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《傷寒論》方類清談，關于桂枝人參湯

敘：曾騫

文字整理：白

我：脈，位置上所主者，越寸越主陽，越尺越主陰，所以，可以看脈來看人體意圖，湯藥系統(tǒng)，是以津血存本為概念，津可見，是陽者，所以，哪一部強，就意味著哪一部匯聚津血。

白：津血是陽？越浮津血越足？

我：嚴格意義上講，津是屬陽，血是屬陰。浮，動能所在，但這個動能匯聚的同時，肯定也同時在消耗血。津血同源的緣故。越浮，倒不能說充足，至少是匯聚，比如痙病，津血分布不均勻。

白：脈浮，這個浮，就意味著人體有所出路上表達對吧。

我：越浮的脈，重按又無力，且不澀緊的，說明津血大量飄在外，尤其是右部的脈，因為右部和氣有關系，右脈浮而津血匯集于外，必然意味著內里空虛，如果再加上左部無力，這個時候，說明人存津更重要，津血同源嘛。那么，汗法，下法，吐法，都要慎重，當內里空虛，而氣血外出，簡單地說，就是說明無力控制，司收失，多得采用救里。一般你看，氣血浮于表的，內里又虛的，見癥一般多是表里同病，表里同病呢，一般原則先救表解里，前提是確認內部還不是大虛，當確認內部已經走陰態(tài)，就得救里，所以，在我列出的分類方1中，有一項：溫里救表。

白：有一個桂枝人參湯，還有麻黃附子細辛湯，以及麻黃附子甘草湯。

我：恩，溫里救表有『桂枝人參湯』，『麻黃附子細辛湯』，『麻黃附子甘草湯』，這三個，是用于內已走陰，外已趨陰，盡管可能表看起來還在亢奮。相當于所謂的溫陽解表。桂枝人參湯是用于太陰兼表，因為，一切都要以存保津血為主要。按照傳統(tǒng)的方證對應思維是，這個問題是已經陷入太陰理中湯證，因為還有表虛證在，就合了桂枝，于是就有了這個方。

《傷寒論》第163條：“太陽病，外證未除，而數(shù)下之，遂協(xié)熱而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人參湯主之?！?/span>

所以，當內里已出現(xiàn)了所謂的利下，內痞，表證風寒又不除，那么就需要救里，附帶解表。利下是一個很重要的人體應急的觀察機制。表證，本來可以通表解除，但，表不去，則內入，直入太陰，因為人體自身想通過下法來解決呀，太陰，說白了，就是腸胃系統(tǒng)，正是因為入了里，勢頭又猛，內一下肩負不起來，就出現(xiàn)了過耗。出現(xiàn)下利，就表明人已經在想通過里去排，下利，是一種很衰的表現(xiàn)，這時候一定要救里，能量建立是針對里，藥勢也是建立于里。所以有干姜和炙甘草。

白：因為人體出路已經轉向于通過里路進行，同時擔負這個任務的里又偏于虛弱。

我：桂枝人參湯，有一種觀點認為是錯條，理由是，既然外證不去，而入里，出現(xiàn)了利下，以及心痞，那么就應該是以表證方合著瀉心類來解決，用干姜人參似乎不妥當。不過呢，桂枝人參湯，實際本身就是一個理中湯加了桂枝，下利和心痞，都表明了胃腸道虛。

白：心痞為何是胃腸道虛？

我：我們可以這樣來理解，心下，就是指胃，心下痞，因虛致實，中機要運化，動能不足的時候，不就是會產生多余之物了嘛，人體就通過吐，或者通過下利，而人體自身選擇了下利，直接表明就是要往里走，下利和吐，在某個層面而言，是類似的人體舉動。人體選擇了里，選擇了下，這是最極端的做法，代價就是大耗津血，那么脾胃自然就虛弱了，因為這種虛弱，而產生了機能上的停滯，所以因虛致實。所以，盡管桂枝人參湯的方條內，講的是協(xié)熱而利，但還是得分清楚施用大黃類瀉心湯，還是應該以扶中為主，于是就有了干姜和人參，因為有其熱，還用不到附子，這樣就好理解了。這個熱要說明一下，我們以前說過，有些所謂的熱，實際上是人體通過調動津血而產生了熱，就像口腔發(fā)熱，只不過換了地方，那胃腸是虛的，那么自身肯定要調動津血，所以產生了熱象，正是因為是因虛，而調動，為的是保持胃腸的運化，產生了熱象，本質而言，是虛而產生。

白：臨床上有一些什么變化嗎？

我：平時我用的黨參為多，山民啊，有時人參覺得貴。臨床上不會照書生病，我所在的南方地區(qū)過濕，往往很多都是帶濕的，白術茯苓一起用，如果確實需要滲水。

還有表虛的，協(xié)熱有痞內里虛而下利，又表虛，比如容易出汗，汗了就怕冷，主建勢能用桂枝人參湯。我自己生病，有次就有類似這個證你還記得吧，但當時是入里還沒有那么明顯，主要還在表，開始要有走里的意思。而且當時汗出得很多。輕微腹瀉。桂枝湯，我加了人參，因為當時我需要用白芍來收陰，所以等于是桂枝人參湯里，去了棗，加了白芍。后面干脆桂枝加人參都不吃了，直接艾灸肚臍，剛開始是腹瀉加重，最后徹底腹瀉了一次后全好。

白：記得的，后來看到你好了起來。

我：這一個湯，我們再來總結一次，外證不去者，人體轉向了內部通道，想通過內部下利來作為出口，但同時這樣的選擇是比較極端的，損耗自身津血為代價，造成了內部的胃腸道系統(tǒng)的虛弱，因此產生虛而致實的心下痞，因為其內中虛，所以，干姜人參用之扶中，因為其協(xié)熱，所以用不到附子，盡管內里虛弱。外證者，虛之，桂，實則麻桂，有濕多者，白術、茯苓，有水飲的，半夏，或者更嚴重的，可以用細辛，有肋間轉痛的，那么就以開中有滋的，比如當歸，香附類，我們可以根據(jù)情況一直變化，只要守住大法。

白：你這么一說，我想象了一下這個走圖，你的解釋更合理些看起來。

我：其實古人講守中，湯藥上更好證出來。我們來講一個我們去干姜人參的用法，就是出現(xiàn)有煩熱的，就是在這個證機下，出現(xiàn)另一種情況，因為不會照書生病，就是確實入里，也下利，也心下痞。

白：煩熱與協(xié)熱如何區(qū)分？

我：協(xié)熱，是熱之內陷，但人體化得動，協(xié)熱，如果脈上關是虛的，這個熱，是假的，是人體為了調動津血，和口腔發(fā)熱一樣。表明的是熱入里，而致津血消耗過大。煩熱，是人體化不動，是個實的，看脈，即使下利，如果是關寸浮動的，集中在中上，人體化不了。煩熱病人，有煩渴，出現(xiàn)有煩象，比如病人一來就說，死了死了，想死了，唉，活著真郁悶啊什么的，再比如會跟你說：人家都說，看不好了，要去大醫(yī)院做檢查，搞不好是什么惡劣病啊，你看有沒有啊，你號脈啊，我外公啊，外公的外公有那個什么病啊，我會不會也得啊，醫(yī)生啊，我什么時候能好??？外象上表現(xiàn)為一派的躁動。極端點的，你去看煩熱的人，愛捶胸口，還有就是看印堂，發(fā)紅，有熱而移。

白：確實蠻煩的[偷笑]。

我：有的人，煩熱也是因為外證不解，但沒到里陰，煩熱的去干姜人參了，脈是寸關強浮，用大黃瀉心湯，用瀉來救。人體這個時候下利，是因能量過于集中，不陰，里不甚虛。這類病人，有的還會有一個好玩的現(xiàn)象，你摸心下到中脘區(qū)域，跳動厲害，蹦蹦蹦的。

白：懂了。虛實的變化?？梢哉f說如果關于熱實的守攻變化嗎。

我：繼續(xù)在這個上變，這就是玩方子。外證不去，走里了，又走不到太陰去，就結在心下了，人有時也是個廢物，自己也有智障，雖然說人體是智能的，這時候跑到胃腸道了，又不下利，就老在那里，就容易有陽明的象了，可能就有了太陽陽明合證。這個時候看脈，就容易看到可能出現(xiàn)的結緊，這個時候以下為建。就是承氣類的。表證呢，有，比如汗出，因為它不下利啊，總得有個地方來玩，他就出汗，局部地出，額頭出點，手心出點，也不吐，因為知道吐了接下來就不好辦，吐了等下就垮了，人體就跑到中間了，不選擇下，搞點汗出之類，這一類的問題，多半是因為人的腸胃功能不至于太虛弱。外證不去的，入了里，里說，噢，你在這里住幾天，那是因為有自信，所以說轉到陽明的，是因為機體自身還有力量，轉到太陰的，是因為人體機體自身就弱，你來我這里，快滾，就利下了。

白：心不甘，所以發(fā)發(fā)汗。

我：對，總要有路走，人體機制就是這樣，所以我說，張大老板是用病機制來反推人體機制，這一層，大家看不到，可惜啊。

白：以病體機制來反推人體模式，并且總結在了《傷寒論》里。

我：恩，你遇到這種，腹診很重要，摸摸硬的，而且自痛，大承氣湯，所以大承氣湯里，沒有甘草，陽明留了一陣，不想搞了，想讓快滾，讓它們直接出去，所以沒有甘草，甘草的力量在中。按痛的，腹脹的，小承氣湯，里面沒有芒硝，力量沒有那么狠直。等于勸說，你去那那那兒去吧，資本家解聘了一個員工，還要幫安排一下，按痛，相當于溝通一下，和你聊聊，不按自痛的，沒什么余地，直接讓人事找你，你去財務領工資走人。

白：人事和病情都是一個道理呢。

我：恩，另外的，就是小承大承都是針對實證，那肯定還有一種，虛證，調胃承氣就是針對虛的。虛的，自然是不滿痛，不壓痛，按壓反而舒服，但有一點煩熱。

你去對應看之前的通里攻下方類分列就全明白了。

白：嗯。

附：