急性足踝部運(yùn)動損傷作為一類較特殊的損傷類型，約占全身運(yùn)動損傷的5%以上。除交通傷或高處墜落傷外，扭傷等低能量損傷在急性足踝部運(yùn)動損傷中更為多見。而部分低能量損傷常表現(xiàn)隱匿，常規(guī)X線片有時亦難以探及，誤診率和漏診率相對較高。就低能量所致跖跗關(guān)節(jié)輕微損傷而言，普通非負(fù)重X線片的漏診率可達(dá)50%。對于急性足踝部運(yùn)動損傷，誤診或漏診易造成慢性不穩(wěn)、疼痛，甚至遠(yuǎn)期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及畸形，致殘率高，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。因此，對于急性足踝部運(yùn)動損傷，全面的專科體檢和影像學(xué)檢查尤為重要，特別是負(fù)重CT及MRI有助于發(fā)現(xiàn)常規(guī)X線片無法顯示的病損，提高診斷的準(zhǔn)確率。
急性足踝部運(yùn)動損傷的診斷
近年來，負(fù)重CT逐漸流行，尤其是在下脛腓聯(lián)合損傷的評估方面，通過評估下脛腓聯(lián)合的面積或容積率來判斷是否存在下脛腓聯(lián)合損傷。與非負(fù)重CT比較，采用負(fù)重CT評估下脛腓聯(lián)合不穩(wěn)定的患者，其下脛腓處面積變化可達(dá)13.7%。Bhimani等發(fā)現(xiàn)，自脛距關(guān)節(jié)脛骨關(guān)節(jié)面至其上方5cm對于識別下脛腓聯(lián)合不穩(wěn)定最為敏感。而對于Lisfranc損傷的影像學(xué)評估，負(fù)重CT同樣是一種簡單可靠的影像學(xué)檢查手段。
MRI可清晰顯示韌帶、肌腱及其他軟組織結(jié)構(gòu)，并可顯示關(guān)節(jié)及軟組織周圍積液情況，提示骨軟骨損傷的位置、面積及是否存在囊性變，是評估足踝部運(yùn)動損傷的重要成像技術(shù)。近年來，T2弛豫時間圖成像（mapping）技術(shù)在軟骨損傷評估中的作用引起了廣泛重視。T2 mapping技術(shù)是一種多回波MR序列，可以評估軟骨基質(zhì)中膠原蛋白和水含量的濃度、方向和完整性，更精細(xì)反映關(guān)節(jié)軟骨的形態(tài)改變，定量分析軟骨變化情況及病灶大小，靈敏度更高，具有較大的臨床應(yīng)用潛力。
超聲技術(shù)在運(yùn)動損傷診斷中亦扮演了重要的角色。與X線片、CT或MRI檢查比較，超聲檢查具有費(fèi)用低廉、操作簡單等優(yōu)勢，可以對韌帶、肌腱等軟組織結(jié)構(gòu)進(jìn)行動態(tài)評估，對軟組織的顯影效果也較好，具有較可靠的準(zhǔn)確度。距腓前韌帶（ATFL）位置相對表淺，易為超聲探及，正常ATFL表現(xiàn)為均勻的高回聲纖維束帶樣結(jié)構(gòu)，而ATFL損傷時超聲表現(xiàn)為連續(xù)或不連續(xù)的低回聲，嚴(yán)重?fù)p傷時超聲探查不到清晰的韌帶結(jié)構(gòu)。雖然超聲檢查的結(jié)果在一定程度上依賴于檢查者水平，但該技術(shù)仍具有廣闊的應(yīng)用前景，并可能成為有效的軟組織損傷初篩工具。
筆者認(rèn)為，對于急性足踝部運(yùn)動損傷，需進(jìn)行全面的評估，除了采用X線片或CT初步篩查骨性損傷及不穩(wěn)外，尚需聯(lián)合MRI或超聲明確軟組織的損傷情況，以防漏診。
急性足踝部運(yùn)動損傷的治療
急性足踝部運(yùn)動損傷一旦誤診或漏診可導(dǎo)致關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)、進(jìn)行性退變等問題。因此，必須對患者進(jìn)行全面而個體化評估，以選擇最優(yōu)的治療方案。對于急性骨性結(jié)構(gòu)損傷，若存在移位及不穩(wěn)，手術(shù)復(fù)位及堅強(qiáng)固定仍是首選治療方案。對于急性踝關(guān)節(jié)扭傷所致ATFL損傷者，可先嘗試支具保護(hù)、藥物治療及康復(fù)理療。若同時存在骨性及韌帶或骨軟骨聯(lián)合損傷，在治療時應(yīng)重視對此類合并損傷的處理，以提高治療效果。
Lisfranc損傷多為中足低能量扭傷所致，常見于橄欖球等運(yùn)動，極易漏診，臨床診斷時需高度警惕。對于無移位的Lisfranc損傷及NunleyⅠ型輕微損傷，可選擇非負(fù)重石膏制動6周，但期間應(yīng)密切隨訪復(fù)查，若出現(xiàn)移位則提示為不穩(wěn)定損傷，應(yīng)及時手術(shù)治療。對于NunleyⅡ型以上輕微損傷及移位、不穩(wěn)定Lisfranc損傷，目前均建議行手術(shù)治療，重建中足力線及關(guān)節(jié)匹配，減少遠(yuǎn)期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及畸形愈合的發(fā)生。閉合/有限切開復(fù)位經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定是治療輕微損傷的經(jīng)典手術(shù)方式。隨著生物學(xué)固定理念的發(fā)展，彈性固定技術(shù)已成為另一種可選方案，彈性內(nèi)固定材料可以提供與傳統(tǒng)Lisfranc螺釘類似的生物力學(xué)穩(wěn)定性。此外，彈性固定無須二次手術(shù)取出并可保留關(guān)節(jié)生理活動度，避免中足過度僵硬、無內(nèi)固定易所致軟組織激惹，臨床效果良好且并發(fā)癥發(fā)生率低，固定效果可靠。對于高能量損傷所致韌帶損傷，建議采?、衿谌诤?，尤其是對于內(nèi)側(cè)柱不穩(wěn)導(dǎo)致遠(yuǎn)期足弓塌陷、疼痛及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等問題，要求絕對堅強(qiáng)、穩(wěn)定的固定。也有學(xué)者提出Ⅰ期對內(nèi)側(cè)柱進(jìn)行融合，而對中間柱及外側(cè)柱行常規(guī)切開復(fù)位內(nèi)固定，既保證內(nèi)側(cè)柱的穩(wěn)定性，也避免了中足過度僵硬等問題。
2.踝關(guān)節(jié)骨折合并韌帶損傷
切開復(fù)位內(nèi)固定是治療不穩(wěn)定型踝關(guān)節(jié)骨折的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其目的在于恢復(fù)踝穴匹配及踝關(guān)節(jié)力線。但是在處理踝關(guān)節(jié)骨折時，易忽視同時合并的韌帶、軟組織損傷，仍可能導(dǎo)致遠(yuǎn)期慢性不穩(wěn)，甚至創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。因此，近年來開始逐漸推崇“創(chuàng)傷全修復(fù)”理念，旨在重建解剖，消除所有骨性及軟組織不穩(wěn)因素，盡早功能鍛煉，提高總體治療效果。
三角韌帶是踝關(guān)節(jié)骨折中最常累及的韌帶結(jié)構(gòu)之一，既往對于是否需要同時Ⅰ期修復(fù)三角韌帶存在爭議。近期研究表明，三角韌帶損傷與踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)不穩(wěn)密切相關(guān)。因此，踝關(guān)節(jié)骨折切開復(fù)位內(nèi)固定的同時修補(bǔ)三角韌帶仍具有一定的優(yōu)勢，可以減小踝關(guān)節(jié)間隙，消除潛在不穩(wěn)的因素，減少遠(yuǎn)期慢性踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)不穩(wěn)的發(fā)生。對于合并下脛腓聯(lián)合損傷的患者，修補(bǔ)三角韌帶還可在一定程度上替代下脛腓聯(lián)合固定。Ⅰ期修補(bǔ)三角韌帶的指征：（1）合并下脛腓聯(lián)合損傷或多韌帶不穩(wěn)的雙踝等效骨折；（2）體重過重需要足夠穩(wěn)定性的患者；（3）踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙持續(xù)增寬，提示三角韌帶或脛后肌腱嵌塞；（4）與健側(cè)對照距骨明顯傾斜（15°~20°）；（5）內(nèi)踝骨折合并三角韌帶損傷；（6）合并外側(cè)副韌帶損傷的多平面不穩(wěn)。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)在足踝創(chuàng)傷中的應(yīng)用為此類損傷的診斷提供了保證。在踝關(guān)節(jié)骨折復(fù)位及固定前先行關(guān)節(jié)鏡下探查，然后在骨折固定后選擇鏡下或開放修補(bǔ)，均可獲得較好的臨床效果。
有關(guān)踝關(guān)節(jié)骨折合并外側(cè)副韌帶損傷的臨床報道相對較少。筆者發(fā)現(xiàn)，即使腓骨骨折仍有可能合并外側(cè)副韌帶損傷，需引起重視。筆者認(rèn)為，基于“創(chuàng)傷全修復(fù)”理念，可以在處理踝關(guān)節(jié)骨折的同時，對損傷的外側(cè)副韌帶予以修補(bǔ)。若為腓骨遠(yuǎn)端骨折合并外側(cè)副韌帶損傷，術(shù)中可在處理腓骨骨折時將切口略向遠(yuǎn)端延長并弧向前方以便探查及修補(bǔ)縫合。當(dāng)然，也可以選擇關(guān)節(jié)鏡下探查及修補(bǔ)，尤其適用于無腓骨骨折或腓骨骨折位置相對較高的患者，同樣可以獲得較好的治療效果。
對于踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓聯(lián)合損傷，若存在側(cè)方分離及不穩(wěn)，即為手術(shù)指征。螺釘內(nèi)固定是目前的主流技術(shù)，但術(shù)中必須確保下脛腓的解剖復(fù)位。筆者建議，在復(fù)位前可以經(jīng)關(guān)節(jié)鏡、外踝骨折切口或前外側(cè)小切口對下脛腓聯(lián)合間隙進(jìn)行探查及清理，避免軟組織或碎骨片嵌塞影響復(fù)位，然后將踝關(guān)節(jié)置于背伸中立位，將腓骨復(fù)位至脛骨遠(yuǎn)端腓骨切跡內(nèi)，并通過復(fù)位鉗臨時穩(wěn)定，特別需要注意避免過度加壓。透視明確下脛腓復(fù)位良好后，可于脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面上方2~4cm處，經(jīng)腓骨接骨板由后外向前內(nèi)側(cè)斜向25°~30°方向置入1~2枚下脛腓螺釘。對于體重指數(shù)（BMI）較高或下脛腓聯(lián)合明顯不穩(wěn)的患者，如“劈木機(jī)”（Log?splitter）損傷或Maisonneuve骨折，筆者建議采用雙下脛腓螺釘固定，以降低內(nèi)固定失效率。然而螺釘固定仍存在一定的弊端，如需二次手術(shù)取出、螺釘斷裂及下脛腓正常生理活動度丟失等。近年來，隨著生物學(xué)固定理念的流行，彈性固定在下脛腓聯(lián)合損傷中也得以逐漸推廣。彈性固定無須二次取出，并可保留下脛腓聯(lián)合的活動度，且可避免橫向固定時復(fù)位鉗鉗夾造成的下脛腓聯(lián)合復(fù)位不良，從而避免了與復(fù)位不良相關(guān)的并發(fā)癥，使下脛腓聯(lián)合復(fù)位更接近正常解剖，更好地控制腓骨的外移及旋轉(zhuǎn)。固定方式可有多種選擇，可以使用雙枚鈕扣縫線固定或使用1枚鈕扣縫線結(jié)合1枚下脛腓螺釘固定，后者可通過下脛腓螺釘來保護(hù)鈕扣縫線，當(dāng)下脛腓螺釘取出后，鈕扣縫線的存在則可避免下脛腓聯(lián)合再分離。此外，也可聯(lián)合縫線帶技術(shù)，進(jìn)一步提高固定的穩(wěn)定性。
3.急性ATFL損傷
踝關(guān)節(jié)扭傷所致的急性ATFL損傷是足踝部運(yùn)動損傷中最常見的損傷類型之一，也是導(dǎo)致慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的主要因素之一。因此，正確處理急性ATFL損傷可減少遠(yuǎn)期慢性不穩(wěn)的發(fā)生。一般而言，對于運(yùn)動要求不高的普通人群，急性期可以行非手術(shù)治療，包括使用支具或石膏托制動及后期系統(tǒng)性康復(fù)鍛煉。需要強(qiáng)調(diào)的是，急性扭傷后恢復(fù)期的康復(fù)極其重要，尤其是力量及本體感受訓(xùn)練，對于減少遠(yuǎn)期踝關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)具有重要的意義。
筆者認(rèn)為，對于專業(yè)運(yùn)動員或運(yùn)動要求較高的人群，若為Ⅲ度損傷可以考慮急性期手術(shù)修補(bǔ)，獲得更好的治療效果，有助于患者重返運(yùn)動。開放修補(bǔ)是既往治療距腓前韌帶損傷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其優(yōu)勢在于技術(shù)要求相對簡單，可以直視下同時探查和修補(bǔ)ATFL及跟腓韌帶，并通過支持帶進(jìn)行加強(qiáng)。近幾年，縫線帶技術(shù)逐漸用于加強(qiáng)開放修補(bǔ)，有助于進(jìn)一步提高修補(bǔ)的穩(wěn)定性，效果滿意。全鏡下微創(chuàng)修補(bǔ)是近年來逐漸盛行的手術(shù)技術(shù)，與傳統(tǒng)技術(shù)比較，全鏡下手術(shù)不僅可有效減少軟組織并發(fā)癥，還有助于術(shù)者直觀地評估韌帶質(zhì)量、發(fā)現(xiàn)及處理合并病損，如前方撞擊、距骨骨軟骨損傷等，其修補(bǔ)的強(qiáng)度及療效與經(jīng)典開放修補(bǔ)相似，而術(shù)后患者疼痛更輕、康復(fù)更快。需要指出的是，無論采用開放還是全鏡下手術(shù)，收緊縫線打結(jié)時踝關(guān)節(jié)的最佳位置是輕度外翻、背伸中立位，注意避免過度背伸及外翻，打結(jié)亦不宜過緊，否則會引起不適癥狀，并可能影響關(guān)節(jié)活動度。
急性踝關(guān)節(jié)扭傷所致的ATFL損傷需要與高位踝扭傷所致的下脛腓聯(lián)合損傷相鑒別。累及下脛腓聯(lián)合的高位踝扭傷約占所有踝關(guān)節(jié)扭傷的10%，且往往無明顯骨折，漏診率更高，治療更困難，康復(fù)及恢復(fù)時間更長，預(yù)后也更差。因此，早期發(fā)現(xiàn)高位踝扭傷，并通過手術(shù)穩(wěn)定下脛腓聯(lián)合是避免遠(yuǎn)期并發(fā)癥的關(guān)鍵。
4.骨軟骨損傷
骨軟骨損傷的發(fā)生與足踝部運(yùn)動損傷有著密切的關(guān)系。踝關(guān)節(jié)骨折、急性ATFL損傷都可能伴發(fā)骨軟骨損傷，較常見于距骨，應(yīng)避免漏診。除了術(shù)前常規(guī)行踝關(guān)節(jié)MRI協(xié)助診斷外，踝關(guān)節(jié)鏡同樣有助于明確診斷骨軟骨損傷，其評估準(zhǔn)確度優(yōu)于MRI，目前已經(jīng)成為評估及處理骨軟骨損傷的主流方法。通過前、后路聯(lián)合技術(shù)，幾乎可以進(jìn)行全范圍探查，明確病損位置和范圍，清除游離的軟骨碎片。對于面積較?。?lt;1.5cm2）的病損還可以采用骨髓刺激技術(shù)來緩解癥狀，手術(shù)并發(fā)癥少，術(shù)后癥狀較輕、恢復(fù)較快，總體療效較滿意。骨髓刺激前應(yīng)先將病損周圍清理至穩(wěn)定的軟骨緣，以減少遠(yuǎn)期癥狀；而對于較大的骨軟骨骨折片，可以在鏡下復(fù)位后予以固定。筆者建議，聯(lián)合富血小板血漿（PRP）等生物輔劑有助于減輕局部炎癥反應(yīng)，促進(jìn)軟骨修復(fù)，以進(jìn)一步提高治療效果。
總結(jié)與展望
鑒于傳統(tǒng)X線片及CT的局限性，負(fù)重CT在一定程度上彌補(bǔ)了上述技術(shù)的不足，可以在生理負(fù)重情況下對足踝部骨性結(jié)構(gòu)進(jìn)行三維評估，有助于提高診斷的準(zhǔn)確率。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)為急性足踝部運(yùn)動損傷的診療提供了新的思路，其獨(dú)特的微創(chuàng)優(yōu)勢、更直觀的探查診斷和良好的手術(shù)療效是未來的發(fā)展趨勢。生物學(xué)固定具有保留關(guān)節(jié)生理活動度、避免關(guān)節(jié)過度僵硬且無須二次手術(shù)取出等優(yōu)勢。而PRP等生物學(xué)輔劑的應(yīng)用可有效促進(jìn)軟骨及韌帶、腱性組織的修復(fù)，從而進(jìn)一步提高效果，發(fā)展前景廣闊。
本文引自：顧文奇, 施忠民. 急性足踝部運(yùn)動損傷診療需要注意的問題[J]. 中華創(chuàng)傷雜志 , 2022, 38(8): 681-685. DOI: 10.3760/cma. j. cn501098? 20220220?00116.
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