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郭繼鴻教授：

一個臨床醫(yī)生面對心律失?；颊?，在選擇抗心律失常藥物的時候常有幾個重要原則：

① 要看患者的心律失常是快速型還是緩慢型，不同類型需要應用不同的藥物；

② 根據(jù)對血流動力學的影響心律失常常分為良性、惡性以及可能的惡性心律失常，顯然，良性心律失常多數(shù)不需要藥物治療；

③ 患者是單純心律失常還是器質(zhì)性心臟病合并的心律失常，這在指南和抗心律失常藥物應用中都有不同的藥物治療適應證；

④ 看患者的心律失常是電學異常還是機械功能異常，如妊娠女性發(fā)生的心律失常可能是由于胎兒循環(huán)的增加而增加母體的循環(huán)血量，使心臟機械功能的前負荷增大而引發(fā)的，此時常不需使用抗心律失常藥物而應采用其他方案治療；

⑤ 藥物治療潛在的危險和不良反應與藥物療效的利弊權(quán)衡，這也是在選擇抗心律失常藥物治療時需要考慮的因素。

郭繼鴻教授：

抗心律失常藥物有多種分類法，例如可分為治療快速型心律失常和治療緩慢型心律失常的藥物，還可分為抗心律失常中藥和抗心律失常西藥。抗過緩性心律失常的西藥如阿托品、莨菪堿、麻黃素、異丙腎上腺素等，都是提高心率的藥物。

抗快速性心律失常藥物根據(jù)細胞電生理機制常分成4類，

Ⅰ類是鈉通道阻滯劑，如心律平、奎尼丁、慢心律等，其阻滯心肌細胞膜上的鈉通道；

Ⅱ類是β受體阻滯劑，與心臟細胞膜上的β受體結(jié)合后阻斷交感胺的作用；

Ⅲ類是鉀通道阻滯劑，阻斷心肌細胞膜的鉀通道，如胺碘酮等；

Ⅳ類是鈣通道阻滯劑，主要是L型鈣通道阻滯劑，如異搏定、硫氮卓酮等；

凡不屬于上述4類的藥物，如地高辛、腺苷等被劃歸第Ⅴ類（其他類），這些藥物有明確的抗心律失常作用，但不屬于上述4類。這5類抗心律失常藥物的適應證有交叉，但也各有自己的特點。β受體阻滯劑，主要是治療交感性心律失常，但其能夠阻斷交感神經(jīng)的作用，也廣泛用于其他類型的心律失常治療；觸發(fā)性心律失常常使用鈣通道阻滯劑；合并心衰的心律失常指南常推薦使用胺碘酮、地高辛等；房性心律失常經(jīng)Ⅰ類抗心律失常藥物治療效果較好；對于室性心律失常，Ⅰc類和Ⅲ類藥物作用較強。

郭繼鴻教授：

對于心律失?；颊撸胗行Э刂菩穆墒С?，應當在短時間內(nèi)盡快到達患者體內(nèi)，有一個穩(wěn)定、有效的血藥濃度，這是臨床用藥中非常重要的。有些情況下，如急性心肌梗死等引發(fā)的交感風暴，會在24小時內(nèi)反復發(fā)生高速室顫，甚至發(fā)生猝死。此時應選擇靜注β受體阻滯劑、胺碘酮等治療，對于急診心律失常應當選擇靜脈給藥而不是口服，靜脈給藥時要先給一個負荷劑量，再給維持劑量，這樣能較快達到有效血藥濃度以控制心律失常。

另一種情況就是根據(jù)藥物的藥效學和藥代學特點，也特別強調(diào)負荷劑量。比如胺碘酮，其在體內(nèi)的分布呈3室開放模型，即藥物入體后先分布于中央室，即心血管系統(tǒng)，其次進入血液循環(huán)較好的器官和組織如皮膚、肌肉等（二室），血液循環(huán)差的組織也有分布如脂肪、骨骼等（三室）。要想在3室都達到穩(wěn)態(tài)的血藥濃度，則要給予足夠的負荷劑量，保證其在全身的各個器官的分布達到穩(wěn)態(tài)。這對于其有效控制心律失常非常重要。

郭繼鴻教授：

對于抗心律失常藥物的安全性問題，著名的CAST試驗發(fā)現(xiàn)，抗心律失常藥物一方面有治療心律失常的作用，還有致心律失常的作用。近年也發(fā)現(xiàn)，在住院患者中，心律失常患者應用一些抗心律失常藥物，尤其是Ⅲ類藥物時，也會引起致死性心律失?；蚍浅乐氐男穆墒СＨ缂舛伺まD(zhuǎn)性室速（TdP），多見于Ⅲ類抗心律失常藥物治療中，即鉀通道阻滯劑。因此，目前抗心律失常藥物應用指南中都十分強調(diào)安全性問題。

院內(nèi)患者用藥治療后引發(fā)的TdP，女性、老年、低鉀、心臟病較嚴重等患者都為易患者。但是Ⅲ類抗心律失常藥物有很多，主要是I_Kr阻滯劑，單純鉀通道阻滯劑引發(fā)持續(xù)性的或非持續(xù)TdP的發(fā)生率比較高，約有2%~6%。我們熟悉的胺碘酮是有I_Kr和I_Ks復合阻滯作用的Ⅲ類藥物。此外胺碘酮除阻滯鉀通道外，還是多通道阻滯劑，對鈉通道、β受體、鈣通道均有阻滯作用，使其一種藥物兼有4種機制，相當于同時服用4種小劑量抗心律失常藥物，這樣就能克服劑量較大引起的副作用，其TdP的發(fā)生率低于0.5%，較其他Ⅲ類藥物更安全。胺碘酮在臨床應用已經(jīng)30年，應用經(jīng)久不衰的原因之一就是其治療作用強，但相對安全。

郭繼鴻教授：

目前國內(nèi)醫(yī)生應用抗心律失常藥物比較慎重、小心，甚至感覺懼怕。有幾方面原因造成這種情況，一是心律失常本身特點是發(fā)病突然、變化快，常常心律失常還沒清楚地診斷，很快又就變成另一種心律失常，而且常復合交替性發(fā)生，有一定的致死性，這使臨床醫(yī)生在治療中很擔心。第二，抗心律失常藥物有很好的治療作用，但同時又有一定的致心律失常的作用，在治療過程中，如果患者病情惡化甚至死亡，是患者病情本身引起的，還是藥物應用不當?shù)慕Y(jié)果，有時很難分清楚，而我國目前的醫(yī)療環(huán)境較差，使臨床醫(yī)生應用藥物治療產(chǎn)生顧慮。此外，藥物的個體差異也比較大。臨床醫(yī)生，特別是基層醫(yī)生經(jīng)歷和處理的相關(guān)病例較少，用藥經(jīng)驗少，有時劑量用得不足，有時劑量不適宜。醫(yī)生經(jīng)驗少，越發(fā)不敢用。這些都造成目前中國臨床醫(yī)生對心律失常治療的障礙。

我的建議是臨床醫(yī)生要一種藥物再一種藥物地應用和熟悉用法與要點。在心律失常治療領(lǐng)域中，有多達十幾種藥物，你要一個一個熟悉，要熟悉其藥代特點、藥效特點、臨床應用的適應證、可能發(fā)生的各種不良反應以及相應的應急措施等。當一個一個藥物逐漸掌握和熟練使用后，用藥經(jīng)驗也會不斷地積累。重要之處是一定要正規(guī)應用，如果藥物劑量有問題，使藥物作用還沒有完全顯示，醫(yī)生就下結(jié)論說該種藥物對患者療效不好而需要更換，這非常不利于治療效果的獲得和經(jīng)驗的積累。一定要正確掌握藥物使用劑量，并要非常精確，有時是按每公斤體重，有時候是按每分鐘，有時是按每小時，這些都要非常熟悉，才能用好抗心律失常藥物，更有效而安全地治療心律失常患者。