劉某，女，26歲。從幼兒時(shí)起常年腹瀉，遷延20余載，北京某醫(yī)院診斷為慢性腸炎，中西醫(yī)長期治療未愈，1978年8月初來診：腹部時(shí)痛，喜溫喜按。下利稀薄，口不渴，不思飲食。神疲體弱，面色蒼黃無澤。舌淡，苔白厚膩，觸診肢冷甚。證屬太陰虛寒泄瀉，法宜祛寒除濕，實(shí)脾固腎。先以四逆湯，繼以理中湯加味主之：
處方一：炙附子60g（久煎），干姜30g，炙甘草30g
處方二：炙附子60g（久煎），干姜18g，炒白術(shù)24g，茯苓15g，炙甘草30g，肉桂6g，大棗30g。各5劑。
二診：藥后腹瀉已止，精神、睡眠均好轉(zhuǎn)，食量增加。面色略轉(zhuǎn)紅潤，舌淡紅，白膩苔減。多年陳疾，初獲顯效。但久病脾腎陽虛，不能驟復(fù)，宜繼守原法，效不改方，加減再進(jìn)：炙附子60g（久煎），炒白術(shù)24g，干姜18g，炙甘草15g，大棗30g，肉桂6g（沖服），茯苓15g。
三診：半月來大便趨于正常。上方續(xù)服一段時(shí)間，并注意忌食生冷，防止受涼，以資鞏固。
原按：《傷寒論》曰：“自利不渴者，屬太陰，以其臟有寒故也，當(dāng)溫之，宜服四逆輩”。患者肢冷，口不渴，舌質(zhì)淡，苦白而厚膩，皆濕寒阻滯之象，為太陰虛寒之證。太明在臟為脾，脾主運(yùn)化，脾虛邪陷，則中陽不振；寒濕不化，氣機(jī)阻滯，故腹?jié)M時(shí)痛；脾氣不升，寒濕下注，故下利益甚；脾失健運(yùn)，后天失調(diào)，故不思飲食。但必須指出，此證不僅在中州；長期泄瀉，不可單責(zé)之于脾。所謂“五臟之傷，窮必及腎”。患者神疲惡寒，面色蒼黃，顯系下元虧損，命門火表，腎陽不振。王和安云：“但溫其中宜理中，溫其中兼溫其下宜四逆?！惫室辉\即投之以四逆、理中相繼為治。
某病人，腹脹大如懷雙胎，肚臍高出一寸，生殖器?？s入，病已3年，百藥不效。近更畏寒，不思飲食，不能勞動(dòng)，審其全屬陰寒積滯，法當(dāng)大力回陽。先治以四逆湯加肉桂，繼用當(dāng)歸四逆湯加吳茱萸、干姜、附子，各服4劑。然后按《金匱》“氣分，心下堅(jiān)，大如盤，邊如旋杯，水飲所作”，服用桂枝去芍藥加麻辛附子湯4劑，最后用附子理中湯加味數(shù)劑而愈。
評析：鄭欽安關(guān)于腹脹的辯治，頗重扶陽觀點(diǎn)。他說：“當(dāng)今之際，誰非見腫治腫，見脹消脹者哉。予意此病治法，宜扶一元之真火，斂已散之陽光，俾一元?dú)鈴?fù)，運(yùn)化不乖，如術(shù)附湯、姜附湯、真武湯、桂苓術(shù)甘湯、附子理中湯、麻黃附子細(xì)辛湯、附子甘草湯之類。以上數(shù)方，各有妙用，膚脹、水脹、氣脹、血脹、腹脹皆能奏功?！彼⒘信e自己的兩個(gè)案例證明：“予嘗治一男子，腹大如鼓，按之中空，精神困倦，少氣懶言，半載有余。予知為元?dú)馍⒙?，即以大劑吳萸四逆湯治之?-2劑而脹肢頓失矣。又治一男子，腹大如臌，按之中實(shí)，堅(jiān)如石塊，大小累累，服破氣行血之藥，已經(jīng)數(shù)月，于知為陰積于中，無陽以化之也。即以附子理中湯加桂、砂、半、丁香，1-2劑而腹實(shí)頓消”（（醫(yī)法圓通卷二》）。
唐氏本案和下面案例，均系鄭氏這種觀點(diǎn)的體現(xiàn)?！痘鹕衽舍t(yī)案全解》
論：本例就是虛寒臌脹。臍高一寸，則為劇證。生殖器常縮入，則知內(nèi)寒。引前面《內(nèi)經(jīng)》一句：“諸寒收引，皆屬于腎”。
某患，膨脹已甚，無法坐下，中西醫(yī)治療無效。有時(shí)腫脹稍消，二三天后更甚。唐氏審其水氣為害，用大劑五皮飲加味以行水，病反加重。細(xì)審其脹按之堅(jiān)實(shí)，辨為陽不化陰，飲食積滯而成，分別用四逆湯加肉桂以扶陽，大承氣湯以推蕩積滯，相間服用，各盡2劑而病減輕。復(fù)以大黃附子細(xì)辛湯溫下之，附子理中湯溫運(yùn)之，俟其邪實(shí)而正不虛，乃用十棗湯峻下，服后大小便10余次，甚感疲乏，遂進(jìn)以獨(dú)參湯，天明起床，腫脹全消，頓覺輕快。但胃弱乏力，復(fù)以理中湯加味而收功?！痘鹕衽舍t(yī)案全解》
論：本案太雜了。治療臌脹，以《金匱》腹脹寒疝篇，諸提綱為主。
胃潰瘍、胃癌待查
周某某，男，61歲。四川郫縣某鄉(xiāng)，農(nóng)民。病史：胃脘痛二十余年，時(shí)吐酸，呃逆。開始幾年，服藥后可緩解；后十年漸重，饑則時(shí)疼。1970年4月，病情進(jìn)行性加劇，持續(xù)疼痛，納呆，體虛，便黑。急送某某醫(yī)院治療，診為“胃潰瘍”、“胃癌待查”。建議手術(shù)，但考慮血色素僅4.5克，年老體衰，商定改由中醫(yī)保守治療。遂來成都就診。
初診：患者按腹彎腰，呻吟不已；嘔吐酸水，時(shí)時(shí)呃逆，食不下，惡寒肢冷；舌淡、苔白膩濁。證屬太陰虛寒邪盛。法宜溫中散寒，消淤止痛，以四逆湯加味主之。
處方一：炙甘草30克，炮姜30克，制附片30克（久煎），上肉桂10克，公丁香6克。
處方二：回生丹，日服二次，每次三粒，痛止停服。
二診：一周后來診，疼痛大減，便血止，泛酸、呃逆明顯減輕。以甘草干姜湯加味緩服。
處方：炙甘草30克，炮姜30克，上肉桂10克，砂仁10克，白蔻10克，茯苓20克，白術(shù)20克。服藥調(diào)養(yǎng)月余，疼痛消失，飲食正常。
1979年7月20日追訪：數(shù)年來，曾輕度復(fù)發(fā)一次，服甘草干姜湯加味后愈，未再復(fù)發(fā)?，F(xiàn)已七旬，尚可做一些輕活。
按語：《素問；金匱真言論篇》云：“人身之陰陽，則背為陽，腹為陰”。腹部之病，按其部位，分屬太、少，厥陰。太陰為三陰之里，其脈從足入腹，屬脾絡(luò)胃。脾為濕土，陰中之至陰，凡傷于寒濕，則脾先受之。且與陽明胃相表里，脾虛胃亦虛，即所謂胃家不實(shí)，便是太陰病。此證顯系屬太陰虛寒邪盛。始終抓住太陰主證；而太陰溫里宜四逆輩，故首投四逆湯加味，兼以行氣通絡(luò)，散滯化淤為治，而病獲愈?！斗吨辛至?jīng)辨證醫(yī)案選》
論：嘔吐酸水，此是膽胃不和，胃氣不降。胃為陽腑，不降則生瘀熱，所以酸腐食臭，但此不是瀉心湯證。此有惡寒肢冷，脾腎陽虛證。時(shí)時(shí)呃逆者，胃氣不降，因?yàn)橛袗汉渥C，此呃逆者，是胃氣不降，厥氣上攻。肢冷為脾胃虛寒的厥證，而惡寒就是腎陽不足，經(jīng)陽之虛。
看按語，腹為陰而背為陽，與我理解不同?！秲?nèi)經(jīng)》陰陽離合論：面朝南站，前為陽而后為陰。少陰應(yīng)為至陰。以后再論證。
昔診一男，廿余歲，系一孀婦之獨(dú)子，體質(zhì)素弱。始因腹痛便秘而發(fā)熱，醫(yī)者診為瘀熱內(nèi)滯，誤以桃仁承氣湯下之，便未通而病情反重，出現(xiàn)發(fā)狂奔走，言語錯(cuò)亂。延余診視，脈沉遲無力，舌紅津枯但不渴，微喜熱飲而不多，氣息喘促而短，有欲脫之勢。據(jù)此斷為陰證誤下，逼陽暴脫之證，遂擬大劑回陽飲（即四逆湯加肉桂）與服。
附片130克，干姜50克，上肉桂13克（研末，泡水兌入），甘草10克。
服后，當(dāng)天夜晚則鼻孔流血，大便亦下黑血。次日復(fù)診則見脈微神衰，嗜臥懶言，神識(shí)已轉(zhuǎn)清。其所以鼻衄及下黑血者，非服溫?zé)崴幩?，?shí)由于桃仁承氣湯誤下后，致血脫成瘀，今得上方溫運(yùn)氣血，既已離經(jīng)敗壞之血，不能再行歸經(jīng)，遂上行而下注。囑照原方再服一劑。服后，衄血便血均未再出，口微燥，此系陽氣已回，營陰尚虛，繼以四逆湯加人參連進(jìn)四劑而愈。方中加人參者，取其益氣生津養(yǎng)陰以配陽也?！秴桥搴忉t(yī)案》
論：腹痛發(fā)熱便秘，如腹診無硬實(shí)，就是虛證。誤下之后也病發(fā)狂?？駝t氣亂，離經(jīng)之血，不能外溢，則內(nèi)停為瘀。藥后鼻衄加下黑血者，瘀血外泄也。此血不泄，后成干血，變?yōu)閯谧C。本案沒有經(jīng)驗(yàn)，會(huì)被鼻衄與下血給嚇到不敢繼續(xù)用藥，注意此是黑血，知為內(nèi)瘀。黑血區(qū)別鮮血。
此舌紅者，即是津枯，也是陽火不降。配人參者，生津養(yǎng)陰以配陽。此就是一氣周流，氣不獨(dú)行，所以不降，必化津生水，氣附水而右降。人參生津，就是氣化津液，附水而右降之義。
姚女，18歲，因上年患白喉證服寒涼藥過多，以致經(jīng)期不調(diào)，三五月一至，時(shí)時(shí)“發(fā)痧”，此系陽虛血寒已極無疑。因天癸數(shù)月不至，用蠶沙100g泡酒服之，冀使通達(dá)，殊料服兩小盞后，經(jīng)亦未通，驟發(fā)危象，急延吳氏診視：六脈俱絕，唇爪俱黑，面目全身皆發(fā)青，牙關(guān)緊閉，用物撥開，見口舌亦青黑，四肢厥逆，不省人事，氣喘欲脫。緣由素體虛寒，且過服蠶沙酒，系寒涼之物，致成純陰無陽之候。若用他藥，為時(shí)不及，急以肉桂泡水灌之，偶咽下一二口，覺氣稍平。頻頻灌喂，喘息漸定，稍識(shí)人事，目珠偶動(dòng)，呼之乃應(yīng)，脈仍不見應(yīng)指。因思暴病無脈系閉，久病無脈乃絕。此乃暴病所致，肉桂強(qiáng)心溫暖血分之寒，服之氣機(jī)稍回，必有生機(jī)。約兩小時(shí)始能言語，言其周身麻木，腹中扭痛，忽而大瀉醬黑稀便。診脈隱隱欲現(xiàn)，色象稍轉(zhuǎn)，氣微喘，試其舌青黑冰指，乃以大劑回陽飲治之：附于60g，干姜20g，肉桂20g（研末，泡水兌入），甘草10g。次日六脈俱回，輕取弦緊重按無力而空。唇舌青黑悉退，惟面部仍稍帶青綠色，覺頭暈，體痛，腹中冷痛，喜滾飲。此陽氣尚虛，里寒未凈，宣擊鼓直追，繼以上方加味治之：天雄片60g，干姜12g，炮姜12克，肉桂10g（研末，泡水兌入），桂枝12g，炒吳茱萸6g，半夏12克，茯苓15g，甘草6g。連服數(shù)劑，厥疾遂瘳?！痘鹕衽舍t(yī)案全解》
論：亡陽危象，皆以四逆湯為主方，而不以附子湯，真武湯為主。四逆湯，干姜甘草，溫太陰之陽，補(bǔ)脾胃中氣。中氣者，四象之根，陰陽之根，升降之樞機(jī)也。
王某某，男，28歲。成都市某廠工人。病史：患者性情比較孤僻，善愁多郁，日久成疾，未予醫(yī)治。1947年初，發(fā)現(xiàn)胃脘長一包塊，如拳頭大，以手按之，活動(dòng)、有聲，但不痛。急赴某地，請中醫(yī)治療。所服之藥，多系桃仁、紅花、三棱、莪術(shù)等活血化淤之品。治療約半年，療效不顯，食欲日減，形萎神衰。雖七月炎暑，穿絨衣，夜覆被，仍覺不暖。后就地改請他醫(yī)治療，至次年四月，病勢更加沉重。某日突然昏厥，家人誤認(rèn)為暴死，將其放置屋外木板之上，待殮。此時(shí)范老恰在鄰舍診病，有人急忙叩門而入曰：“知先生在此，余鄰友病危，似已斷氣，盼先生親臨視之，有無救藥？'遂前往診視。
初診：只見患者面色蒼白，唇烏，四肢厥冷。當(dāng)即用細(xì)燈芯探試鼻息，略有微動(dòng)。觸胸窩，微熱尚存。切脈，似有似無。曰：猶有一毫生機(jī)，可試服藥，看能否救之。并留其家中，親自指導(dǎo)用藥，以觀察療效。
處方一：炙甘草30克，炮干姜15克。
處方二：炙甘草60克，干姜120克，制附片120克（久煎），黨參45克，童便為引。
令其家人，將以上兩劑藥，同時(shí)急火分罐煎煮。先取首方煎好之湯劑半盅，頻頻灌之。服后約一刻鐘，患者逐漸發(fā)出輕微鼻息聲，手足微微蠕動(dòng)。待等二方煎成，又立即灌服。藥后二時(shí)許，慢慢蘇醒過來，神志逐漸清楚，方知已將自己抬出室外，家人正備后事。
辨證：初診時(shí)，患者已待殮。試鼻息，觸胸窩，切其脈，觀其色，問其病史，此乃屬少陰病陽衰陰盛已極，尚存一絲微陽，有頃刻欲脫之危。應(yīng)急投四逆湯驅(qū)陰回陽。但附子須久煎，恐失救逆之機(jī)，故先投以甘草干姜湯，辛甘合用，專復(fù)胸中之陽，肺氣得溫，呼吸通利，而垂絕之陽不致立斷。然后再以大劑四逆加參，回陽益陰，救元?dú)庥诖菇^之鄉(xiāng)；加童便引陽入陰，使陽昌陰和而回生。
二診：語氣低微，氣不接續(xù)；陽氣雖回，但氣血虛衰已甚。再擬理中湯加味，補(bǔ)脾壯腎；又因其胃脘尚有寒凝積聚，故少佐驅(qū)寒散結(jié)之品。
處方：黨參18克，干姜120克，炙甘草120克，白術(shù)18克，制附片250克（久煎），茯苓15克，補(bǔ)骨脂12克，枸杞60克，吳茱萸10克，山萸肉30克，白胡椒10克。
上方服一劑，略知饑欲食，可進(jìn)流質(zhì)少許。原方再進(jìn)四劑，病情大有好轉(zhuǎn)，每餐能食稀粥一小碗。
三診：面色略有潤澤，精神轉(zhuǎn)佳，但萎黃未消，食欲不振。仍以理中湯加味，俾土氣旺，以助生機(jī)。
處方一：黨參15克，炒白術(shù)30克，炙甘草60克，干姜120克，制附片250克（久煎），上肉桂20克（沖服），枸杞30克，桂枝15克，茯苓25克，處方二：砂仁30克，白蔻30克，共研細(xì)末，飯后沖服少許。
根據(jù)病情，上方加減共服兩月余，諸證消除，身體復(fù)原。
1979年追訪，患者已五十九歲，三十多年來，能經(jīng)常上夜班，身體一直較好。
按語：“厥”證之病理，乃陰陽氣不相貫通。輕者手足厥冷，猝然昏倒；重者一厥不復(fù)，以致死亡。故《內(nèi)經(jīng)》論厥逆甚詳，《傷寒論》多救逆之法。但就厥之屬性，非寒即熱。故《素問?厥論篇》云：“陽氣衰于下，則為寒厥；陰氣衰于下，則為熱厥”。臨證救逆，必須詳辨。
本例寒厥之證，審查內(nèi)外，辨證求因，可知其寒不從外，皆從內(nèi)。法宜調(diào)其陰陽，治其主經(jīng)之病。此少陰病陽衰陰盛已極之證，急投辛甘復(fù)陽救逆之劑，使陰陽氣得以順接。故待殮之患者，頓時(shí)回春。《范中林六經(jīng)辨證醫(yī)案選》
論：胃脘長一包塊，如拳頭大。此包塊者，用活血化瘀不愈，不是瘀血。寒凝積聚，如何理解？
胃癌——張存悌醫(yī)案
胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)-四逆湯合六君子湯加味
羅某，男，77歲。胃癌術(shù)后2年。近期能食運(yùn)艱，腹脹，時(shí)有噎塞感，食后惡心嘔吐，口和，手足不溫，畏涼，尿清，便溏不暢，舌、居瘡迭起。曾經(jīng)黑糞，貧血，血紅蛋白77g/L。舌淡潤，脈沉滑。此屬胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)，脾腎陽氣已虧，當(dāng)攻補(bǔ)兼施，擬四逆湯合六君子湯加味：附子15g，炮姜15g，黨參15g，茯苓25g，白術(shù)15g，半夏15g，陳皮10g，吳茱萸10g，黃芪30g，當(dāng)歸15g，二丑、檳榔片各20g，桃仁、紅花各10g，枳殼10g，川厚樸10g，砂仁10g，雞內(nèi)金10g，蜈蚣2條，炙甘草15g，大棗10個(gè)，生姜10片。10劑藥后，噎、嘔癥狀均消失，納增，足涼、畏寒顯減，繼續(xù)調(diào)理，癥情平穩(wěn)，納食起居正常。一年后死于胸部動(dòng)脈瘤突然破裂?！痘鹕衽舍t(yī)案全解》
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