怕只能改弦易轍矣。《火神派醫(yī)案全解》
論：本例就是中焦虛寒，肝氣不升，營血下陷，氣虛血寒，凝滯不運(yùn)氣虛不升，則血陷瘀滯，所以血管脹痛。就用四逆湯，加點(diǎn)活血化瘀的藥物。很多下肢寒涼證，都是脾陽之虛，四逆湯證。因?yàn)槲笟獠唤?，則相火不能下行，則下肢寒涼。根在脾陽之虛。
田某之妻，30余歲?；硷L(fēng)濕痹證，右手關(guān)節(jié)疼痛發(fā)麻，自覺骨間灼熱，但又見寒生畏。病已十余日，曾服四逆湯加白術(shù)、當(dāng)歸等劑未效，疼痛忽輕忽重，固著肩肘，痛甚不休。吳氏審病查方，認(rèn)為乃風(fēng)寒濕邪雜合而至，阻遇經(jīng)脈，陽不足以運(yùn)行通利關(guān)節(jié)，不通則痛。“雖應(yīng)用姜附之辛溫以化散寒濕，然雜以當(dāng)歸、白術(shù)之纏補(bǔ)滋膩，猶如閉門捉寇，遂使邪氣難化。依照前方去當(dāng)歸、白術(shù)加入桂枝、細(xì)辛、茯苓治之'附子60g，干姜15g，桂枝24g，細(xì)辛5g，茯苓24g，甘草10g。1劑顯效，2劑霍然。《火神派醫(yī)案全解》
論：本案經(jīng)典，可為模板。
劉某，女，43歲。足心發(fā)熱7年，日夜不休，日輕夜重。自覺涌泉穴處呼呼往外冒火。不論冬夏，夜臥必將腳伸出被外，始能入睡。多次服滋陰降火補(bǔ)腎之劑不效。診見面色嫩紅，艷若桃李，此陽浮于上顯然。脈細(xì)數(shù)，小便清長，飲一溲一.脘腹冷感，胃納不佳，稍進(jìn)涼食則覺酸腐不適，雙膝獨(dú)冷。
此癥乃陰陽衰盛之變引起，陽氣一衰，火不生土，胃中水谷便無由蒸化，故見納少化艱；人身津液賴此火之溫煦，始能蒸騰于上，敷布上下。此火一衰，氣化便弱，津液不能升騰，故口干；涌泉為足少陰腎經(jīng)井穴，為腎氣之所出。今下焦陽衰，不能統(tǒng)攝腎陰，而致陰火沸騰，足心熱如火焚。宜補(bǔ)火之原，真火一旺，陰火自安，處方：炙甘草60g，干姜、附子各30g，冷水1500ml，文火煮取500ml，2次分服，3劑。
藥后熱勢頓減，雙膝冷感消失。
另治趙某，女，15歲，足心發(fā)熱如焚，一如上案，脈大不任重按。認(rèn)為“陽不統(tǒng)陰，致下焦陰火沸騰，例同浮陽外越。以四逆湯加味：炙甘草60g，干姜、附子各30g，黃芪60g，腎四味80g，人參、五靈脂各10g，龍骨、牡蠣各30g，1劑顯效。
評(píng)析：此癥臨床頗不少見，然識(shí)得“陰火沸騰，例同浮陽外越”者少，李氏此二案足資借鑒。劉案單純，故用四逆湯原方即可。趙案另有宿疾紅斑狼瘡，病情復(fù)雜，具有腎虛案底，故用四逆湯再加腎四味等藥
此癥鄭欽安先生早有認(rèn)識(shí)，“并治好多人”，而且自己曾親身患過：“夫足心發(fā)熱如焚，人皆謂陰之虛也。夫陰虛由于火旺，火旺之人，尿必短赤，口必飲冷，理勢然也。今則不渴而尿多，明是下焦無陽，不能統(tǒng)來腎氣，以致陰火沸騰，故見足心發(fā)熱如焚也。四逆湯力能補(bǔ)火，火旺即能統(tǒng)束群陰，故治之而愈。此病于親身患過，并治好多人”（《醫(yī)法圓通卷四》）。他還說：“久病與素秉不足之人，或夜臥乘午后兩腳大燒，欲踏石上，人困無神。此元?dú)獍l(fā)騰，有亡陽之勢，急宜回陽收納為主。切不可妄為陰虛，而用滋陰之藥。（《醫(yī)法圓通卷三》）李氏論證、用方，悉本鄭欽安，收效在情理之中。《火神派醫(yī)案全解》
論：不渴尿多，正是下焦無陽，而失藏也。面色嫩紅，此為戴陽，下虛故也。脈細(xì)數(shù)者，細(xì)為陽少，數(shù)為厥逆不降，則足心熱，為少陰下陷也。酸腐不適，雙膝獨(dú)冷，此脾胃虛寒，下肢失秉，膽胃上逆也。
閻某之妻，患瘧證二十余日，每日午后發(fā)作，先寒而后熱，寒甚則顫栗鼓頜，熱退則汗出如洗，發(fā)作之時(shí)頭痛如劈，飲食不進(jìn)，嘔吐酸苦涎沫，大便溏瀉，兩脅撐脹而痛、惟喜滾飲。脈細(xì)遲無力。舌苔白滑，質(zhì)含青色，曾服消食清熱平肝等十余劑未效。此乃陽氣內(nèi)虛，陽不勝陰，肝邪夾寒水之氣上逆，午后之時(shí)，陰盛陽虛，真陽被陰邪格拒，浮越于外，遂成是狀。擬四逆湯加味治之。
天雄片60克，干姜30克，公丁香5克，上肉桂10克（研末，泡水兌入），法半夏12克，茯苓30克，甘草6克。并囑先吞服烏梅丸二粒，是晚服藥一劑，次晨又一劑，午后遂不復(fù)作。后照原方加砂仁10克，兩劑而愈。《吳佩衡醫(yī)案》
論：滾湯的熱水，就是含有陽氣，陽虛喜熱，喝了舒服，所以喜滾水。這個(gè)開水，就是水為陰，熱為陽，也是陰陽之象，開水內(nèi)含陽氣，只沒有藥性而已。附子干姜的藥性，含有陽氣，就如同開水。
汗出如洗，就是胃氣不降，肺氣失斂，這是個(gè)經(jīng)陽不能內(nèi)交的癥象。午后就是胃氣不降，因虛則惡寒，陽浮外泄則發(fā)熱。中氣不交，則陰陽左右不能升降，所以兩脅痛。大便溏為脾陷，脾氣上行，則肺氣化濕，脾濕胃逆，則肺氣不降，不能化濕，則舌苔白滑。質(zhì)含青色，此是血虛寒不行，還有紫色，也是此理。青紫色，都是營血不行的癥象，是寒是瘀，得合參癥狀。
瘧病的主要癥狀，就是癥見寒熱往來。瘧病，傷于時(shí)令之寒熱，而陰陽交爭，寒熱往來的病，有專門的理論。而大部分醫(yī)家把凡是寒熱往來的癥，除六經(jīng)少陽經(jīng)病外，都統(tǒng)稱為瘧。這樣瘧疾就混亂了。有點(diǎn)像傷寒發(fā)熱的病，被稱為溫病。
寒濕胃痛
顧某，男，年四旬，云南省魯?shù)榭h人，住上海馬斯南路息廬三號(hào)。腎氣虛，脾濕素重，時(shí)值酷暑炎熱季節(jié)，常食西瓜涼飲，夜臥貪涼，復(fù)受冷風(fēng)所襲，遂致脘腹疼痛不止，痛極則徹及心胸腰背、水米不下，汗出淋漓，輾轉(zhuǎn)反側(cè)睡臥不安，時(shí)時(shí)呻吟。余診之，顏面青黯，舌苔白滑質(zhì)含青色，脈來一息兩至半，沉遲無力，手足厥冷。此乃肝腎之陰夾寒水脾濕凝聚三焦，凌心犯胃，陽不足以運(yùn)行，而成此狀。先以上肉桂10克研末泡水與服之。服后旋即嘔吐涎沫碗許，此為寒濕外除佳兆，繼以吳萸四逆湯加味治之。
附片100克，干姜30克，上肉桂10克（研末，泡水兌入）公丁6克，白胡椒6克（搗末，分次吞服），吳茱萸10克，甘草10克。
服一劑，涌吐酸苦涎水兩大碗，痛減其半。再服一劑，又吐涎水兩大碗，其痛大減，遂得安臥。次晚續(xù)診，脈已一息四至，汗止厥回，諸痛俱痿。繼以桂附理中湯二劑調(diào)理而愈。《吳佩衡醫(yī)案》
論：顏面青黯，也是木枯。加吳茱萸，溫胃腑之寒。
張某，男，48歲。素嗜煙酒，耽于勞累，漸至全身乏力，消瘦，納少，手足麻木，便溏，尿頻，時(shí)有失禁，病已七八年。舌淡胖潤有齒痕，脈弦，右寸弱。此一派陽虛氣弱，水濕偏盛之象，近似虛勞，應(yīng)培補(bǔ)元?dú)?，兼利水濕，四逆湯加味：附?/span>25g，干姜15g，白術(shù)15g，茯苓30g，桂枝10g，黃芪30g，葛根20g，當(dāng)歸10g，補(bǔ)骨脂15g，仙鶴草30g，炙甘草15g.
10劑后，感覺氣力增加，手足麻木亦減。原方再加淫羊藿25g，繼續(xù)調(diào)理月余，它癥基本消失。
按：本案陽虛氣弱，用四逆湯扶陽，加白術(shù)、茯苓、桂枝，意在化氣利濕，合黃芪、葛根、柴胡意在升提大氣，仙鶴草為強(qiáng)壯要藥。
論：本案脾腎之陽虛，腎家失藏。
少陰證淋病
張某，男，57歲。某電影制片廠導(dǎo)演。病史：1961年冬，在某地農(nóng)村，睡新修濕炕而致病。初起，一側(cè)睪丸腫大，坐立行走均疼痛難忍。因未能及時(shí)就醫(yī)而日益加重。某某醫(yī)大附院確診為“前列腺炎”。經(jīng)某中醫(yī)研究所治療一年而愈。1974年冬，舊病復(fù)發(fā)，先后遷延約三年。開始僅尿頻，睪丸不適；服中藥清熱利尿劑數(shù)付，即告緩解。其后屢犯屢重，不僅尿急，尿頻，尿路灼痛，并常感生殖器冰冷麻木。某某醫(yī)院檢查確診，仍屬“前列腺炎”（檢查報(bào)告：膿球“'B'，磷脂體少許，白細(xì)胞每高倍鏡視野50個(gè)以上，紅細(xì)胞每高倍鏡視野30個(gè)）。從1977年4月至8月，開始采取中西醫(yī)各種方法治療：化療、超聲波理療、熱水坐浴、針灸、按摩等，同時(shí)服清熱解毒利濕等中藥150多劑。但自覺癥狀有增無減，并發(fā)展至陽痿，全身癱軟，步履艱難，終于被迫全休。1977年8月30日來診，按少陰陽衰陰盛證論治，治療三個(gè)月病愈。
初診：惡寒踐臥，肢體萎軟，神靡，頭暈，失寐，食欲大減（每餐只進(jìn)一兩）。睪丸墜脹及腹，常感涼麻疼痛，小便渾濁頻數(shù)，陽痿。面色萎黃暗黑，舌質(zhì)淡白，全舌白苔密布，根部苔淡黃厚膩，脈象沉微細(xì)。此為少陰陽衰，陰寒內(nèi)盛，法宜補(bǔ)陽溫腎，散寒止痛。以四逆湯加上肉桂主之。處方：川附片120克（久煎），干姜120克，炙甘草60克，上肉桂15克（研末沖服）。三劑。
連服三劑，少腹和睪丸墜脹疼痛減輕，小便色轉(zhuǎn)清，尿頻也好轉(zhuǎn)，陽氣漸復(fù)，原方附子、干姜減至60克；再加茯苓，炒白術(shù)，以健脾除濕，繼服三十劑。頭暈、失眠、惡寒、乏力、少腹及睪丸墜脹，均進(jìn)一步減輕，生殖器涼麻之感亦較前輕微。
辨證：此病惡寒肢冷，神靡踡臥，為心腎陽衰，不能溫煦，正氣不足，反為邪困；睪丸墜脹，常感涼麻疼痛，為腎氣衰弱，不能溫養(yǎng)筋脈，陰寒凝聚，氣血阻滯。這表明少陰陽虛寒化之主證已比較突出。少陰寒化之陰寒內(nèi)盛，屬陰、屬里、屬虛、屬寒，為全身性之虛寒證，必然累及人之整體機(jī)能及多種臟腑。小便頻數(shù)，為腎氣虧耗，固攝失司；小便渾濁，為氣虛失調(diào)，不能制約脂液。陽痿，為下元虧損，命門火衰，失其作強(qiáng)。面色黃為寒濕；黃而萎，屬脾陽不振；兼黑為寒，為痛；暗而無澤，乃腎陽虛衰。舌質(zhì)淡者陽氣之?dāng)?；白者臟腑極寒。脈象沉而無力，里虛甚；微者，陽氣衰而無力鼓血行；細(xì)者，陰血不足，脈道不充。綜上所述，皆屬少陰寒化，陽衰陰盛之主證貫穿全局。須抓住根本，以驅(qū)陰扶陽為急務(wù)。
二診：惡寒神靡，生殖器涼麻痛等證進(jìn)一步好轉(zhuǎn)。舌質(zhì)稍現(xiàn)紅潤，黃白厚膩之苔已減。惟少陰心腎兩臟，心主血主火；腎為水火同宮之臟，藏真陰真陽之氣?；颊呷硇蕴摵C，不僅傷及腎陽，同時(shí)累及腎陰。法宜繼續(xù)溫補(bǔ)腎陽，兼顧其陰，再佐以溫中健脾為治。以四逆并理中加味主之。處方：川附片60克（久煎），干姜60克，炙甘草60克，黨參30克，上肉桂10克（研末沖服），冬蟲夏草15克，寧構(gòu)杞30克，菟絲子30克，云苓20克。
服藥十余劑，諸證繼續(xù)好轉(zhuǎn)。其后，根據(jù)病情加減，姜附減至30克，又服十余劑。
三診：經(jīng)檢查，前列腺炎基本痊愈；同時(shí)，多年來之低血壓、頭昏、失眠等證，亦均消失；飲食驟增，精神大振。后以壯陽益腎，養(yǎng)心安神之劑，配成丸藥，緩緩調(diào)養(yǎng)以鞏固療效。
處方：川附片120克，上肉桂30克，朱砂15克，冬蟲夏草30克，琥珀20克，麝香0.3克，寧枸杞30克，肉蓯蓉30克，柏子仁30克，菟絲子30克，每日服兩次，每次1克。
1977年12月初，病愈而恢復(fù)工作。1978年12月10日來信說：“我們的工作，經(jīng)常需要爬山涉水，戰(zhàn)嚴(yán)寒、酷暑、大雪、狂風(fēng)、烈日、暴雨?。我的病經(jīng)范老治愈后，已拍完一部故事片；目前，正準(zhǔn)備迎接新的戰(zhàn)斗”。
按語：本例并非四逆證，為什么要用四逆湯？
《傷寒論》中的四逆湯，為回陽救逆的主方，但根據(jù)范老多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，其作用不局限于此。除陽虛欲脫，脈微欲絕等典型四逆證以外，還可廣泛用于一切陽虛陰盛之病人。
從傷寒六經(jīng)辨證來看，大凡三陽病中某些變證、壞證，三陰病中之虛寒證，皆可酌情用之。在臨床上如何準(zhǔn)確地、靈活地運(yùn)用四逆湯？關(guān)鍵在于嚴(yán)格掌握陽虛陰盛疾病的基本要點(diǎn)。除上述典型的四逆證以外，這些要點(diǎn)，大體上還包括：舌質(zhì)淡白，苔潤有津；面色晦暗無澤；神疲，惡寒，四肢清冷，口不渴，或渴而不思飲；或喜熱飲；大便不結(jié)，或雖大便難而腹無所苦，或先硬后溏，夜尿多，脈弱等。
在準(zhǔn)確辨證的前提下，還必須嚴(yán)格掌握用藥配伍和劑量輕重。附子用量應(yīng)針對病情恰如其分，并須久煎一個(gè)半小時(shí)以上。附子無姜不燥，干姜的用量須靈活掌握。在陽虛陰盛而未至四逆，舌質(zhì)雖淡而不甚，苔雖白而不厚的情況下，干姜可酌情少用；反之可多加，直至與附子等量。甘草的用量不超過附子的一半，大體與干姜相等。
必須指出，陽虛陰盛之人，初服辛溫大熱之品，常有心中煩躁，鼻出黑血，喉干，目澀或赤，咳嗽痰多，面目及周身浮腫，或腹痛泄瀉，或更加困倦等，此并非藥誤，而是陽藥運(yùn)行，陰去陽升，邪消正長，從陰出陽之佳兆。服藥后比較理想的反應(yīng)，是周身暖和，舌質(zhì)和面色均現(xiàn)紅潤。此時(shí)即可用少量滋陰之品，以斂其所復(fù)之陽，陽得陰斂，則陽有所依，自然陰陽互根相濟(jì)，邪去正安。《范中林六經(jīng)辨證醫(yī)案選》
論：本條就是典型的腎著，從腎著病理理解。腎虛而生濕，睡新炕而傷寒，寒因濕氣，凝滯而痹著不去。陽氣不通，則肝氣郁阻?；蛑f傷了新炕上的濕寒，因本氣之虛，而凝滯不去。寒因濕而凝，濕因本虛而生，后加茯苓瀉濕就是此意思。濕性疑滯，寒因濕而痹著不去，經(jīng)陽不通，則病不解。肝氣不舒，相火下郁，則生前列腺炎之假性濕熱病，見熱清熱，所以陽氣愈傷，而濕寒痹著不去，則病根不除。
本案可以多加薏仁，專門治療寒因濕凝的藥。泄?jié)駳饽郎?，則濕瀉寒解則陽通。
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