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腕關(guān)節(jié)鏡被譽為評估和診斷腕關(guān)節(jié)內(nèi)病變的金標(biāo)準(zhǔn)。從過去主要是作為診斷工具，現(xiàn)今腕關(guān)節(jié)鏡逐步發(fā)展成為輔助治療各種腕關(guān)節(jié)疾患的一個非常有價值的治療手段。尤其是隨著近十年的飛速發(fā)展，腕關(guān)節(jié)鏡手術(shù)已成為某些腕關(guān)節(jié)損傷與疾患的治療常規(guī)。

腕關(guān)節(jié)鏡檢查的入路起初都是從背側(cè)進(jìn)入。原因是腕背側(cè)重要的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)相對較少，而且手外科醫(yī)生對腕關(guān)節(jié)背側(cè)切開手術(shù)更熟悉一些。對腕關(guān)節(jié)掌側(cè)韌帶的重視程度更大，也是多數(shù)情況下從背側(cè)置入關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行檢查的原因。

腕關(guān)節(jié)鏡的入路包括橈腕關(guān)節(jié)入路，腕中關(guān)節(jié)入路，遠(yuǎn)尺橈關(guān)節(jié)入路和掌側(cè)入路。本節(jié)主要介紹最為常用的腕關(guān)節(jié)鏡入路的解剖，以及從常用入路置入關(guān)節(jié)鏡后可觀察到的腕關(guān)節(jié)內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)。

腕背伸肌腱從六個恒定的骨纖維鞘管內(nèi)經(jīng)過。這六個鞘管將腕背分隔為若干明確的解剖區(qū)域，可用于辨識腕關(guān)節(jié)鏡入路。背側(cè)橈腕入路可根據(jù)位于該入路兩側(cè)伸肌鞘管進(jìn)行命名，或以該入路位于某伸肌鞘管的某一側(cè)來命名（即用U表示入路位于某鞘管尺側(cè)，R表示位于橈側(cè)）。共有5個常用的標(biāo)準(zhǔn)入路，從橈側(cè)到尺側(cè)依次命名為：1-2、3-4、4-5、6R和6U入路（圖1）。

圖1 常用橈腕關(guān)節(jié)背側(cè)入路

（一）1～2入路
該入路的命名緣于其位于第一伸肌鞘管與第二伸肌鞘管之間。橈側(cè)緊鄰拇長展肌腱與拇短伸肌腱，尺側(cè)緊鄰橈側(cè)屈腕肌腱，第三伸肌鞘管從其遠(yuǎn)側(cè)繞過，近側(cè)為橈骨遠(yuǎn)端。該入路可近距離對橈腕關(guān)節(jié)橈側(cè)的結(jié)構(gòu)進(jìn)行觀察和操作。

（二）3～4入路
該入路是最常用的橈腕關(guān)節(jié)入路之一，也往往是腕關(guān)節(jié)鏡檢查建立的第一個入路。建立了該入路后，首先將關(guān)節(jié)鏡置入進(jìn)行橈腕關(guān)節(jié)的系統(tǒng)檢查，然后在關(guān)節(jié)鏡的指導(dǎo)下，根據(jù)需要建立其他的入路。

該入路位于拇長伸肌腱與指總伸肌腱之間。臨床上常以Lister結(jié)節(jié)為體表解剖標(biāo)志，建立該入路時，找到Lister結(jié)節(jié)遠(yuǎn)側(cè)約1cm的皮膚凹陷部位進(jìn)行標(biāo)記。進(jìn)入該入路時需要注意向掌側(cè)傾斜10°～15°以順應(yīng)橈骨遠(yuǎn)端的掌傾角度。

關(guān)節(jié)鏡垂直進(jìn)入該入路后，正對的結(jié)構(gòu)是橈舟月韌帶，也稱Testut韌帶。雖然稱為韌帶，但在關(guān)節(jié)鏡下該結(jié)構(gòu)更像是一個表面為簇狀血管的脂肪墊。在該韌帶的遠(yuǎn)側(cè)，即為舟月韌帶（SLIL）的近側(cè)部。將鏡頭向橈側(cè)觀察，從最橈側(cè)向尺側(cè)依次可觀察到橈腕關(guān)節(jié)的橈側(cè)關(guān)節(jié)囊及其反折部，橈骨莖突，橈骨遠(yuǎn)端的橈骨窩，舟骨近橈側(cè)關(guān)節(jié)面，橈舟頭韌帶（RSC）和長橈月韌帶（LRL）（圖2）。將鏡頭向尺側(cè)觀察，依次可觀察到橈骨遠(yuǎn)端月骨窩及月骨近側(cè)關(guān)節(jié)面，短橈月韌帶（SRL），橈骨遠(yuǎn)端乙狀切跡，三角纖維軟骨復(fù)合體（TFCC），尺月韌帶和尺三角韌帶（圖3）。月三角韌帶位于該視野的最尺側(cè)，有時不易從該入路觀察到。

圖2 從3-4入路向橈側(cè)觀察掌側(cè)關(guān)節(jié)囊韌帶
S．舟骨；RSC．橈舟頭韌帶；LRL.長橈月韌帶

圖3 從3-4入路向尺側(cè)觀察TFCC
L．月骨

（三）4～5入路
該入路位于指總伸肌腱與小指固有伸肌腱之間。由于橈骨遠(yuǎn)端正常的尺偏角，該入路的水平位置較3～4入路略偏近側(cè)。關(guān)節(jié)鏡進(jìn)入該入路后，向橈側(cè)觀察，可看到月骨的尺側(cè)半。向遠(yuǎn)尺側(cè)觀察，可看到視野最尺側(cè)的三角骨。二者之間為月三角韌帶（LT），但如果不用探鉤檢查，很難分辨出月三角骨間韌帶和腕骨表面軟骨的區(qū)別。向尺掌側(cè)觀察，可看到尺三角韌帶和尺骨莖突前隱窩（PR）（圖4）。

圖4 從4-5入路向尺側(cè)觀察到的結(jié)構(gòu)
L．月骨；T.三角骨；PR.莖突前隱窩；LT.月三角韌帶

（四）6R入路與6U入路
6R入路的命名是因為其緊鄰第六伸肌鞘管（內(nèi)為尺側(cè)伸腕肌腱）橈側(cè)。同樣，6U入路的命名是因為其緊鄰第六伸肌鞘管的尺側(cè)。由于6R入路與4～5入路解剖位置比較接近，可觀察的結(jié)構(gòu)也類似，因此，二者?？苫ハ嗵娲?。不同的手術(shù)操作術(shù)者根據(jù)其經(jīng)驗和習(xí)慣不同，會選擇二者之一作為主要的橈腕關(guān)節(jié)操作入路。

6U入路位于尺側(cè)伸腕肌腱的尺側(cè)，尺骨頭稍遠(yuǎn)側(cè)的皮膚凹陷部位。從該入路進(jìn)入尺腕關(guān)節(jié)的位置為尺骨莖突前隱窩的部位。6U入路最常用于置入穿刺針頭作為腕關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的出水通道。

腕中關(guān)節(jié)各入路以其進(jìn)入部位的解剖位置而命名。較常用為的腕中關(guān)節(jié)橈側(cè)入路（MCR）和腕中關(guān)節(jié)尺側(cè)入路（MCU）。舟大小多角骨關(guān)節(jié)入路（STT）為相對比較少用的入路（圖5）。

圖5 常用腕中關(guān)節(jié)入路

（一）腕中關(guān)節(jié)橈側(cè)入路
腕中關(guān)節(jié)橈側(cè)（MCR）是最常用的腕中關(guān)節(jié)入路。對腕中關(guān)節(jié)進(jìn)行檢查和治療時，往往首先建立該入路進(jìn)行系統(tǒng)檢查，然后在關(guān)節(jié)鏡的指導(dǎo)下，根據(jù)需要建立其他的入路。該入路位于3～4入路遠(yuǎn)側(cè)約1cm的腕背皮膚凹陷部位。從該部入路進(jìn)入后，正對的解剖位置為舟月關(guān)節(jié)遠(yuǎn)側(cè)與頭狀骨橈近側(cè)間的關(guān)節(jié)間隙。從該入路置入關(guān)節(jié)鏡后，將關(guān)節(jié)鏡向橈遠(yuǎn)側(cè)觀察可以看到舟大小多角骨關(guān)節(jié)，向橈近側(cè)可以觀察舟骨的頭骨關(guān)節(jié)面，向近側(cè)觀察可看到舟月關(guān)節(jié)（圖6）。向尺側(cè)移動關(guān)節(jié)鏡，可看到尺近側(cè)的月三角關(guān)節(jié)（圖7）。

圖6 MCR入路向近側(cè)觀察舟月關(guān)節(jié)
C．頭狀骨；L.月骨；S.舟骨；SL.舟月間隙

圖7 MCR入路向尺近側(cè)觀察月三角關(guān)節(jié)
H．鉤骨；T.三角骨；L.月骨；LT.月三角間隙

（二）腕中關(guān)節(jié)尺側(cè)入路
腕中關(guān)節(jié)尺側(cè)（MCU）入路位于4～5入路遠(yuǎn)側(cè)約1.5cm的皮膚凹陷部位，或腕中關(guān)節(jié)橈側(cè)入路的尺側(cè)1.5cm稍近側(cè)，與第4掌骨在同一直線。從該入路進(jìn)入后的解剖位置為月三角關(guān)節(jié)與頭鉤關(guān)節(jié)之間的關(guān)節(jié)間隙部位。從腕中關(guān)節(jié)尺側(cè)入路向橈側(cè)觀察，可以從稍遠(yuǎn)處更好的評估舟月關(guān)節(jié)間是否存在異常臺階或旋轉(zhuǎn)，以及舟骨的頭骨關(guān)節(jié)面骨折的復(fù)位情況。該入路常作為腕中關(guān)節(jié)檢查時的出水口，或置入關(guān)節(jié)鏡器械進(jìn)行各項操作。

（三）舟大小多角骨關(guān)節(jié)入路
舟大小多角骨關(guān)節(jié)（STT）入路位于腕中關(guān)節(jié)橈側(cè)入路的橈遠(yuǎn)側(cè)約1cm，拇長伸肌腱尺側(cè)。此入路進(jìn)入后的解剖位置為舟骨和大小多角骨間的關(guān)節(jié)間隙。橈動脈在該水平位于拇長伸肌腱的橈側(cè)，建立該入路時注意避免損傷。

由于腕關(guān)節(jié)空間狹小，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，歷史上腕關(guān)節(jié)鏡的臨床應(yīng)用滯后于其他大關(guān)節(jié)鏡的應(yīng)用。最早的關(guān)于腕關(guān)節(jié)鏡臨床應(yīng)用的報道來自日本學(xué)者渡邊正義，他報道了其在1970—1972年間的21例腕關(guān)節(jié)鏡手術(shù)經(jīng)驗。我國臺灣學(xué)者陳永振隨后報道了34例腕關(guān)節(jié)鏡和手指關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的經(jīng)驗。1985年，Whipple等學(xué)者在尸體標(biāo)本上正式建立了腕關(guān)節(jié)鏡的標(biāo)準(zhǔn)入路和操作方法，這些方法和技術(shù)是現(xiàn)今腕關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的起源。之后，隨著操作器械和操作技術(shù)的進(jìn)步和醫(yī)生對腕關(guān)節(jié)理解的深入，使得腕關(guān)節(jié)鏡越來越成為腕關(guān)節(jié)外科領(lǐng)域不可替代的診斷和治療手段，其手術(shù)適應(yīng)證也在不斷擴(kuò)大。許多過去只能采用切開手術(shù)進(jìn)行的操作，或切開手術(shù)也不易處理的操作，都逐步可以采用腕關(guān)節(jié)鏡的微創(chuàng)操作來進(jìn)行。表1列出了部分常用的腕關(guān)節(jié)鏡手術(shù)操作，并將在下文對其中一些重要手術(shù)操作做進(jìn)一步的介紹。

表1 常用的腕關(guān)節(jié)鏡手術(shù)操作

滑膜活檢最主要的手術(shù)指征是需要獲取炎性疾患的組織輔助診斷。這些疾患包括類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等炎癥性關(guān)節(jié)炎，痛風(fēng)，結(jié)節(jié)病，肉芽腫樣感染等。滑膜活檢也可用于類風(fēng)濕患者炎性反應(yīng)的定量分析，有助于判斷預(yù)后。最有效的獲取組織的方式是直接用關(guān)節(jié)鏡鉗進(jìn)行，但有時也可能需要用全半徑切割器和關(guān)節(jié)鏡刀。

關(guān)節(jié)鏡滑膜切除的最適合的手術(shù)指征是：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者，腕關(guān)節(jié)尚穩(wěn)定，關(guān)節(jié)軟骨面尚存留，經(jīng)過6個月藥物治療無效者?；で谐龑τ谙到y(tǒng)性紅斑狼瘡或感染后關(guān)節(jié)炎也都有益處。腕關(guān)節(jié)各類損傷后均可引起腕關(guān)節(jié)內(nèi)反應(yīng)性滑膜增生，引起腕關(guān)節(jié)疼痛和腫脹。很多情況下滑膜切除手術(shù)可以改善患者的癥狀。腕關(guān)節(jié)鏡滑膜切除手術(shù)一般使用迷你刨削器和射頻刀頭進(jìn)行滑膜切除。

關(guān)節(jié)軟骨損傷是腕關(guān)節(jié)疼痛的一個常見原因，其病因可源于骨軟骨骨折、慢性腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)定或特發(fā)性軟骨損傷。局限性的腕關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面缺損，從術(shù)前影像學(xué)檢查通常不易檢測到，但這些病損在關(guān)節(jié)鏡下可得以較好的顯示。Culp和Osterman等提出了腕關(guān)節(jié)軟骨病變的改良Outerbridge分類。Ⅰ度為透明軟骨軟化；Ⅱ度為軟骨出現(xiàn)纖維樣變化和裂隙；Ⅲ度為關(guān)節(jié)面出現(xiàn)不同厚度的完全纖維化的病損；Ⅳ度為軟骨全層缺損，軟骨下骨暴露。Ⅰ～Ⅲ度病變的治療包括清創(chuàng)和局部滑膜切除。局限性的Ⅳ度病變可通過磨削軟骨成形、軟骨下骨鉆孔或骨軟骨移植來進(jìn)行治療。

腕關(guān)節(jié)鏡可以準(zhǔn)確評估月骨缺血壞死導(dǎo)致的關(guān)節(jié)面受累情況。Bain等描述了月骨缺血壞死的關(guān)節(jié)鏡下分類。0度為所有的關(guān)節(jié)面都正常；因此有進(jìn)行關(guān)節(jié)外的減負(fù)手術(shù)的指征。1度為月骨近側(cè)關(guān)節(jié)面異常受累，可選擇進(jìn)行近排腕骨切除、橈舟月融合或月骨切除舟頭融合術(shù)。2度為月骨近側(cè)和遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)面都異常受累，需要進(jìn)行近排腕骨切除或月骨切除舟頭融合術(shù)。3度和4度需要進(jìn)行全腕融合或關(guān)節(jié)置換術(shù)。

關(guān)節(jié)鏡下切除腕關(guān)節(jié)囊腫的手術(shù)指征與切開手術(shù)類似。對于完全位于關(guān)節(jié)囊內(nèi)的隱匿囊腫，切開手術(shù)往往看不到囊腫，也適于采用腕關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行切除。術(shù)前應(yīng)進(jìn)行X線檢查，以除外骨內(nèi)腱鞘囊腫或其他腕骨病變。術(shù)前需通過檢查確認(rèn)這是一個囊腫病變，MRI檢查除了可以確定診斷，還有助于分析囊腫的起源部位。

關(guān)節(jié)鏡對腕骨間韌帶損傷的診斷和治療的優(yōu)勢是非常明顯的，最常應(yīng)用于對舟月韌帶或月三角韌帶損傷。

1．舟月韌帶損傷
對于任何保守治療無效的腕橈側(cè)疼痛伴舟骨移動試驗陽性的患者，都有采用腕關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行舟月骨間韌帶檢查的指征。出現(xiàn)舟月分離不伴背側(cè)中間體不穩(wěn)定（DISI）畸形的患者，也具有手術(shù)指征。通過腕關(guān)節(jié)鏡可對損傷程度和不穩(wěn)定的嚴(yán)重程度進(jìn)行分期，從而指導(dǎo)接下來的治療。

急性或慢性GeisslerⅠ度或Ⅱ度損傷是單純關(guān)節(jié)鏡下清創(chuàng)的手術(shù)指征。通過刨削器和射頻刀頭，將撕裂的韌帶清創(chuàng)至穩(wěn)定的邊緣，同時保留未受損的纖維。

熱皺縮手術(shù)的適應(yīng)證與清創(chuàng)術(shù)相同。如果合并腕關(guān)節(jié)動態(tài)不穩(wěn)定，進(jìn)行熱皺縮術(shù)對治療有一定幫助。使用熱探頭時，注意要維持關(guān)節(jié)灌洗的上下水通暢以避免局部過熱。熱皺縮術(shù)后通常需對腕關(guān)節(jié)進(jìn)行臨時制動一段時間，然后再開始腕關(guān)節(jié)活動。

2．月三角韌帶損傷
月三角骨間韌帶損傷常合并TFCC撕裂和尺骨正相變異。需要時，月三角骨間韌帶的清創(chuàng)可與TFCC的清創(chuàng)以及尺骨頭薄片切除術(shù)（Wafer手術(shù)）或尺骨短縮截骨術(shù)同時進(jìn)行。

Ⅰ度損傷可進(jìn)行清創(chuàng)處理。Ⅱ度損傷可在關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行復(fù)位和熱皺縮，經(jīng)皮克氏針固定8周。急性Ⅲ度和Ⅳ度損傷的治療仍可考慮采用復(fù)位和克氏針固定的治療，但對于超過6周的陳舊損傷，要考慮進(jìn)行切開手術(shù)治療。

三角纖維軟骨復(fù)合體（TFCC）是由關(guān)節(jié)盤，半月板同系物，掌側(cè)和背側(cè)尺橈韌帶，尺側(cè)伸腕肌腱鞘下層，尺側(cè)關(guān)節(jié)囊，尺月和尺三角韌帶構(gòu)成的一個三維結(jié)構(gòu)。掌側(cè)和背側(cè)尺橈韌帶包括淺層和深層纖維，二層在橈骨附著處匯合。淺層部分包繞關(guān)節(jié)盤，止于尺骨莖突，但沒有一個界限清楚的止點。深層掌側(cè)和背側(cè)纖維在近止點附近匯聚相互交錯形成一個聯(lián)合腱，止于尺骨莖突基底凹陷部位（尺骨頭凹），此處也是尺頭韌帶的尺骨附著點。深層纖維對維持遠(yuǎn)尺橈關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性的作用比淺層纖維更大，如果斷裂可導(dǎo)致遠(yuǎn)尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。即使尺骨頭凹的韌帶附著結(jié)構(gòu)完好，患者仍然可發(fā)生TFCC外周撕裂，但這類患者并不一定會有那種因為尺骨頭凹附著完全撕脫所造成不穩(wěn)定癥狀。

關(guān)節(jié)鏡是TFCC損傷診斷和治療的金標(biāo)準(zhǔn)。如果不合并遠(yuǎn)尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，保守治療3個月無效的TFCC損傷有進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的指征。對于中央型撕裂，關(guān)節(jié)鏡下可將撕裂緣清創(chuàng)處理為光滑的邊緣。對外周型IB和IC型撕裂，可以進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下的修復(fù)。對于有癥狀的橈側(cè)TFCC撕裂，如果遠(yuǎn)尺橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定，可單純清創(chuàng)治療，而如果合并遠(yuǎn)尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，則需要進(jìn)行修復(fù)。

如果合并遠(yuǎn)尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，往往需要進(jìn)行手術(shù)探查和干預(yù)。如果關(guān)節(jié)鏡下看不到撕裂部位，但TFCC的張力散失，提示可能存在尺骨頭凹部位的撕脫。此時明確診斷的方法包括將關(guān)節(jié)囊切開一個小口直視，或從遠(yuǎn)尺橈關(guān)節(jié)入路置入關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行檢查。對于尺骨頭凹部位的深層纖維撕脫，病程不長者可以選擇切開手術(shù)或關(guān)節(jié)鏡手術(shù)經(jīng)骨修復(fù)尺骨頭凹韌帶附著點；對于病程較長的慢性遠(yuǎn)尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，可選擇關(guān)節(jié)鏡輔助下肌腱移植重建遠(yuǎn)尺橈韌帶。

腕關(guān)節(jié)鏡對指導(dǎo)和評估骨折復(fù)位，避免螺釘穿出骨質(zhì)，以及評估骨折穩(wěn)定性都非常有價值。關(guān)節(jié)鏡輔助舟骨骨折內(nèi)固定手術(shù)的指征包括急性近極移位骨折或超過1mm移位的腰部骨折，或有顯著粉碎或成角的骨折。無移位的纖維性骨折不愈合，如果沒有缺血性壞死的證據(jù)，也是適合的病例。對于月骨周圍骨折脫位，往往合并明顯移位的舟骨或其他腕骨骨折。腕關(guān)節(jié)鏡對這類骨折脫位的微創(chuàng)復(fù)位和經(jīng)皮內(nèi)固定有至關(guān)重要的作用。

超過2mm的關(guān)節(jié)面移位或裂隙是典型的手術(shù)治療指征。孤立的橈骨莖突骨折和簡單三部分骨折最適于使用該技術(shù)。移位的橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折常常合并未發(fā)現(xiàn)的關(guān)節(jié)內(nèi)軟組織損傷。因此，懷疑急性舟月韌帶或月三角韌帶撕裂或懷疑TFCC撕裂導(dǎo)致遠(yuǎn)尺橈不穩(wěn)定的患者也有手術(shù)指征。顯著的干骺端粉碎，剪切骨折和掌側(cè)緣骨折需要進(jìn)行切開手術(shù)治療，關(guān)節(jié)鏡可輔助對這類骨折進(jìn)行復(fù)位質(zhì)量的控制。對這類手術(shù)采用干性關(guān)節(jié)鏡技術(shù)可減少液體外滲至關(guān)節(jié)外。