患者，女，69歲，2018/10/30初診。
主訴：右側(cè)腰部帶狀皰疹4日。
既往史：膝關(guān)節(jié)類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，左膝蓋關(guān)節(jié)置換術(shù)后。
現(xiàn)病史：患者腰部初起局部紅、癢、痛，次日局部起串珠樣皰疹，找村里老人迷信抓“飛蛇”、外抹藥粉（具體不詳）未好轉(zhuǎn)，從昨日起疲倦、困頓，早起腹瀉三次，發(fā)熱，納差。
脈診：右脈數(shù)，左尺沉弱。
舌診：舌邊紅、苔微膩，舌下瘀。
診斷：
帶狀皰疹
病機(jī)：
濕熱之邪伏于少陰，發(fā)于少陽(yáng)、太陽(yáng)。
治療：
吳門(mén)驗(yàn)方升陽(yáng)敗毒散化裁。
處方：
升麻30g甘草15g大青葉30g當(dāng)歸30g丹皮9g酒黃芩9g生薏苡仁90g淡竹葉30g蜈蚣3條懷牛膝15g玄參30g陳皮9g黃芪30g
3副，水煎服。
此方中升麻甘草湯是方藥中老先生的經(jīng)驗(yàn)方，用來(lái)解毒，且托邪外出；當(dāng)歸是活血養(yǎng)血藥中的一個(gè)特異性的強(qiáng)烈抗炎藥，玄參增強(qiáng)當(dāng)歸的抗炎作用；薏苡仁竹葉散是治療溫病的經(jīng)典配伍，抗病毒；升麻、甘草、丹皮、黃芩、薏苡仁、大青葉、淡竹葉、蜈蚣等一眾藥全是抗病毒藥，這就是太湖大學(xué)直取其病的思想；伏邪伏于三陰，發(fā)于三陽(yáng)，以少陰少陽(yáng)為樞機(jī)，黃芩、丹皮在少陽(yáng)氣血兩清，大青葉與黃芩協(xié)同增效；因病在腰部，牛膝引血下行，使藥直達(dá)病所，同時(shí)牛膝配升麻調(diào)氣機(jī)升降；帶狀皰疹是皰疹病毒平時(shí)潛伏在神經(jīng)節(jié)位置，在人體免疫力低下的時(shí)候復(fù)制活躍，沿著神經(jīng)走向侵犯神經(jīng)和神經(jīng)分布區(qū)的皮膚，導(dǎo)致炎癥發(fā)作，黃芪走表，托邪外出，增強(qiáng)免疫力，誘導(dǎo)人體合成干擾素來(lái)抗病毒，起到扶正攻邪的作用；一味陳皮顧護(hù)胃氣，防止苦寒傷胃。
患者服藥后腹瀉，加生姜后好轉(zhuǎn)，后加入干姜15g、大棗20g后未見(jiàn)腹瀉。
2018/11/9復(fù)診：
患者腰部皮損已經(jīng)開(kāi)始結(jié)痂，還有稍微的癢痛，但4天來(lái)沒(méi)解大便。
治療：
在吳門(mén)驗(yàn)方升陽(yáng)敗毒散的基礎(chǔ)上合瓜蔞甘草紅花湯。
處方：
升麻30g、甘草10g、當(dāng)歸30g、丹皮9g、酒黃芩9g、生薏苡仁90g、淡竹葉30g、蜈蚣3條、懷牛膝15g、玄參30g、陳皮9g、瓜蔞30g、紅花12g
2副，水煎服。
服第1副藥當(dāng)晚就排便出來(lái)。服完第2副藥反饋夜尿特別多，每夜達(dá)6-7次，平時(shí)晚上最多也就3-4次。
吳雄志教授在《溫病研究·濕熱病篇》講到：瓜蔞紅花甘草湯中，瓜蔞抗病毒，紅花是活血藥中的抗病毒藥，甘草中的甘草酸抗病毒，這個(gè)方子就是一個(gè)抗病毒的方子。
瓜蔞抗病毒又通便，正適合患者目前的病情。
服藥后尿頻可能和當(dāng)歸、玄參擴(kuò)張了腎臟入球小動(dòng)脈，增加了腎血液灌注量，使腎小球?yàn)V過(guò)率增強(qiáng)有關(guān)。因影響患者睡眠，故暫停服上方
處方：
蘆根30g，白茅根30g，竹茹12g，蘇葉6g，山楂3g，藿香6g、佩蘭6g，生姜3片
加水煮沸即可，代茶飲。
蘆根、白茅根、竹茹等這些草根、草葉輕清之品，含有豐富的維生素，可促進(jìn)皮膚和神經(jīng)的修復(fù)。
2018/11/12復(fù)診：
患者早上反饋，夜尿1個(gè)晚上就1次，而且腰部也不怎么癢痛了，但不喝藥夜里仍然有3-4次的夜尿。
2018/11/15復(fù)診：
昨晚徹夜難眠，身體發(fā)熱，腰部?jī)商幇捳钐幪弁窗l(fā)作。
處方：
升麻30g、甘草10g、當(dāng)歸30g、丹皮9g、酒黃芩9g、生薏苡仁90g、淡竹葉30g、蜈蚣3條、黃芪30g、桑寄生30g、陳皮9g、瓜蔞30g、紅花12g、雞血藤30g、威靈仙30g、懷牛膝15g、白芍15g
3副，水煎服。
蘆根、白茅根、竹茹等只是對(duì)證治療，不能對(duì)因治療，濕熱仍在，故病不愈。同是清濕熱，選藥用方?jīng)]有特異性仍然治不好病，這就是中醫(yī)辨證論治的弊端所在！辯證不辨病，永無(wú)愈期！
吳雄志教授在《溫病研究·濕熱病篇》講如果帶狀皰疹發(fā)于腰部，往往患者腎虛，可以加桑寄生，為什么補(bǔ)腎的藥那么多，偏選桑寄生呢？桑寄生補(bǔ)肝腎又清肝，其實(shí)它是一個(gè)補(bǔ)腎藥中的抗病毒藥，也就是我們把中藥的現(xiàn)代藥理學(xué)研究成果放到傳統(tǒng)中醫(yī)理論體系中，不脫離中醫(yī)理論，在中醫(yī)理論指導(dǎo)下運(yùn)用中藥現(xiàn)代藥理，你的處方針對(duì)性就比較強(qiáng)，臨床效果會(huì)大大增強(qiáng)。這就是我們提出的臨床精準(zhǔn)用藥用方。
此處為什么加雞血藤、威靈仙？理論依據(jù)來(lái)自薛生白·《濕熱病篇》，如何理解“濕熱入于經(jīng)遂”？經(jīng)遂不在表，不在里，在于半表半里，是少陽(yáng)入絡(luò)。雞血藤、威靈仙是免疫抑制藥，很多清少陽(yáng)熱的藥，如黃芩、丹皮都有免疫抑制的作用，清少陽(yáng)就是抑制過(guò)亢的免疫應(yīng)答。炎癥就是正邪相爭(zhēng)的產(chǎn)物，所以抑制免疫應(yīng)答，炎癥就會(huì)好轉(zhuǎn)。但是過(guò)度使用這樣的藥會(huì)導(dǎo)致邪氣潛伏，所以需要加補(bǔ)腎填精、健脾補(bǔ)氣的藥，以扶正祛邪，這就是調(diào)平法的運(yùn)用，溫補(bǔ)托清相須為用，以除惡務(wù)盡。
同時(shí)對(duì)患處進(jìn)行了局部針刺拔罐放血治療。
2018/11/20復(fù)診：
患者反饋前兩日半夜皮損處還會(huì)發(fā)熱、疼痛，今天不痛了，睡眠好很多。但見(jiàn)局部紅，還有炎癥，再堅(jiān)持服用3付，加土茯苓30g、銀花30g，吃到炎癥徹底消除為止。
處方：
升麻30g、甘草10g、當(dāng)歸30g、丹皮9g、酒黃芩9g、生薏苡仁90g、淡竹葉30g、蜈蚣3條、黃芪30g、桑寄生30g、陳皮9g、瓜蔞30g、紅花12g、雞血藤30g、威靈仙30g、懷牛膝15g、白芍15g、土茯苓30g、銀花30g
3副，水煎服。
患處皮膚色紅，仍有炎癥。治療濕熱病務(wù)必除惡務(wù)盡。有一分炎癥，就有一分熱。尤其是老年人，肝腎脾皆虧虛，單純清濕熱，疾病往往難愈，必須溫補(bǔ)托清相須為用，才能徹底治愈疾病。
銀花是治療皮膚粘膜炎癥的專(zhuān)藥；土茯苓解毒利濕，增強(qiáng)銀花的抗炎作用；黃芪配銀花是治療氣虛伴有皮膚炎癥的經(jīng)典配伍。
2018/11/22復(fù)診：
皮損一處的痂皮已經(jīng)退掉，局部不痛，不熱；另一處還有一點(diǎn)局部熱，皮損部位紅色基本消失?；颊呃^續(xù)服藥中。后隨訪(fǎng)皮損痊愈，未遺留神經(jīng)疼。
問(wèn)答
問(wèn)：初診熱伏血瘀，瘀象明顯，是否可加活血藥？
答：蜈蚣就是活血的，開(kāi)始的時(shí)候完全可以加瓜蔞紅花甘草湯，加補(bǔ)腎的桑寄生，加清熱的銀花。銀花是治療皮膚炎癥的一個(gè)特異性的藥，黃芪配銀花是經(jīng)典配伍。當(dāng)然，銀花偏涼，老年人不耐攻伐，大青葉的量不能太大，加生甘草可以緩和大青葉的涼性，可加白術(shù)、桂枝等溫脾補(bǔ)脾，仍然要注意調(diào)平。
問(wèn)：我這里有二個(gè)問(wèn)題。
第一個(gè)問(wèn)題，本次醫(yī)案唯一的缺點(diǎn)就是，首診吃了藥之后腹瀉，之后加干姜后又便秘，可否第一個(gè)方去陳皮，加大劑量的白術(shù)，健脾提氣防止腹瀉？
第二個(gè)問(wèn)題，用升陽(yáng)托毒的方法把伏邪托起，正邪相爭(zhēng)時(shí)，我覺(jué)得必須給予伏邪一個(gè)出路。我覺(jué)得對(duì)這樣的病人可以用針灸！老師的針刺放血+拔罐，我覺(jué)得可否更早一點(diǎn)？首診服藥2-3次后若無(wú)腹瀉，見(jiàn)患者正邪相爭(zhēng)，即可配合火針圍刺，一可截?cái)鄠髯儯山o予伏邪出路，更快痊愈？
答：因?yàn)檫@是一位師兄通過(guò)網(wǎng)上找我會(huì)診的，所以對(duì)患者的體質(zhì)把握的沒(méi)有那么到位。大劑量生白術(shù)是通便的，當(dāng)時(shí)少用一點(diǎn)干姜就不便秘了。白術(shù)可以用，其實(shí)用蒼術(shù)最好，蒼術(shù)可以解表，又可以清肝。白術(shù)不能用量太大，小量白術(shù)是補(bǔ)的，如《金匱》補(bǔ)中湯，量大是泄的，通便。
針刺放血+拔罐可以早期應(yīng)用，減輕局部的炎癥反應(yīng)。
邪氣出路在三陽(yáng)經(jīng)，治療濕熱不可以大苦大寒，傷人陽(yáng)氣，病難愈；不可以峻補(bǔ)，濕熱纏綿更不去。尤其要注意調(diào)整少陽(yáng)的氣機(jī)，少陽(yáng)是邪氣外出的樞機(jī)，這個(gè)很重要，給邪氣以出路。
問(wèn)：關(guān)于帶狀皰疹有用龍膽瀉肝湯治療，龍膽是治療帶狀皰疹的專(zhuān)藥？有用雄黃治療的，如何選擇？說(shuō)說(shuō)您的經(jīng)驗(yàn)。
答：龍肝瀉肝湯用于少陽(yáng)濕熱的實(shí)證，而老年人虛證明顯，故不選此方。雄黃外用有殺毒作用。
問(wèn)：只要是帶狀皰疹，不論年齡或病發(fā)的部位，是否都可考慮用薏苡仁和淡竹葉？
答：薏苡仁竹葉散解太陽(yáng)的濕熱，這就是一對(duì)抗病毒的藥，還是同一種屬禾本科，溫病治療的經(jīng)典配伍，可以運(yùn)用。
問(wèn)：對(duì)于留下的后遺癥怎么辦？如眼皮合容易，開(kāi)難。就是上眼皮不能睜開(kāi)。
答：眼皮合容易，開(kāi)難，是面神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)支神經(jīng)麻痹，可以用麻黃劑。帶狀皰疹會(huì)引起面癱，因?yàn)榍址噶诉\(yùn)動(dòng)神經(jīng)，《千金》三黃湯就很好啊，配合局部針刺效果最好。
問(wèn)：從陰蹺脈入手可否治療后遺面神經(jīng)麻痹導(dǎo)致的眼皮下垂？
答：從陰蹺脈入手也是一個(gè)很好的思路。如果神經(jīng)麻痹屬于厥陰病，可以用花椒?；ń酚袛M腎上腺素作用，興奮神經(jīng)。麻黃入少陰，通督脈，三陰遞進(jìn)，麻黃不效，可以考慮花椒。
問(wèn)：少陽(yáng)夾濕與太陰脾虛夾濕同時(shí)存在的時(shí)候該怎么處理呢？
答：吳雄志教授講，這種情況你就用甘露消毒丹合上三仁湯，效果也很好。
問(wèn)：這個(gè)案例可否加敗醬草？
答：敗醬草清熱排膿，用于細(xì)菌感染，帶狀皰疹是病毒感染，不適合用敗醬草，如果伴隨細(xì)菌感染，可以用。
問(wèn)：?周老師，請(qǐng)問(wèn)帶狀皰疹后遺癥疼痛怎么治療？
答：帶狀皰疹后遺神經(jīng)疼是一個(gè)神經(jīng)炎，神經(jīng)屬于少陽(yáng)厥陰，仍然有伏邪，還是需要用伏邪理論溫補(bǔ)托清來(lái)治療，尤其要加全蟲(chóng)、蜈蚣。病時(shí)間久了就容易入厥陰絡(luò)脈，加蟲(chóng)類(lèi)藥會(huì)好些。
吳老師在《溫病研究·濕熱病篇》講：蜈蚣可以防止帶狀皰疹后遺神經(jīng)疼。我以前只要治療此病，必加蜈蚣，幾乎沒(méi)有留下神經(jīng)疼的，這也佐證了吳老師的說(shuō)法。
個(gè)人簡(jiǎn)介
中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科主治醫(yī)師，太湖大學(xué)溫病教研室主任。大學(xué)本科，畢業(yè)于河南中醫(yī)藥大學(xué)，長(zhǎng)期從事內(nèi)科常見(jiàn)疑難病的治療研究。對(duì)神經(jīng)官能癥、失眠、抑郁癥、帶狀皰疹及其后遺神經(jīng)疼、濕疹、蕁麻疹、過(guò)敏性皮炎、青春痘、偏頭疼、美尼爾綜合癥、強(qiáng)直性脊柱炎、婦科月經(jīng)不調(diào)、不孕不育、卵巢囊腫、乳腺增生、更年期綜合征、慢性盆腔炎、慢性胃炎、胃息肉、胃和十二指腸潰瘍、胃食管反流病、糖尿病、潰瘍性結(jié)腸炎、兒科食欲差、發(fā)育慢、免疫力低下、經(jīng)常感冒、咳嗽、盜汗等有獨(dú)到見(jiàn)解和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。
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