祁營洲：由柴胡桂枝干姜湯證醫(yī)案談及人體的氣機升降
陳某，男，34歲，于2017年6月4日來診?；颊咧饕且钥谇粷?yōu)橹髟V來求診，說話喝水等都疼痛不舒服。整體的四診結果：雙脈整體偏緩，左寸不足，左關弦，右寸滑，右關濡，舌尖及兩側紅，左側有口瘡，舌苔稍黃膩?；颊咦允稣f自己總是感覺到胃腹部寒涼，時有泛酸現象，大便容易溏，夜間有口渴。
當時正好有兩位學生在場，于是我便就事論事，給他們講這個醫(yī)案。根據以上的這個診斷結果，這個就是一個比較典型的肝膽有熱，中焦有寒的病證，或者可以更加精煉為膽熱脾寒證。
這也是一個寒熱錯雜的病證，有寒又有熱。說到寒熱錯雜，其實反倒是人體的常態(tài)，我們的身體患病時，往往都是錯綜復雜的，比如我們很難找到完全單一的寒證或熱證，而事實上更多的情況是有寒有熱有虛有實，這個案例中是表現為肝膽有熱而同時脾胃有寒。
按照《傷寒論》的六經辨證來說，這個就是少陽和太陰合病，針對膽熱脾寒，我本人在臨床中喜歡用的方子是柴胡桂枝干姜湯，于是最終開方如下：
柴胡15g，黃芩12g，桂枝10g，干姜10g，天花粉15g，生牡蠣30g（先煎），生蒲黃10g（包煎），白芨5g，海螵蛸15g，蒲公英15g，枳殼12g，桔梗10g，紫蘇梗6g，甘草10g。共7劑，水煎服，240ml/次，2次/日。
隨后得到患者反饋說病癥于服藥后已愈。現在將當時給學生講解的要點總結如下。
柴胡桂枝干姜湯在《傷寒論》中的原方，藥物組成是：柴胡半斤，黃芩三兩，桂枝三兩，干姜二兩，栝樓根四兩，牡蠣二兩，甘草二兩。本方的主要功效是疏泄肝膽，溫脾散寒。主治癥：肝膽三焦氣熱郁結，脾氣虛寒的各種消化內科病癥既見膽火內郁的脈癥，也具太陰脾虛的脈癥。本證與大柴胡證相對，彼胃腸實熱，此胃腸虛寒。所以，在臨床的具體診病時，不能僅僅看到了病人是來治療口腔潰瘍的，就一味地認為是上火導致的，就開始一味的清熱解毒治療。而一定要站在中醫(yī)的思維上去辨證思考問題。比如口腔潰瘍了，如果有火了？那到底是哪兒的火？是實火還是虛火？除了火之外，還有沒有寒？除了實之外還沒有虛？等等。你只有把這些問題都考慮進去了，才是一個全面的思考。從這個意義上說，雖然患者求診主要想治療的口腔潰瘍，但是你的思考卻必須要站在整個身體的全局去想。換句話說，病人的口腔潰瘍并不僅僅是舌頭的問題，而是全身問題集中在舌頭局部的一個表現而已。但是患者往往不懂呀，他會認為這就是舌頭的事，這個時候如果做醫(yī)生的你就跟著患者走了，那你就不是一個合格的醫(yī)生。
我再舉一個例子，病人來診時候的諸多主訴，就好像是一棵大樹上的許許多多的枝枝葉葉，病人扔給你的比較零散，但做醫(yī)生你必須要有能力把這個枝枝葉葉捋出一個樹干和樹根來，最終也許你只用給樹根去澆澆水，他的枝枝葉葉就都好了。
回到這個案例來，我們最終捋出來的樹干樹根就是膽熱脾寒，那你們可能會問了膽熱脾寒怎么也會導致口腔瘍呀？其實這很好理解，膽熱脾寒的病機影響到了人體中焦氣機的正常升降，影響到了脾胃的運化能力，也就是脾胃運化水濕的能力下降了，那水濕就內停了，濕郁就化熱了，然后向上熏蒸到舌，最終導致了口腔潰瘍。當你明白了這個病機分析之后，在用藥上你還敢一味去清熱解毒嗎？那肯定是不對的。
說到具體用藥上，我的這個方子用到了柴胡桂枝干姜湯的原方，剛才也說了這個原方的功效就是疏泄肝膽，溫脾散寒。那接下來為什么用海螵蛸？首先因患者有泛酸現象，這個藥呢有很好的制酸止痛作用，另外海螵蛸性咸、寒，與干姜合用辛開咸降，是為了幫助人體的中焦氣機。為什么用蒲黃和白芨？白芨收斂止血，消腫生肌，可以直接針對口瘡治療，蒲黃呢活血化瘀、消腫、利濕。為什么用蒲公英？因為這味藥具有一定的清熱解毒作用，算在整個方子中起到一個點綴來協(xié)助小柴胡湯清熱。最后的枳殼、桔梗、紫蘇梗，這是非常重要的，這是為了從根本上來恢復人體的氣機升降。
其實我們給病人治病時，非常重要的點就是一定要考慮人體氣機的升降，一個人只有氣機升降相互協(xié)調了，人才會舒服。這也就相當于你們家中都南北通透了，你住著也就神清氣爽了。
我在臨床中經常用到的可以疏通氣機的幾個藥對，也一并講給你們：桔?！丸讱ぁ?，白術↑和枳殼↓，桔?！妥咸K?！?，另外冬瓜子和荷梗，也具有升清降濁，濁中升清的作用，況且這個藥還都非常便宜，記著，能用便宜的藥就不要用貴藥。
接下來，我們好好講講人體氣機的升降理論。清代名醫(yī)吳鞠通說：“治上焦如羽，非輕不舉；治中焦如衡，非平不安；治下焦如權，非重不沉”?！鹅`樞-營衛(wèi)生會》也說了：“上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆”，這都是很形象地概括三焦的主要功能?！吧辖谷珈F”，形容上焦主布散水谷精氣，如同霧露蒸騰?！爸薪谷鐫a”，形容中焦主腐熟水谷，化生精微，如同漚物浸漬?！跋陆谷鐬^”，形容下焦主排泄水液和糟粕，如同溝渠水道。
中焦脾胃樞紐，相當于交通調度員。中醫(yī)基礎理論里說胃主受納、腐熟水谷。通過腐熟，達到“如漚”的狀態(tài)，升清降濁?，F在如果中焦如漚的狀態(tài)出問題了，我們該怎么辦？
比如可以辛開苦降。著名的瀉心湯里就是使用辛開苦降，用的是干姜和黃連。干姜是辛，黃連是苦，這個也是針對中焦寒熱錯雜導致的胃痞，痞都有一個癥狀就是滿，堵在中焦，痞滿一定有熱，瀉心湯里用的黃連就是清熱的。
比如也可以辛開咸降。我在本方用到的海螵蛸和干姜，咸寒配辛，辛開咸降。
比如也可以用通調上下氣機。我剛才講到的枳殼和白術，桔梗和枳殼，桔梗和紫蘇梗，冬瓜子和荷梗，都是在為了升降。
除了人體中焦氣機的升降，我們還得有本事看到人體大的系統(tǒng)的整體升降。比如人體除了脾胃的升降，第二是肝和肺的升降。肝氣升于左，肺氣降于右，叫木升金降。第三是心和腎，心火下降于腎，使腎水不寒，腎水上濟于心，讓心火不亢，這叫心腎相交。你看心火下、腎水上這又是一個升降。這三對兒升降，包括了五臟，心肝脾肺腎，如下圖中的三個圈。
人體時時刻刻是一個動態(tài)的平衡，是動態(tài)，動態(tài)，動態(tài)！腑是跟著臟走的，臟腑辨證最終核心是五臟辨證。這三個圈就是三個旋渦，轉的方向不是相同的，是相互牽制的，大圈逆時針轉，小圈順時針轉，中間是心和腎，中間是軸，這才是一個平衡。
這個升降之間也是可以交叉的，比如脾是土，肺是金，土生金，脾氣上升，肺氣下降，于是得出這樣結論，脾氣上升也是肺氣下降的基礎，比如咳嗽，肺氣上逆怎么辦？肺氣不降，僅僅降肺氣降不下來怎么辦？那就可以升脾呀。這就是為什么四君子湯可以治療咳嗽，培土生金，升脾，土能生金，肺氣才能下降。
再看第三個循環(huán)，腎水要上升。腎水上升會導致哪些結果？腎水上升，水涵木，肝才能有所養(yǎng)，肝氣才能升于左。心火下降，心是火，肺是金，火克金，心火下降帶動肺金下降。心和腎是一個軸承，軸承帶動最外圍的肺和肝逆時針轉動，肺和肝帶動第二圈脾和胃的順時針轉動，肝升胃降，脾升肺降，其實我們發(fā)現是多個循環(huán)在轉動。
所以各位要明白，人體就是一氣周流的，看病要先把氣機升降搞定，方子一定要有主線，不能亂槍打鳥。
（按：本文由學生班黎明協(xié)助整理完成。）
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