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評(píng)論——普通內(nèi)科

Allan S. Brett, MD

這項(xiàng)指南是一份長(zhǎng)達(dá)194頁(yè)的文件（目前已經(jīng)在線發(fā)布），它涉及血壓管理、繼發(fā)性高血壓及有合并癥患者的高血壓管理等多個(gè)主題。但重大改動(dòng)已在前文中列出，這些改動(dòng)很大程度上受了SPRINT研究（NEJM JW Gen Med Dec 15 2015和N Engl J Med 2015; 373:2103）的影響。

第一，新的分類(lèi)會(huì)判定更多的人有血壓升高或者確實(shí)患高血壓。JNC7中，所謂的高血壓前期、1期高血壓和2期高血壓的收縮壓閾值分別為120 mmHg、140 mmHg和160 mmHg；舒張壓閾值分別為80 mmHg，90 mmHg和100 mmHg。告知血壓為120/70 mmHg的人群，其血壓出現(xiàn)“升高”，這樣做的后果尚不清楚。

第二，在新版指南中，高血壓治療的依據(jù)既有血壓閾值，又有10年CVD總風(fēng)險(xiǎn)。被判定為1期高血壓（130~139/80~89 mmHg）但不具有其他重大危險(xiǎn)因素的年輕人群和中年人群，一般情況下他們的10年CVD風(fēng)險(xiǎn)估算值小于10%，因此建議這些人調(diào)整生活方式（不必進(jìn)行藥物治療）。然而，對(duì)于血壓在上述范圍內(nèi)的幾乎所有老年人群，指南都會(huì)建議進(jìn)行藥物治療，原因是風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器僅僅根據(jù)年齡已經(jīng)確定10年CVD風(fēng)險(xiǎn)大于10%。

舉例來(lái)說(shuō)，一名不吸煙的65歲健康白種人男性，血壓為130/80 mmHg；總膽固醇水平為160 mg/dL；高密度脂蛋白（HDL）膽固醇為60 mg/dL；低密度脂蛋白（LDL）膽固醇為80 mg/dL；空腹血糖為80 mg/dL。這些指標(biāo)都處于良好的水平。而風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器估算他的10年CVD風(fēng)險(xiǎn)為10.1%，這樣按照這項(xiàng)最新指南，他已經(jīng)符合進(jìn)行降壓藥治療的條件了。據(jù)我所知，沒(méi)有令人信服的證據(jù)支持對(duì)他進(jìn)行藥物治療，而且還需要注意的是，數(shù)項(xiàng)研究都已顯示ACC/AHA的這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器高估了某些人群的風(fēng)險(xiǎn)。此外，美國(guó)醫(yī)師學(xué)會(huì)（American College of Physicians）和美國(guó)家庭醫(yī)師學(xué)會(huì)（American Academy of Family Physicians）最近的一項(xiàng)指南（NEJM JW Gen Med Apr 15 2017和Ann Intern Med 2017; 166:430）建議，對(duì)于一般風(fēng)險(xiǎn)的老年人群（年齡≥60歲）而言，需要進(jìn)行治療的舒張壓閾值是150 mmHg，這和JNC8中的建議是相同的。

在這項(xiàng)新版指南中，作者討論了在診室準(zhǔn)確測(cè)量血壓，并鼓勵(lì)人們?cè)诩抑斜O(jiān)測(cè)血壓或者對(duì)血壓進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，以發(fā)現(xiàn)“白大衣高血壓”。遺憾的是，在診室做到正確測(cè)量血壓（例如在安靜和放松的環(huán)境下保持坐姿至少5分鐘、手臂姿勢(shì)正確、某些情況下要在幾分鐘后重復(fù)測(cè)量）的執(zhí)行者鳳毛麟角，并不是大多數(shù)初級(jí)醫(yī)療保健操作中的常規(guī)。在診室和家中測(cè)量血壓時(shí)都常見(jiàn)讀數(shù)不穩(wěn)定的情況，因此很難找到一個(gè)能代表患者真實(shí)血壓的數(shù)字X去說(shuō)“你的血壓是X”。

在沒(méi)有認(rèn)真權(quán)衡多個(gè)不同領(lǐng)域?qū)＜覍?duì)這項(xiàng)指南的回應(yīng)之前，我不打算改變我的診療做法。畢竟，對(duì)于血壓接近需治療閾值的患者，啟動(dòng)藥物治療應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)出臨床醫(yī)師和患者之間的共同決策。

評(píng)論——普通內(nèi)科

Karol E. Watson, MD, PhD, FACC

新的高血壓指南有改善患者心血管結(jié)局的潛力，這是通過(guò)對(duì)即使是輕微血壓上升的危險(xiǎn)的揭示，以及對(duì)生活方式管理的鼓勵(lì)而達(dá)到的。新指南給很多美國(guó)人貼上了高血壓的標(biāo)簽，但我們應(yīng)該把其視為號(hào)召患者行動(dòng)起來(lái)，改變生活方式，并且如果有必要的話，進(jìn)行藥物治療，而不是視為得到了進(jìn)行更多藥物治療的指令。