第五章、少陽(yáng)病
1、小柴胡湯（續(xù)）
【注】：這條把大陷胸湯、柴胡湯、半夏瀉心湯聯(lián)系起來(lái)比較，論述柴胡湯、 大陷胸湯和半夏瀉心湯的區(qū)別。
“傷寒五六日”，仲景論廣，太陽(yáng)病到五六日是去表內(nèi)傳的時(shí)候了，136條說“十余日”，這條特地說“五六日”，是為了說明這條是入少陽(yáng)，那條是入陽(yáng)明，其實(shí)日期數(shù)是相對(duì)的，不必呆板地看。不過從日期數(shù)上也看出，仲景說病向里傳，更多是表向半表里，再向里，而不是內(nèi)經(jīng)說的太陽(yáng)傳陽(yáng)明再傳少陽(yáng)，更不是一日一傳。
“嘔而發(fā)熱”，則確定為傳半表里少陽(yáng)，小柴胡湯證已備（柴胡四證但見一證便是）。需要進(jìn)一步說明，嘔有許多情況。若單嘔無(wú)熱，則不是柴胡證，是有太陰停飲的小半夏湯證；若無(wú)熱嘔而頭痛，則可能是太陰吳茱萸證；陽(yáng)明胃家實(shí)也有嘔的可能；“嘔而發(fā)熱”，才是小柴胡證，這個(gè)“熱”是半表里之熱。
少陽(yáng)又有點(diǎn)里實(shí)，可以用大柴胡，而不能用承氣，可是有醫(yī)生偏用承氣去下之，這是“糊涂醫(yī)亂用胡狼藥”了，屬于逆治。下之后，假若柴胡證還在者，得趕快改正錯(cuò)誤，可復(fù)與小柴胡湯，不過其人服了柴胡也必定蒸蒸而振，亦即出現(xiàn)所謂戰(zhàn)汗的瞑眩狀態(tài)，遂即發(fā)熱汗出而解，這是因?yàn)楫吘骨懊嬗孟路ㄥe(cuò)誤，使人虛弱的緣故。假若下后心下滿而硬痛者，則已成陽(yáng)明結(jié)胸，宜以大陷胸湯主之。若只心滿而不痛者，則是痞，這就不能續(xù)用柴胡湯了，宜半夏瀉心湯。
這里提出小柴胡湯證、大陷胸湯證、半夏瀉心湯證的鑒別法，亦宜細(xì)研。
柴胡證是“協(xié)滿”，在兩側(cè)不是心下。大陷胸湯證，心下滿而硬痛，也包含有“協(xié)”，有時(shí)面積很大。半夏瀉心湯證只是心下虛性硬滿而不痛。心下虛性硬滿，是人參證。也有邪熱內(nèi)陷，是胃虛邪湊，故組方里面有黃芩、黃連。
半夏瀉心湯組成，半夏、黃芩、人參、干姜、甘草、黃連、大棗。胃虛心下硬，有邪，客邪之氣都往胃上去，所以用黃芩、黃連去熱邪。半夏、干姜止嘔。人參合甘草大棗健胃安中。人參的使用，非得有心下痞硬不可，只是心下熱痞不用人參。半夏和干姜辛溫，也都去水，不光有熱，同時(shí)有停飲，里頭有滲水聲，有腹中雷鳴，或有大便塘泄，在這條只是提一個(gè)心下滿，不是全證。全證：或有嘔，心下痞硬，腹鳴，或塘泄。對(duì)胃腸功能紊亂常用。如果不溏泄，則可以將干姜改生姜。
再?gòu)?qiáng)調(diào)：“若”字以下，示柴胡劑(胸脅苦滿證)、大陷胸湯(結(jié)胸證)、半夏瀉心湯(痞證)之鑒別法，即心下部膨滿而硬，有自、他覺疼痛者，名結(jié)胸，主治以大陷胸湯；但心下部膨滿，無(wú)他覺的疼痛，稱為痞，則不以胸脅苦滿為主治，而以心下滿為主治，宜用半夏瀉心湯。柴胡劑主胸脅苦滿，而不主心下(大柴胡湯證則有心下急，且必有胸脅苦滿，當(dāng)知肋骨弓下毫厘之關(guān)系，為結(jié)胸與痞之區(qū)別)；結(jié)胸證者，心下部必膨滿而硬，有自覺、他覺的疼痛；痞證者，雖心下部膨滿，或亦有自發(fā)痛，然不堅(jiān)硬，且無(wú)他覺壓痛，是三證之區(qū)別也。
【注】：143、144、145條有“熱入血室”問題，這條又是，但卻是“陽(yáng)明病”，也沒有說限于婦人。
談四個(gè)問題，第一個(gè)是陽(yáng)明病，熱盛，迫血下行入血室，在少腹一帶。熱都集中往少腹去，身上反而汗不多，僅有些頭汗。又有淤血，其毒素影響頭腦，造成神智不清、胡言亂語(yǔ)。
第二個(gè)問題，關(guān)于熱入血室的“下血”，乃血出前陰，不同于痢疾的“便膿血”。究竟指婦人還是男女皆有？柯琴、胡老謂男女皆有，劉（渡舟）老謂僅限婦人，暫存疑。假設(shè)采用胡老說法，則都是血下前陰。蓋女子經(jīng)血出自子戶，與溺道不同門。男子精、血、溺三物，內(nèi)異道而外同門，但男女皆出自前陰。不過熱入血室的下血，還是以女性為多。對(duì)于女性熱入血室，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多認(rèn)為屬于盆腔炎性疾?。òㄗ訉m體炎、輸卵管卵巢炎、盆腔結(jié)締組織炎、盆腔腹膜炎）和產(chǎn)褥感染的范疇，常發(fā)生在宮腔操作術(shù)后和產(chǎn)后。
第三個(gè)問題，凡是出血，十有八九有瘀血。其實(shí)瘀血原來(lái)就有，哪個(gè)地方虛，邪必湊之。人是站立動(dòng)物，瘀血常常在少腹。以內(nèi)經(jīng)解釋這條，則分“太陽(yáng)蓄血”乃所謂“太陽(yáng)隨經(jīng)瘀熱入里的太陽(yáng)腑證”（見124條），而對(duì)于本條陽(yáng)明病蓄血（或熱入血室），瘀血也同樣在少腹，卻不便說“太陽(yáng)腑證”了。所以胡老認(rèn)為“那是亂扯”，胡老還指出我們的教材“的確是有問題”。
最后一個(gè)問題，本條給出針刺期門穴方案，瀉其實(shí)與熱，通身汗出，病就好了。如果服藥，當(dāng)進(jìn)一步辯方證，有桃核承氣、抵當(dāng)湯丸之類，若與少陽(yáng)合病，則可用大小柴胡合了。
【注】：雖稱陽(yáng)明病，然胸脅苦滿未去者，是少陽(yáng)陽(yáng)明合病也。溏者，寒泄也，比下利為輕。小便自可者，與平常無(wú)異。由是，小柴胡湯可治腸傷寒性之下痢。然不特限于此，凡急性、亞急性、慢性胃腸炎，尤以小兒疫痢、消化不良證等最有奇效。若效力微弱時(shí)，宜加芍藥；有不消化之便，或黏液、黏血便時(shí)，宜加大黃；有口舌干燥、發(fā)熱、煩渴等證時(shí)當(dāng)更加石膏。蓋根據(jù)本條及黃芩湯、黃芩加半夏生姜湯、白虎湯諸條，綜合得之也。
“胸脅滿不去”，這是本條大前提，得先看到這點(diǎn)，如果看到“大便溏”就認(rèn)為用小柴胡，那就不對(duì)了。我們?cè)趯W(xué)習(xí)一個(gè)方證時(shí)，或在學(xué)習(xí)別人一個(gè)醫(yī)案時(shí)，也要注意大前提和條件。比如看到或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重，我們就通通用四逆散，行不行？當(dāng)然不行，一定得有“胸脅苦滿”的少陽(yáng)前提。如果不注意這些，自己給自己用，病治不好，當(dāng)了醫(yī)生給別人用，就成為庸醫(yī)害人了。
【注】：此條講少陽(yáng)陽(yáng)明合病，從少陽(yáng)解，與小柴胡湯。故示以脅下硬滿，就是胸脅苦滿；嘔、舌上白苔，是胃氣上逆，都為少陽(yáng)柴胡證。柴胡證結(jié)于脅下，正邪交爭(zhēng)結(jié)于脅下， 引起上焦不通，津液不下來(lái)。柴胡解脅下結(jié)，上焦通暢，津液可下，胃氣和解，正氣振奮作汗而解。少陽(yáng)與陽(yáng)明都是有里熱。舌上白胎者，這個(gè)白苔而非黃苔，是里有熱而不實(shí)的一種表現(xiàn)。這條講用小柴胡，實(shí)踐中多用小柴胡加石膏，也可以用大柴胡。
05【注】：本條恐非仲景正文。有黃疸而現(xiàn)三陽(yáng)并病，治療從少陽(yáng)解而用小柴胡湯。
表證：脈浮，不得汗。半表里：脈弦，脅下及心痛，久按之氣不通，耳前后腫，鼻干，嗜臥。里：脈大，短氣，腹都滿，小便難，有潮熱，時(shí)時(shí)噦（水結(jié)于里，外不得汗，小便又難，氣不旁通故）。其他：一身及目悉黃發(fā)黃疸病。
針刺之后，邪氣暫有出路，耳前后腫稍微減輕，但因?yàn)槿圆坏煤钩?，所以外不解（針刺穴位未明說，猜測(cè)為少陽(yáng)或陽(yáng)明經(jīng)絡(luò)上的穴位）。
可以使用小柴胡湯和解。
這兩條都是“與”小柴胡湯，不是“宜”小柴胡湯，也不是小柴胡湯“主之”，意思是臨床時(shí)需結(jié)合病的刻下實(shí)際情況，可對(duì)小柴胡湯進(jìn)行加減，靈活運(yùn)用。
比如，據(jù)時(shí)時(shí)噦句，以小柴胡湯合橘皮湯，治呃逆惡心嘔吐、干咳頻發(fā)；以耳前后腫句，可加石膏治耳下腺炎、耳后及頸部淋巴腺炎、乳突炎等；又活用此意，若療睪丸炎也得卓效。
【注】：太陽(yáng)病轉(zhuǎn)入少陽(yáng)，出現(xiàn)小柴胡證，在尚未吐下情況下，出現(xiàn)“脈沉緊”，是什么意思？根據(jù)歷代大師的注解，這是里有實(shí)的癥候。
有里實(shí)，但柴胡證已備，“尚未吐下，與小柴胡湯”，不要片面理解這句話。它的意思是不能去單獨(dú)“吐下”。在少陽(yáng)證已具備，又同時(shí)存在需要汗吐下的情況（像這條是存在下的情況），要仍以少陽(yáng)“和”法為核心，不能脫離少陽(yáng)和法去單純汗吐下。比如，柴胡桂枝湯（含有汗法）、柴胡合葛根湯（含有汗法）、柴胡合麻杏石甘湯（含有汗法）、大柴胡（含有下法）、柴胡加芒硝湯（含有清陽(yáng)明里熱法）、柴胡合陷胸湯（含有下法）、柴胡合茵陳（含有去陽(yáng)明濕熱、利小便法）、柴胡合桃核承氣湯（含有去瘀血法）等等，一方面不離少陽(yáng)柴胡，另一方面又含有少陽(yáng)之外的各法。所以讀本條要引申一些更深層的問題。仲景一直強(qiáng)調(diào)脈證并治，而自古就有重脈輕證者，看到實(shí)脈，就不管三七二十一單獨(dú)用下法，這樣不妥。仲景是提醒治療時(shí)特別喜歡舍證從脈者，容易犯禁法而誤用吐、下。
【注】：379條是出自厥陰篇，我們?cè)谔幍膶W(xué)習(xí)中已經(jīng)討論過，厥陰篇的后52條并不是談厥陰，而是仲景集中通過厥利嘔噦論述脾胃，以此作為對(duì)六經(jīng)的總結(jié)，因?yàn)榱?jīng)病都與脾胃有關(guān)系。379談嘔，96條“心煩喜嘔”、149條“嘔而發(fā)熱”，都指柴胡劑癥候，而這條不過再次重復(fù)一下。沒有必要搞得很復(fù)雜神秘，說成是厥陰病轉(zhuǎn)少陽(yáng)了。
不過，對(duì)嘔和發(fā)熱同時(shí)存在的關(guān)系還是有必要討論一下。太陽(yáng)病也有嘔和發(fā)熱，如第3條太陽(yáng)傷寒證的“嘔逆”，但它同時(shí)還有“惡寒”。第12條桂枝湯證的“干嘔”，也有“惡寒”、“惡風(fēng)”。陽(yáng)明病也有嘔熱同時(shí)存在，如230條還有“不大便而嘔”。少陽(yáng)之嘔，是熱激動(dòng)飲的緣故。
【注】：這是倒裝句。應(yīng)讀作：“傷寒瘥已后，更發(fā)熱，脈浮者，以汗解之，脈沉實(shí)者，以下解之，若脈不浮亦不沉實(shí)（弦），小柴胡湯和之”。
題首“傷寒”乃仲景論廣，不一定指“太陽(yáng)傷寒”，這條泛指生病幾近治愈但尚未完全康復(fù)階段，，病情再燃，出現(xiàn)發(fā)熱，有三義。死灰欲再燃者，宜與小柴胡湯；新外感者(脈浮)，宜汗法（桂枝湯）；因過食宿滯者(脈沉)，以枳實(shí)梔子大黃豉湯、大柴胡湯 、調(diào)胃承氣湯、大小承氣湯等輩適證下之。然亦有竹葉石膏湯、麥門冬湯應(yīng)用機(jī)會(huì)。
這條還有一個(gè)意義：腹痛而嘔，也是屬于柴胡證。
（根據(jù)馮世倫老師著作摘錄整理）
（1）小柴胡加生石膏湯：于小柴胡湯加生石膏45-90克?！局髦巍浚褐涡〔窈鷾C兼有陽(yáng)明里熱之石膏證者。
（2）小柴胡加桔梗湯：于小柴胡湯加桔梗10克?！局髦巍浚褐涡〔窈鷾C伴咽痛、或排痰困難者。若口舌干燥，宜更加生石膏。
（3）小柴胡加桔梗石膏湯：小柴胡加石膏湯、小柴胡加桔梗湯之合方。【主治】：治小柴胡加桔梗湯、小柴胡加石膏湯之二證相合者。
（4）小柴胡加橘皮湯：于小柴胡湯加橘皮12-24克?！局髦巍浚褐涡〔窈鷾C而噦逆、或干咳頻作者。若口舌干燥宜加生石膏。排痰困難宜更加桔梗。
（5）小柴胡加橘皮石膏湯：小柴胡加石膏湯、小柴胡加橘皮湯之合方。【主治】：治小柴胡加橘皮湯、小柴胡加石膏湯之二證相合者。
（6）小柴胡加橘皮桔梗湯方：小柴胡加橘皮湯、小柴胡加桔梗湯之合方?！局髦巍浚褐涡〔窈娱倨⑿〔窈咏酃C相合者。
（7）小柴胡加芍藥湯：于小柴胡湯加芍藥10-18克?！局髦巍浚褐涡〔窈鷾C而腹攣痛者。
（8）小柴胡加吳萸湯：于小柴胡湯加吳萸10克，此即小柴胡湯與吳茱萸湯合方。【主治】：治小柴胡湯、吳茱萸湯二方的合并證。
（9）小柴胡加苓術(shù)湯：于小柴胡湯加茯苓、蒼術(shù)各10克?！局髦巍浚褐涡〔窈鷾C伴大便溏、或身浮腫而小便不利者。
（10）小柴胡加丹參茵陳湯：于小柴胡湯加丹參15-30克，茵陳18克?！局髦巍浚褐涡〔窈鷾C胸脅滿而煩、小便黃赤者。肝炎患者常見本方證，小兒尤多。
（11）小柴胡加薏苡仁湯：于小柴胡湯加薏苡10～19克?！局髦巍浚褐涡〔窈鷾C兼有濕熱之薏苡仁證者。
（12）小柴胡加桔梗薏苡仁湯：即小柴胡湯加桔梗湯、小柴胡薏苡仁湯之合方?！局髦巍浚褐涡〔窈咏酃?，小柴胡加薏苡仁湯之二證相合者。
（13）小柴胡加茯苓湯：于小柴胡湯加茯苓10克。【主治】：治小柴胡湯證兼停飲心悸之茯苓證者。
（14）小柴胡加枳實(shí)湯：于小柴胡湯中加枳實(shí)6-10克。【主治】：治小柴胡湯證兼氣滯腹?jié)M之枳實(shí)證者。
（15）小柴胡加大黃湯：于小柴胡湯中加大黃3克以上?！局髦巍浚褐涡〔窈鷾C兼見煩躁便干證者。
（16）小柴胡加芍藥湯：于小柴胡湯中加芍藥12克。【主治】：治小柴胡證兼見腹痛者。
（17）小柴胡加枳實(shí)芍藥湯：即小柴胡加芍藥湯、小柴胡加枳實(shí)湯之合方?！局髦巍浚褐涡〔窈予讓?shí)湯、小柴胡加芍藥湯之二證相合者。
（18）小柴胡加芍藥大黃湯：小柴胡加芍藥湯、小柴胡加大黃湯之合方。【主治】：治小柴胡加芍藥湯、小柴胡加大黃湯之二證相合者。
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