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侯建明 教授

福建省立醫(yī)院 內(nèi)分泌代謝科

臨床常見骨質(zhì)疏松癥并非均由鈣、維生素D缺乏或代謝異常引起，有8.6%～17.3%是由藥物引起體內(nèi)礦物質(zhì)及維生素D代謝紊亂所致，臨床稱之為藥物性骨質(zhì)疏松癥。其中最常見的藥物為糖皮質(zhì)激素。長期大劑量使用糖皮質(zhì)激素可促進蛋白質(zhì)分解，增加鈣磷排泄，減少蛋白質(zhì)合成，骨基質(zhì)形成障礙；抑制成骨細(xì)胞增殖，促進其凋亡，減少骨骼中活性成骨細(xì)胞成分，導(dǎo)致骨生成能力下降，而且可使成骨細(xì)胞不能正常募集到骨侵蝕表面，使得被破骨細(xì)胞吸收的骨面不能及時被修復(fù)，造成骨質(zhì)丟失，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。生化檢查提示骨代謝呈現(xiàn)低骨形成和高骨吸收的狀況。國外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，在長期使用糖皮質(zhì)激素的患者中，發(fā)生自發(fā)性骨折者高達8.3%～17.9%。

其他藥物還有抗癲癇藥物、甲狀腺素、含鋁的抗酸劑、化療藥物和肝素等。甲狀腺素是引起骨質(zhì)疏松癥第三常見藥物。生理劑量的甲狀腺素能與生長激素協(xié)同作用促進骨骼的生長成熟，但使用過量卻會造成鈣磷轉(zhuǎn)運失衡，呈現(xiàn)負(fù)鈣平衡狀態(tài)而引起骨骼脫鈣、骨吸收增加，最終引起骨質(zhì)疏松。

抗癲癇藥物（苯妥英鈉、苯巴比妥等）是引起藥物性骨質(zhì)疏松癥第二類常見藥物，可因其促進維生素D降解及減少消化道對鈣的吸收而致低鈣血癥，使骨鈣減少，出現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥或者自發(fā)性骨折。通常在用藥后半年才出現(xiàn)臨床癥狀，故該用藥人群應(yīng)口服補充維生素D和鈣劑。服用抗癲癇藥物的患者可以改用苯妥英鈉外的其他藥物，或是增加鈣的攝入量。但是補充鈣并不足以抵消苯妥英鈉所造成的骨質(zhì)流失，這可能是因為苯妥英鈉導(dǎo)致骨質(zhì)疏松還存在其他機制。那么，對于已經(jīng)有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥的患者，可考慮選擇不會影響鈣吸收及骨代謝的其他藥物，來控制癲癇病的發(fā)作。

大多數(shù)乳腺癌患者術(shù)后需要接受4～8個周期的化療，化療不僅會引起骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)、脫發(fā)等不良反應(yīng)，而且還可引起月經(jīng)紊亂甚至卵巢早衰、提前絕經(jīng)等，而絕經(jīng)會加速骨量的丟失。此外化療藥物亦可能對骨有直接的不良作用。近年來，乳腺癌內(nèi)分泌治療受到了越來越多的重視，有關(guān)乳腺癌的內(nèi)分泌治療正在發(fā)生深刻變化。隨著第3代芳香化酶抑制劑（阿那曲唑、來曲唑等）和卵巢功能抑制劑（戈舍瑞林）的研發(fā)成功，對乳腺癌的治療效果愈發(fā)明顯，并逐漸成為乳腺癌輔助內(nèi)分泌治療的重要手段。但是，當(dāng)內(nèi)分泌藥物在成功控制乳腺癌病程的同時，帶來的骨量減低和骨折風(fēng)險增加也引起人們關(guān)注。骨折一旦發(fā)生，不僅給患者帶來巨大的痛苦，而且明顯影響患者的活動，進一步加重骨質(zhì)疏松癥病情的發(fā)展。因此，在內(nèi)分泌治療乳腺癌的同時維護患者的骨骼健康，預(yù)防其引起的骨質(zhì)疏松癥，作為提高患者生活質(zhì)量的重要組成部分已日益受到重視。

前列腺癌是西方國家男性最常見的惡性腫瘤，是美國男性排第二位的致死性腫瘤。近年我國前列腺癌發(fā)病率明顯增加，并有逐年增高的趨勢。去勢治療即雄激素剝奪治療（Androgen Deprivation Therapy，ADT）是轉(zhuǎn)移性前列腺癌的標(biāo)準(zhǔn)一線治療方法，提高了高風(fēng)險局限性前列腺癌患者的生存率。

去勢治療包括雙側(cè)睪丸切除手術(shù)去勢和應(yīng)用促黃體釋放激素類似物（LHRH-A）藥物去勢。ADT治療大幅度降低了患者體內(nèi)雄激素水平，雄激素水平在ADT開始后迅速下降，在2～4周降到去勢水平（小于正常值的5%）。由于性激素在骨生成和維持骨量方面起重要作用，前列腺癌患者行手術(shù)或藥物去勢治療后，隨著體內(nèi)睪酮及其經(jīng)芳香化酶催化產(chǎn)生的雌二醇水平的急劇下降，患者會出現(xiàn)骨礦物質(zhì)密度降低，骨質(zhì)疏松的發(fā)病率增加，甚至?xí)霈F(xiàn)骨折。ADT也減少了雌二醇水平，成骨細(xì)胞、骨細(xì)胞、破骨細(xì)胞表面表達有豐富的雄激素受體、雌激素受體，雄激素及由之轉(zhuǎn)化產(chǎn)生的雌激素通過作用于上述受體對骨的形成和吸收起調(diào)控作用。近年，雌激素調(diào)節(jié)男性骨質(zhì)完整的作用受到重視。通常，雌激素缺乏通過延長破骨細(xì)胞的壽命和減少成骨細(xì)胞和骨細(xì)胞的壽命來加快骨轉(zhuǎn)換。這種作用導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的進展，并增加了骨折的發(fā)生率。