對(duì)于天生精力無(wú)限的兒童來(lái)說(shuō)，爬上跳下的淘氣活動(dòng)中發(fā)生骨折是一種非常常見(jiàn)的現(xiàn)象。兒童骨折有其特有的特點(diǎn)，應(yīng)引起醫(yī)生更多的注意，尤其對(duì)于不經(jīng)常接觸兒童骨折的骨科醫(yī)師，往往出現(xiàn)漏診，或誤診誤治。
一、治療的總體考慮
兒童不是成人的縮寫(xiě)，兒童骨折有其特殊性。兒童骨骼未成熟，處于生長(zhǎng)發(fā)育狀態(tài)，其骨膜較厚，并有維持骨骼縱向生長(zhǎng)的骨骺。兒童骨骼纖維成分多，無(wú)機(jī)鈣沉積少，因此柔軟有韌性，但對(duì)螺釘?shù)葍?nèi)置物缺少足夠的把持能力。
兒童有許多特有的骨折類型，如青枝骨折、骨膜下骨折、竹節(jié)樣骨折、彎曲型骨折和骨骺骨折。多數(shù)兒童骨折不需要手術(shù)，而首選保守治療；不過(guò)，對(duì)于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、伴有血管損傷的骨折、伴嚴(yán)重軟組織損毀或臟器損傷的病例，手術(shù)治療則是獲得良好效果的保證。
二、骨骺的保護(hù)
骨骺是兒童骨骼有別于成熟骨骼的結(jié)構(gòu)，多位于長(zhǎng)骨的兩端；骺板或生長(zhǎng)板位于骨骺與干骺端交界處，承擔(dān)著骨骼縱向生長(zhǎng)的功能。骨骺的出現(xiàn)與兒童的年齡相關(guān)，在診斷和治療中都有意義（圖11-1-44）。
圖11-1-44 肘部骨骺的出現(xiàn)年齡
兒童骨折手術(shù)治療時(shí)務(wù)必保證骨骺，尤其是生長(zhǎng)板不受手術(shù)的破壞。生長(zhǎng)板一旦破壞，會(huì)形成骨橋，引發(fā)骨骼縱向生長(zhǎng)的停滯。如果形成的骨橋不在骨骼的中心，骨骼的縱向生長(zhǎng)就會(huì)出現(xiàn)兩側(cè)不對(duì)稱，形成長(zhǎng)骨力線的偏移。
術(shù)中保護(hù)骨骺的要點(diǎn)在于：
①?gòu)?fù)位時(shí)仔細(xì)對(duì)合生長(zhǎng)板平面，令生長(zhǎng)板解剖對(duì)合；
②盡量減少剝離，以免損傷Ranvier區(qū)內(nèi)生長(zhǎng)板的靜止細(xì)胞；
③盡量使用不破壞生長(zhǎng)板的內(nèi)固定器械，倘若骨骺骨折必須內(nèi)固定，應(yīng)盡量避免內(nèi)置物穿透生長(zhǎng)板；如果只有穿透生長(zhǎng)板才能固定骨塊，則必須采用直徑2mm或更細(xì)的光滑克氏針，而且操作要仔細(xì)，避免反復(fù)穿透生長(zhǎng)板。
三、入路的選擇
兒童的骨膜較厚，要充分保護(hù)以利骨折愈合，切忌因手術(shù)造成新的骨膜損傷；如果可能，手術(shù)切口盡量選擇在骨膜破裂的一側(cè)。例如，遇肱骨髁上骨折的遠(yuǎn)端骨片橈偏，表明尺側(cè)骨膜已經(jīng)破裂，手術(shù)選擇內(nèi)側(cè)入路，直接顯露骨膜破裂處的骨折部位，復(fù)位后利用外側(cè)完整的骨膜做鉸鏈，采用張力帶原則加強(qiáng)固定。
骨膜是兒童骨骼橫向生長(zhǎng)和塑形的重要結(jié)構(gòu)，也是骨骼血運(yùn)的主要來(lái)源。手術(shù)操作和內(nèi)固定的時(shí)時(shí)刻刻都應(yīng)注意保護(hù)骨膜和血運(yùn)，別用鋼絲直接捆扎骨折，以免阻斷骨膜的血供，實(shí)為最常見(jiàn)失誤性操作。與成人骨折一樣，兒童長(zhǎng)骨粉碎性、多段性骨折也可以采用MIPO技術(shù)間接復(fù)位橋式接骨板固定。
四、內(nèi)置物的選擇
內(nèi)固定器械的選擇在兒童骨折的手術(shù)治療中尤為重要，因?yàn)楸M管近年來(lái)骨折內(nèi)固定器械有了長(zhǎng)足的發(fā)展，但專門(mén)為兒童設(shè)計(jì)的骨折固定器械尚不多，臨床上可能需要用一些通用的內(nèi)固定器械來(lái)固定兒童骨折。
彈性髓內(nèi)釘是專門(mén)設(shè)計(jì)用于治療兒童長(zhǎng)骨骨折的內(nèi)固定器械，避開(kāi)生長(zhǎng)板直接在干骺端進(jìn)針，既能保護(hù)骨骺生長(zhǎng)板不致破壞，又能達(dá)到長(zhǎng)骨雙髓內(nèi)固定的目的，是目前兒童四肢長(zhǎng)骨骨折的主流固定器械。
克氏針在兒童骨折中的應(yīng)用可謂廣泛，尤其是需要貫穿生長(zhǎng)板固定的骨骺骨折。近年來(lái)，許多兒童骨折都采用閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定進(jìn)行治療；無(wú)論是切開(kāi)放置還是經(jīng)皮打入，克氏針尾端通常都留置體外，因?yàn)閮和钦塾系乃俣瓤?。?dāng)然術(shù)后需要對(duì)針尾加強(qiáng)護(hù)理，防止感染和滑脫。
螺釘固定通常在干骺端骨折中使用，但切忌貫穿生長(zhǎng)板。接骨板可以用于兒童骨折手術(shù)中，但其廣泛的軟組織剝離和二次手術(shù)取出，有悖于減少創(chuàng)傷的原則。
同時(shí)，由于兒童骨骼有機(jī)成分多，缺無(wú)機(jī)鹽類，對(duì)螺釘?shù)陌殉帜芰τ邢?，?yīng)該引起治療醫(yī)生的足夠重視?？晌詹牧弦话悴唤ㄗh在兒童骨折手術(shù)中使用，特別是貫穿骨骺的應(yīng)用尚未得到足夠的實(shí)驗(yàn)室和臨床數(shù)據(jù)支持。
五、外固定的重要性
石膏固定是最常用的制動(dòng)方式，由于兒童骨骼對(duì)內(nèi)固定物尤其是螺釘?shù)陌殉至Σ睿嗤夤潭ㄔ谥委熤械淖饔糜蕊@重要。兒童好動(dòng)，自我控制力差；一旦疼痛消失，就會(huì)自由活動(dòng)傷肢，很難看護(hù)。這一點(diǎn)在臨床上值得注意，實(shí)際上有些骨折治療失敗的病例，就是由于不使用石膏外固定或使用不當(dāng)所致。
一般而言，兒童骨折，尤其是10歲以下兒童骨折的治療，無(wú)論使用的內(nèi)固定是否堅(jiān)強(qiáng)，都需要輔以石膏外固定作為保護(hù)。石膏固定要求超關(guān)節(jié)，即石膏固定范圍應(yīng)包括骨折端上下關(guān)節(jié)。12歲以下兒童，正確使用石膏固定后引發(fā)關(guān)節(jié)功能障礙的擔(dān)憂是多余的。兒童骨折的石膏固定，建議使用管型石膏，并要求有良好的塑形。石膏固定時(shí)間通常為上肢3～4周，下肢6～8周。
六、兒童常見(jiàn)骨折的治療
1.肱骨外髁骨骺分離
在兒童肘部損傷中，肱骨外髁骨折較為常見(jiàn)，僅次于肱骨髁上骨折，占兒童肘部骨折的第二位，約16.9%，最常見(jiàn)發(fā)病年齡在7歲前后。肱骨外髁骨折亦稱骨骺分離，是典型的骨骺骨折，屬于Salter-Haris骨骺骨折分型的Ⅱ型或Ⅳ型，為累及關(guān)節(jié)的骨折。
圖11-1-45 肱骨外髁骨骺分離示意圖
肱骨外髁的骨折塊包括肱骨小頭骨骺、鄰近的一部分滑車(chē)骨骺和直接位于肱骨外側(cè)的部分干骺端骨質(zhì)（圖11-1-45）。遠(yuǎn)端骨折塊上有前臂伸肌群、肱橈肌和外側(cè)副韌帶附著。受伸肌牽拉，骨塊可有不同程度的旋轉(zhuǎn)移位，其程度取決于肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面軟骨是否斷裂和斷裂的部位。
肱骨的骨折線通常從外上斜向內(nèi)下，如果不累及關(guān)節(jié)面，骨折塊在關(guān)節(jié)軟骨鉸鏈的作用下僅輕微向外、向后移位；如果關(guān)節(jié)軟骨也斷裂了，骨折塊受伸肌總腱牽拉，可以出現(xiàn)嚴(yán)重，甚至是180°的翻轉(zhuǎn)和移位；如果骨折線直達(dá)肱骨的滑車(chē)面，由于骨折的滑車(chē)鎖不住尺骨鷹嘴，可能發(fā)生肘關(guān)節(jié)向橈側(cè)脫位。Milch將骨折線不延伸到滑車(chē)的肱骨外髁骨折稱為Ⅰ型，將骨折線直至滑車(chē)的稱為Ⅱ型。
肱骨外髁骨折移位輕微，或是軟骨關(guān)節(jié)面鉸鏈尚在者，可以保守治療，予屈肘位管型石膏固定就行。問(wèn)題是，臨床上很難判斷軟骨面是否連續(xù)，即使MRI檢查也不能完全確診。因此，石膏固定之后，這類病例仍要加強(qiáng)早期隨訪。因?yàn)殡S著軟組織腫脹的消退，石膏外固定松弛，肱骨外髁骨折可能發(fā)生再移位，如果不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，將給治療帶來(lái)困難。
有鑒于此，部分學(xué)者主張對(duì)于輕微移位的肱骨外髁骨骺骨折采用手法復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定進(jìn)行治療。根據(jù)移位程度將肱骨外髁骨折分為3度：Ⅰ度，移位小于2mm；Ⅱ度，移位大于2mm；Ⅲ度，嚴(yán)重移位骨塊翻轉(zhuǎn)。Ⅰ度骨折建議采用保守復(fù)位后，經(jīng)皮克氏針固定，Ⅱ度和Ⅲ度骨折需要采用手術(shù)治療（圖11-1-46）。
圖11-1-46 肱骨外髁骨骺骨折分型
（1）Ⅰ度；（2）Ⅱ度；（3）Ⅲ度
有移位的兒童肱骨外髁骨折，事關(guān)肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的平整，具有較強(qiáng)的手術(shù)指征。臨床上，因?yàn)檐浌敲鎻?fù)位是否平整很難鑒別，對(duì)于復(fù)位不良的Ⅰ度病例，也有采取手術(shù)治療。兒童肱骨外髁骨折未經(jīng)治療或復(fù)位不良，發(fā)生骨折不愈合的比例比較高，畸形愈合者常出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)伸屈功能障礙。在畸形愈合與不愈合的病例，晚期可能發(fā)生骨骺壞死、肘外翻畸形和遲發(fā)性尺神經(jīng)炎。
【體位】
患者仰臥，患肢置于手術(shù)床旁小桌上，屈肘、前臂旋前。
【麻醉】
采用氣道插管及靜脈輸注+臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。
【操作步驟】
（1）切口：
起自肱骨外上髁以上3cm處，沿肘關(guān)節(jié)外側(cè)向前作一弧形切口，至肘以下2cm處止。
（2）顯露骨折：
分離皮下脂肪厚，多數(shù)可以看到軟組織的破損，沿破損處仔細(xì)解剖至肱骨外髁，顯露外髁骨折塊。分離暴露過(guò)程中，既要力爭(zhēng)清晰地顯露肱骨的關(guān)節(jié)面，又要盡量保護(hù)附著在外髁骨塊上的軟組織，以保證該分離骨塊的血供。
（3）復(fù)位與內(nèi)固定：
清理關(guān)節(jié)內(nèi)所有的積血和碎骨屑，直視下復(fù)位骨折塊。沒(méi)有翻轉(zhuǎn)的骨折端呈朝外、朝后和外側(cè)面旋后，復(fù)位時(shí)除了將骨塊朝前朝內(nèi)復(fù)位，也需要將整塊骨片向橈側(cè)旋轉(zhuǎn)。如果骨塊翻轉(zhuǎn)，先要加大畸形，使骨塊松動(dòng)，然后復(fù)位對(duì)合。手術(shù)中，可以在骨折塊上打上一枚短的1.5mm克氏針，利用短針旋轉(zhuǎn)和調(diào)整骨塊，幫助復(fù)位，容易成功。
需要指出的是，判斷復(fù)位效果不能僅看骨塊外側(cè)緣的對(duì)合情況，而應(yīng)該以前緣和下緣關(guān)節(jié)面完全對(duì)合為依據(jù)，這就需要暴露關(guān)節(jié)面進(jìn)行觀察。影像學(xué)檢查確認(rèn)復(fù)位滿意后用巾鉗或復(fù)位鉗臨時(shí)固定，對(duì)準(zhǔn)內(nèi)上髁和干骺端分別鉆入兩枚克氏針，進(jìn)行交叉固定（圖11-1-47）。
圖11-1-47 肱骨外髁骨骺分離閉合復(fù)位交叉克氏針固定
術(shù)后正側(cè)位X線片
克氏針固定后再次直視或C形臂機(jī)檢查關(guān)節(jié)面是否平整，肘關(guān)節(jié)伸屈是否存在障礙。確認(rèn)復(fù)位情況滿意后逐層關(guān)閉切口，克氏針尾端作彎曲處理，任其留置皮外。
【術(shù)后處理】
術(shù)后采用屈肘、前臂中和位管型石膏固定，固定范圍從肱骨中段到掌指關(guān)節(jié)。鼓勵(lì)患兒石膏中作肌肉鍛煉，拍攝X線片隨訪觀察復(fù)位情況。石膏固定3～4周，期滿拆除石膏再攝片復(fù)查。如果骨痂豐富，即可拔除固定鋼針，開(kāi)始肘關(guān)節(jié)的屈伸鍛煉。通常經(jīng)過(guò)5～7天即可恢復(fù)到術(shù)前90%以上的活動(dòng)度。如果骨痂欠豐富，固定時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)1～2周，以屈肘位石膏后托為主。
2.肱骨內(nèi)上髁骨骺分離
肱骨內(nèi)上髁骨骺在11歲出現(xiàn)，17歲閉合。肱骨內(nèi)上髁骨骺分離在兒童肘部骨折中占11%，主要發(fā)生在9～12歲兒童，男孩多見(jiàn)。肱骨內(nèi)上髁骨骺是肱骨遠(yuǎn)端整體骨骺的一部分，因此低齡兒童肱骨內(nèi)上髁骨骺骨折時(shí)骨折線可以進(jìn)入關(guān)節(jié)，大齡兒童肱骨內(nèi)上髁骨骺分離是關(guān)節(jié)外損傷（圖11-1-48）。此骨骺也是前臂屈肌和旋前圓肌的肌附著點(diǎn)。
圖11-1-48 肱骨內(nèi)上髁骨骺與肘關(guān)節(jié)囊的解剖關(guān)系
肱骨內(nèi)上髁是前臂屈肌和旋前肌的總肌起點(diǎn)。當(dāng)肘關(guān)節(jié)遭遇外翻暴力時(shí)，前臂屈肌的強(qiáng)烈收縮可使內(nèi)上髁骨骺撕脫，與肱骨干分離，甚至合并肘關(guān)節(jié)脫位。內(nèi)上髁骨骺撕脫移位的程度取決于外翻暴力的大小，也與撕脫骨塊是否帶有干骺端骨片，以及屈肌附著點(diǎn)撕脫時(shí)是否連帶關(guān)節(jié)囊撕裂有關(guān)。
撕脫的骨塊可能僅有輕微的分離（Ⅰ級(jí)）；可被向下拉至關(guān)節(jié)水平（Ⅱ級(jí)）；也可被夾入肘關(guān)節(jié)間隙的內(nèi)側(cè)，卡在滑車(chē)和鷹嘴之間（Ⅲ級(jí)）；甚至肘關(guān)節(jié)可完全向外側(cè)脫位，而將撕脫的內(nèi)上髁帶至肘的外側(cè)（Ⅳ級(jí)）（圖11-1-49）。
圖11-1-49 肱骨內(nèi)上髁骨骺骨折和骨骺分離分級(jí)
肱骨內(nèi)上髁骨骺撕脫骨折后，骨骺因前臂屈肌的牽拉而與肱骨干分離，不處理很難，或無(wú)法自行彼此靠攏直至愈合。肱骨內(nèi)上髁骨骺撕脫之后，前臂屈肌失去了止點(diǎn)，不僅影響前臂屈肌正常肌力的發(fā)揮，影響肘關(guān)節(jié)的正?；顒?dòng)，還可能在肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)成堅(jiān)實(shí)的軟組織瘢痕，使尺神經(jīng)溝不平整，引發(fā)尺神經(jīng)炎；合并肘關(guān)節(jié)脫位者，關(guān)節(jié)活動(dòng)受到的影響將更為明顯。因此，除Ⅰ級(jí)輕微移位，均應(yīng)考慮切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。
【體位】
患者仰臥，患肢置于手術(shù)床旁小桌上，屈肘、前臂旋后。
【麻醉】
采用氣道插管及靜脈輸注+臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。
【操作步驟】
以肱骨內(nèi)上髁的正常位置為中心，在肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)作一長(zhǎng)3～4cm的直切口。切開(kāi)深筋膜。在Ⅲ級(jí)骨折，此時(shí)只能看到覆蓋屈肌上的肌筋膜，以及內(nèi)上髁部位的骨折面（圖11-1-50），而看不見(jiàn)內(nèi)上髁骨折塊和鷹嘴切跡，因?yàn)樗堰B同關(guān)節(jié)囊和屈肌的起點(diǎn)一并被卷入肘關(guān)節(jié)內(nèi)。
圖11-1-50 肱骨內(nèi)上髁骨折Ⅲ級(jí)切開(kāi)復(fù)位術(shù)中所見(jiàn)示意圖
用巾鉗或其他適用的器械夾住卷入關(guān)節(jié)內(nèi)的肌肉，令患肢肘關(guān)節(jié)外翻，以增加關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙的寬度，將骨折塊從肘關(guān)節(jié)內(nèi)輕輕拉出。注意勿將骨折塊鉗碎或撕裂；同時(shí)注意尺神經(jīng)即在此屈肌后側(cè)，勿使受傷。
將肱骨內(nèi)上髁骨塊準(zhǔn)確復(fù)位，因克氏針沒(méi)有加壓作用，內(nèi)固定建議采用螺絲釘，其方向應(yīng)從內(nèi)上髁向上，將螺釘置入肱骨遠(yuǎn)端的內(nèi)側(cè)柱中。必要時(shí)，可將尺神經(jīng)從骨折后方的尺神經(jīng)溝內(nèi)游離，將其移至肘的前方，固定于屈肌和旋前肌的筋膜上，埋于脂肪組織內(nèi)（圖11-1-51）。
圖11-1-51 尺神經(jīng)前移術(shù)手術(shù)示意圖
（1）切口；（2）游離尺神經(jīng)；（3）前移尺神經(jīng)
【術(shù)后處理】
伸直位管型石膏固定4周，范圍從肱骨中段至掌指關(guān)節(jié)，前臂中和位。固定期滿拆除石膏，檢查內(nèi)髁處無(wú)壓痛存在，可以開(kāi)始逐漸鍛煉肘的主動(dòng)伸屈活動(dòng)。螺釘通常在6個(gè)月后取出。
來(lái)源：《骨科手術(shù)學(xué)》
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