傷寒論、金匱要略自學課程錄（83）
第十章、太陽太陰合病
5、桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯
【組方】：桂枝三兩，芍藥四兩，炙甘草二兩，人參三兩，生姜四兩，大棗十二枚。上六味，以水一斗二升，煮取三升，去滓，溫服一升。
【注】：
“發(fā)汗后身疼痛”，若脈浮，是表未解，本應繼續(xù)用桂枝湯，但脈沉遲，沉主里主虛，遲主血少不充于脈。對比50條“脈浮緊者，法當身疼痛，宜以汗解之。假令尺中遲者，不可發(fā)汗。何以知然？以榮氣不足，血少故也”，本條的遲脈就是津液血液不足。還能用桂枝湯嗎？
這是太陽太陰合病，二者要兼顧。故在桂枝湯基礎上，芍藥生姜各加一兩，再增加人參三兩。為什么呢？
后世在津血虛時，見熱就喜用生地、麥冬“壯水、滋陰”，見寒就用附子，不分青紅皂白。現(xiàn)在不是熱，也還未見真正陰寒，而且還有表證，仲景就從健脾胃養(yǎng)津液入手，加人參、加量生姜、芍藥。芍藥育陰，通過靜脈回收津液，也可能還有些腹痛（隱而不提）。生姜大棗甘草都是健胃之品。人參對于津液不足，行氣滋補的力量大，更重要的，胡老指出，人參最大的作用是治“心下痞硬”，加人參說明還有些心下痞（自覺或他覺胃部停滯膨滿），或心下有非實證的拘急（觸之有抵抗）。加量生姜說明有些惡心嘔證。
我們不要死搬硬套地用這個組方，根據具體情況，所加幾項都是可以變動的！若純陰寒證則不可用人參。
6、茯苓甘草湯
【組方】：茯苓二兩，桂枝二兩，炙甘草一兩，生姜三兩。上四味，以水四升，煮取二升，去滓。分溫三服。
【注】： 條文敘述過簡。
“傷寒汗出”后（指太陽病兼里有停水，雖發(fā)汗汗出而表不解），會出現(xiàn)兩種情況。第一種，渴。條文隱去或脫漏了“發(fā)熱，脈浮數，小便不利，煩渴”。脈浮發(fā)熱則表證尚殘在，渴則既有津虛亦有陽明里熱，小便不利者停水依舊，這是太陽陽明太陰并病，宜五苓散主之。五苓散為利尿劑，舊水不去，則新水不被消化吸收，故而津液不能上承口渴，雖飲亦渴，甚至發(fā)生喝水則吐，所以五苓散治停水在于利小便，水代謝歸于正常則渴止，小便一利、內無停飲，則表亦得解。故曰“汗出而渴者，五苓散主之?！?/p>
第二種情況，“不渴者”前似脫“嘔而”二字，即上證不渴者（去掉陽明，太陽太陰并?。?，宜茯苓甘草湯主之。不渴，也有表不解，小便不利，甚或有嘔、悸或厥。這是太陽太陰并病。故本方亦治停水、利小便，由于不渴無陽明，不用解熱的豬苓。
【注】：題首“傷寒”，是仲景條文。厥而心下悸者，要考慮既不是熱厥，也不是寒厥，而是心下有水，當先治水，水去厥亦停，治水即是治厥。若失治，厥既不好，還會水邪入腸而下利。故本方不僅能治水邪下利之未發(fā)，又能治其既發(fā)。將本方與苓桂術甘湯比較，乃后者去術加姜，二者作用相近，但前者長于鎮(zhèn)嘔降沖逆解悸健胃，后者長于利尿。
若失眠而心悸者，多為水飲，可于本方增量茯苓加龍骨牡蠣（約15克），有良效。
7、苓桂術甘湯
【組方】：茯苓四兩，桂枝，白術各三兩，甘草二兩。右四味，以水六升，煮取三升。分溫三服，小便則利。
【注】：這條用了倒裝句，“茯苓桂枝白術甘草湯主之”應當接在“脈沉緊”后面。
平素里有水飲的人，患外感，醫(yī)生誤用吐下后，腹內本當再無實邪，但“心下逆滿，氣上沖胸”，此與桂枝去芍藥湯證情況相似，然此證逆滿，則同時伴停水之邪與氣同上沖，因此“起則頭?！薄Ｃ}沉緊者，沉主水，緊主飲主寒。所以這也是太陽太陰并病，用桂枝甘草湯加茯苓白術，亦可再加澤瀉。桂枝甘草湯治療氣上沖，解表，茯苓白術利水，共同達到降氣解表、利水的目的。若夾血虛血瘀者，可用茯苓桂枝白術甘草湯合當歸芍藥散。
金匱·痰飲咳嗽病16：心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術甘湯主之。
金匱·痰飲咳嗽病17：夫短氣有微飲，當從小便去之，苓桂術甘湯主之。腎氣丸亦主之。
【注】：心下有痰飲，胸脅支滿，水往上沖，目眩頭暈，短氣（呼吸急迫），苓桂術甘湯主之。用苓桂五味甘草湯也行。桂枝解決氣上沖，苓術使水從小便走，水一去頭暈就好了。茯苓、白術治飲有區(qū)別。治頭暈，白術和澤瀉效果更好。治心悸，茯苓更好。
苓術功在利尿逐水，加于桂枝甘草湯中則解表同時利水，故本方用于桂枝甘草湯證而里有水飲，小便不利者。本方主外寒內飲的頭暈目眩、短氣、小便不利氣上沖者。如果無氣沖之候者則不驗（說明“氣上沖”屬于表證）。
湯本求真論其腹證，凡氣及飲上沖，一般發(fā)于右腹，隨同側之腹直肌而上。可作為參考。
至于條文說腎氣丸也利小便，僅就利小便去微飲而言。但兩個方子有區(qū)別。苓桂術甘湯可治水邪實證（水往上沖就是實證），腎氣丸只針對虛證，水氣上沖的目眩頭暈證用腎氣丸不行，也不能治嚴重的胃停水。但腎氣丸有一個優(yōu)點，治小便頻數行，治小便不利也行。
討論：
A、苓桂術甘的病機為停水上逆于胸，造成胸悶、短氣、心悸、眩暈。
B、《皇漢醫(yī)學》認為以下出自《金匱要略》的幾條，雖沒有寫明用苓桂術甘湯，但多以該方為主治，供參考。
（1）水在心，心下堅筑，短氣，惡水不欲飲。
（2）水在腎，心下悸。
（3）夫心下有留飲，其人背寒冷如掌大。
（4）四肢歷節(jié)痛，脈沉者，有留飲。
（5）膈上病痰，滿喘咳吐，發(fā)則寒熱，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身瞤劇，必有伏飲。
8、苓桂棗甘湯
【組方】：茯苓半斤，桂枝四兩，炙甘草二兩，大棗十五枚。上四味，以甘瀾水一斗，先煮茯苓，減二升，內諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。作甘爛水法：取水二斗，置大盆內，以杓揚之，水上有珠子五六千顆相逐，取用之。
【注】：此為太陽證兼有停水，發(fā)汗時未同時去水利小便而致。此是“欲作奔豚”而未作。真正奔豚不用甘草。
“其人臍下悸者”，指臍下關元膀胱部位跳動，水上沖凌心心悸，“欲做奔豚”指有要發(fā)作奔豚的趨勢。奔豚證是“氣從少腹上沖胸咽，發(fā)作欲死，復還止”。奔豚有水、氣上沖，也有氣上沖，本條是水氣上沖。停水的部位靠下。
本條不用苓桂術甘湯，主要是停水的原因和部位不同，苓桂術甘湯“心下逆滿”是胃虛停水，苓桂棗甘湯“臍下悸”是少腹蓄水，胡老強調沒有胃停水，不用白術，白術溫會刺激胃黏膜。本條用大棗，按照湯本求真意見，或有右腹直肌攣急甚至疼痛癥候，故大量用大棗解痛。而大棗與芍藥解痛的區(qū)別在于，芍藥之攣急浮于腹表且強硬，大棗證之攣急則沉于腹底。增量桂枝則加重治沖氣。故此治小腹攣急、悸動而氣上沖較甚者。本方證主外寒內飲呈現(xiàn)心下悸、腹攣急、氣上沖者，多見于神經官能癥。
案例1：女，32歲。數日感冒臥床不起，汗出微熱，因與家人發(fā)生口角，興奮不已，翌日臍下緊張且動悸，心跳欲止，咽塞不通，已似窒息又騷動不寧，恐懼而不眠，服苓桂棗甘湯三日而愈?！杜R床應用漢方處方解說》
案例2：女，20歲。臍下有動悸，任脈循行處（經腹正中線）拘急，時時上沖心下，發(fā)作時背弓反張，不省人事，手足厥冷，呼吸欲絕，與苓桂棗甘湯10日好之七八?！杜R床應用漢方處方解說》
故苓桂棗甘湯證也有不是發(fā)汗引起，有是證則用是方可也。
【編者（太極閑人）按】：
本周學習的幾個方證都特別有意義。
第一個方證加人參，也就是有了“人參證”，即“心下痞硬”，患者自覺心下部悶脹膨滿。而無人參的桂枝去芍藥湯、苓桂朮甘湯等也會有心下膨滿，但細細辯證兩者是不同的。人參證之心下痞硬、膨滿、逆滿是相對穩(wěn)定存在的癥狀，而無人參的桂枝去芍藥湯、苓桂朮甘湯之心下膨滿乃有氣上沖，故時顯著、時減弱、時消失。
人參主治心下痞硬、支結，兼治不食、嘔吐、喜唾、心痛、腹痛、煩悸。首要是心下痞硬。
人參證之心下痞硬，以代謝機能減衰為主要特征。亂用人參必有害而無效。后世最喜愛服食人參，把它當做萬能的“補品”。當前無良藥店商人也特別忽悠中老年人買點人參回家吃。雖有胃衰弱，若無心下痞硬者，最好不用人參。即使雖有心下痞硬，若非機能減衰，亦可以不用人參。比如柴胡桂枝干姜湯證，雖呈胃衰弱停水，然心下并不痞硬，故不用人參。又如大柴胡湯證雖心下痞硬，然系實證，乃代謝機能亢進，故亦不用。又附子諸證為機能極度減衰，但若無心下痞硬，亦不用。由此看來，人參振興代謝機能的減衰，有點類似附子，但不如附子猛劇，而且人參于陽證、陰證皆可用之（如小柴胡湯就是陽證）。
這幾條我們反復接觸到“氣上沖”，注意氣上沖的特點，發(fā)作無定，發(fā)時劇而休時潛伏，這是辨別要點。而氣上沖一般劃歸太陽表證，不要機械地與第1條“提綱”去對比，“沒有惡寒怎么算表證啊”？“提綱”是后世的提法，仲景可沒說過自己有六經提綱！第1條僅僅描述太陽外感初的特征，并非描述太陽全部！
茯苓甘草湯、苓桂術甘湯、苓桂棗甘湯皆涉及外邪內飲，條文中也都有汗下之類發(fā)生于前，用這些方發(fā)生于后，也都沒有強調有無“惡寒”，都用了桂枝湯變化，解表兼去飲，也都沒有“去桂”！聯(lián)想第28條，何以必“去桂”？難道不能引起質疑嗎？
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