近年來，隨著高分辨率CT的廣泛應用，越來越多的肺部磨玻璃結(jié)節(jié)被發(fā)現(xiàn)，已經(jīng)成了胸部CT檢查報告單上的高頻詞。由于磨玻璃結(jié)節(jié)被普遍認為是早期肺癌的影像學表現(xiàn)，越來越多的人們開始重視這一檢查結(jié)果，甚至產(chǎn)生恐慌情緒。然而，并非全部的肺磨玻璃結(jié)節(jié)都會轉(zhuǎn)變?yōu)榉伟?，今天就來和核醫(yī)之窗小編一起走進這一特殊的影像學結(jié)果吧。
首先，一起來了解一下什么是肺磨玻璃結(jié)節(jié)。
事實上，磨玻璃結(jié)節(jié)是一種非特異性的影像學表現(xiàn)，只要是引起肺泡腔充氣程度的任何改變，都可以在CT影像上形成磨玻璃結(jié)節(jié)。換句話理解就是，磨玻璃結(jié)節(jié)只是影像學上一種客觀的描述，不代表疾病本身或者預示著病情走向。
并且，在臨床上，磨玻璃結(jié)節(jié)多見于分化較好的肺癌、癌前病變，還可以是一些炎性病變、纖維化或局灶性出血等，一般生長較緩慢。所以，出現(xiàn)磨玻璃結(jié)節(jié)的影像學結(jié)果也不一定預示著不好的結(jié)果。
磨玻璃結(jié)節(jié)是肺部結(jié)節(jié)中的一種特殊類型，指肺內(nèi)局灶性、結(jié)節(jié)狀、淡薄密度增高影，結(jié)節(jié)內(nèi)部原有結(jié)構(gòu)如血管、氣道及小葉間隔仍可見。
GGNs 可分為兩大類：
1. 不含實性成分的為單純性GGNs (pure GGNs，pGGNs)
2. 伴有實性成分、掩蓋部分肺紋理的為混合性GGNs (mixed GGNs，mGGNs)，其內(nèi)既有純磨玻璃密度影，又含有實質(zhì)成分。
與實性結(jié)節(jié)相比，GGNs與肺腺癌的關(guān)系較為密切，后者包括原位腺癌（adenocarcinoma in situ, AIS）、微浸潤腺癌(minimally invasive adenocarcinoma, MIA）和浸潤性腺癌（invasive adenocarcinoma, IAC）。
pGGNs又稱為非實性結(jié)節(jié)，mGGNs又稱為部分實性結(jié)節(jié)。據(jù)結(jié)節(jié)持續(xù)時間分為一過性和持續(xù)性；據(jù)結(jié)節(jié)個數(shù)分為單發(fā)和多發(fā)。
a：純磨玻璃結(jié)節(jié)；b：混合磨玻璃結(jié)節(jié)
肺磨玻璃結(jié)節(jié)常被認為是早期肺癌的典型表現(xiàn)，然而研究表明，肺磨玻璃結(jié)節(jié)并非都會發(fā)展成為惡性腫瘤，其本身也有著良性與惡性之分。據(jù)相關(guān)研究顯示，只有1/3左右的肺磨玻璃結(jié)節(jié)會發(fā)展成惡性腫瘤，另外的表現(xiàn)為不典型腺瘤樣增生，屬于腺癌的浸潤前病變。
主要是良性病變導致，比如局灶性間質(zhì)性纖維化、局部炎癥細胞浸潤、纖維組織增生、肺泡及其間質(zhì)機化、肺泡萎陷等，在CT上均可表現(xiàn)為磨玻璃結(jié)節(jié)。
此外，感染引發(fā)的炎癥、出血及水腫、支氣管鏡或經(jīng)胸肺活檢所造成局灶性肺損傷，短期內(nèi)肺上也可表現(xiàn)為磨玻璃結(jié)節(jié)。
有研究發(fā)現(xiàn)，良性肺磨玻璃結(jié)節(jié)的CT影像特征呈豆狀、多邊形、三角形、圓形或半圓形，邊緣光滑，其中Ⅰ型GGN邊界模糊，最中間位置是內(nèi)核中心，部分呈偏心性；Ⅱ型GGN病變多已侵犯鄰近血管，但未包埋血管。
注：a：良性結(jié)節(jié)，邊界不清。
b：良性結(jié)節(jié)，邊界清晰/光滑， 經(jīng)治療后消失良性肺磨玻璃結(jié)節(jié)
主要為微浸潤癌、浸潤性癌癥、浸潤性黏液腺癌等多種病變的病理表現(xiàn)。
病灶越大，實性成分越多，其惡性可能性越大。有研究指出，惡性GGN的主要特征是血管扭曲/擴張、邊界清楚光整，更傾向于包裹并拖曳血管進入病變。
注：a：結(jié)節(jié)位于左下肺，內(nèi)見增粗血管。
b：結(jié)節(jié)邊緣可見血管拖曳、血管集束征象
惡性磨玻璃結(jié)節(jié)（腺癌）
目前，診斷肺磨玻璃結(jié)節(jié)的主要方式為行18F-FDG PET/CT檢查。18F-FDG PET/CT是葡萄糖代謝顯像，一次顯像即可獲得全身的解剖及代謝影像，能準確定位病灶，靈敏的反映各部位病灶的代謝活性，從而對病灶的性質(zhì)做出判斷。對于肺GGNs，2014版美國放射學會（American College of Radiology, ACR）肺癌篩查指南認為，存在≥８mm的實性成分時需行PET/CT檢查；中國原發(fā)性肺癌診療規(guī)范(2015)認為，有條件者即可進行PET/CT掃描；2013美國胸醫(yī)師學會（American College of Chest Physicians, ACCP）指南也推薦 PET/CT檢查。
國內(nèi)有研究通過ROC曲線與統(tǒng)計學分析發(fā)現(xiàn)，在檢查中良性GGNs的SUVmax為2.19±1.67，惡性GGNs的SUVmax為5.27±4.27，良性組明顯低于惡性組，同時，SUVmax的臨界值為0.53時，其診斷價值最高，以此為臨界值，18F-FDG PET/CT診斷肺GGNs的靈敏度為89.5％，特異度為60.0％。國外有研究 報道，SUVmax值與GGNs的實性成分密切相關(guān)，其SUVmax隨時間增加這一特點可能有助于區(qū)分GGNs的良惡性。由此看來，18F-FDG PET/CT診斷GGNs的靈敏度較高，對臨床診斷有一定的幫助，尤其對經(jīng)臨床相關(guān)檢查及評估后，懷疑惡性、或者患者有手術(shù)需求的GGNs。
注：Ａ：非典型腺瘤樣增生，直 徑 約2.9cm，SUVmax1.1; Ｂ、Ｃ：原位腺癌，Ｂ直徑約1.0cm，SUVmax1.2，Ｃ直徑約1.3cm，SUVmax0.7；紅色箭頭所指為肺磨玻璃影
非典型腺瘤樣增生和原位腺癌患者18F-FDG PET/CT圖像
注：Ａ：微浸潤性肺腺癌，直徑約2.7cm，SUVmax2.4；B、C：浸潤性肺腺癌，Ｂ直徑約1.2cm，SUVmax1.2，Ｃ直徑約4.3cm，SUVmax9.4；紅色箭頭所指為肺磨玻璃影
微浸潤性肺腺癌和浸潤性肺腺癌患者18F-FDG PET/CT圖像
手術(shù)時機需要看具體情況，更多的時候是由患者自己確定時間：
對于高度懷疑浸潤性肺腺癌的GGNs以及隨訪過程中直徑增大或者實性成分增多的GGNs，積極的外科治療是必要的；
原位腺癌和微浸潤腺癌患者接受手術(shù)切除后，5年總生存率達到或接近100%，而一旦進展至Ⅰ期肺癌，其5年總生存率則降至73%～90%。所以，影像學考慮為AIS、MIA和貼壁亞型為主的浸潤性腺癌后是外科手術(shù)介入的最佳時機，患者能夠獲得最佳的治療效果；
GGNs是否需行手術(shù)治療應結(jié)合患者的預期壽命。對于老年合并其它基礎(chǔ)疾病的GGNs患者，如果他們的預期壽命短于GGNs的進展時間，建議隨訪即可。對于年輕的GGNs患者，考慮到這部分患者預期壽命很長，因此推薦在不需切除過多肺組織的時候選擇合適的時間點進行手術(shù)治療；
需結(jié)合GGNs的具體位置，對于亞肺葉切除能夠根治的周圍型GGNs，可以采取積極手術(shù)干預；對于因結(jié)節(jié)位置較深而必須行肺葉切除的GGNs，則建議在安全期內(nèi)隨訪，延長高質(zhì)量生活的時間；
合理選擇GGNs型肺癌的手術(shù)時機，GGNs型肺癌進展緩慢，是一種“懶癌”，和傳統(tǒng)肺癌不同，外科處理窗口期長，疾病自然史研究表明，約20%的純GGNs和40%的部分實性結(jié)節(jié)將在隨訪期間進展。一些GGNs進展迅速，而另一些GGNs可以保持多年甚至幾十年不變，因此手術(shù)時機的選擇應以不影響人生軌跡和職業(yè)生涯為原則。除此之外，患者的心理因素也是決定GGNs型肺癌手術(shù)時機的因素。部分患者可能由于存在GGNs而患上焦慮癥，影響生活質(zhì)量，對于這種患者擇期手術(shù)或許是較為合適的治療方法。
>1cm的純磨玻璃結(jié)節(jié)病理為浸潤性肺腺癌的幾率顯著升高，認為病理學的原位腺癌、微浸潤腺癌和貼壁亞型為主的浸潤性腺癌階段、影像學表現(xiàn)為<3 cm的純磨玻璃結(jié)節(jié)和異質(zhì)性磨玻璃結(jié)節(jié)，是外科手術(shù)介入的最佳時機，患者能夠獲得最佳的治療效果。
GGNs型的肺癌不需要像肺癌術(shù)后的復查時間那么頻繁。
按照《I-ELCAP肺癌低劑量CT篩查指南》中關(guān)于隨訪建議：
對于＜5mm 或＜8mmpGGN應12個月后復查；
對于≥5mm或≤14mmGGN，應該在首次CT檢查3個月后復查；
對于＞15mm mGGN，應3個月可活檢，也可暫不活檢，但應嚴格定期隨訪。
對肺亞實性結(jié)節(jié)隨訪主要依據(jù)Fleischner學會推薦原則，并強調(diào)采用薄層低劑量進行隨訪：
對于孤立性≤5m的pGGNs，不需隨訪；對于孤立性＞5mm的pGGNs，首次3個月復查，若病灶仍存在，則3年內(nèi)每年復查1次；
對于孤立性mGGNs，首次3個月復查，若病灶仍存在，且病灶內(nèi)實性成分＜5mm，則3年內(nèi)每年復查 1 次；若病灶實性成分≥5mm，則應活檢或手術(shù)切除。
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