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      糖代謝異常（糖尿病前期與糖尿?。┡c心血管疾病之間存在著密切的內(nèi)在聯(lián)系，二者互為高危人群。高血糖是最重要的心血管系統(tǒng)危險因素之一，對患者預(yù)后具有顯著的不良影響。另一方面，冠心病患者或僅存在心血管危險因素的人群中高血糖的發(fā)生率顯著高于一般人群。當冠心病患者并存糖代謝異常時，其不良心腦血管事件發(fā)生率進一步增高。因此，在冠心病患者中加強對糖代謝異常的篩查并予以合理干預(yù)，對于最大程度的改善患者預(yù)后具有重要意義。
   為提高我國心內(nèi)科醫(yī)生對于冠心病患者糖代謝異常的重視程度與血糖管理水平，中國醫(yī)師協(xié)會循證醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會于2006年組織有關(guān)專家制定了“冠心病患者合并高血糖診治中國專家共識”。該共識頒布后引起了我國心血管內(nèi)科及相關(guān)專業(yè)臨床醫(yī)生的廣泛關(guān)注，使其認識到在冠心病患者中積極篩查糖代謝異常應(yīng)成為心內(nèi)科醫(yī)生的重要職責之一。在此后的三年中，以ACCORD、ADVANCE、VADT、Steno-2、SANDS以及UKPDS30年隨訪結(jié)果為代表的諸多大型隨機化對照試驗相繼結(jié)束，使我們對糖代謝異常與心血管疾病之間的關(guān)系有了更為深入的認識，并為冠心病患者的血糖管理策略注入了大量新觀念。為充分體現(xiàn)最新研究成果并將其應(yīng)用于臨床實踐，進一步改善我國冠心病患者中糖代謝異常的防治現(xiàn)狀，中國醫(yī)師協(xié)會循證醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會會同中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會組織國內(nèi)相關(guān)專家，結(jié)合新獲取的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，對2006版“冠心病患者合并高血糖診治中國專家共識”進行了修訂。更新后的專家共識仍以2006版共識為基礎(chǔ)，分四部分對冠心病患者及其高危人群“糖代謝異常的流行病學(xué)特征”、“糖代謝異常對心血管系統(tǒng)的危害”、“干預(yù)高血糖對心血管事件的影響”、以及“穩(wěn)定性冠心病合并高血糖患者血糖檢查方法及處理原則”分別進行闡述。鑒于急性冠狀動脈綜合征患者的血糖管理策略有別于穩(wěn)定性冠心病患者，擬將另行制定共識文件。本專家共識主要涉及穩(wěn)定性冠心病患者血糖管理的相關(guān)問題。
第一部分
冠心病患者及其高危人群中高血糖的流行病學(xué)特征
   大量流行病學(xué)與臨床研究顯示，在冠心病患者中以及僅存在心血管病危險因素的人群中，糖代謝異常的發(fā)生率顯著高于一般人群。歐洲心臟調(diào)查（the Euro Heart Survey）共納入歐洲25個國家110家醫(yī)療中心的4961例冠心病患者，其中2107例因急性心血管事件入院，2854例為穩(wěn)定性冠心病[1]。除1524例已確診糖尿病者外，其余患者均進行空腹血糖（FPG）檢測，并對其中1920例進行口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）。結(jié)果表明，因急診事件入院的患者中糖代謝異常的發(fā)生率高達71%，穩(wěn)定性冠心病患者中也高達66%，亦即至少“2/3”的冠心病患者存在糖代謝異常。如果僅檢測FPG，將會漏診“2/3”的高血糖患者。

圖1 歐洲心臟調(diào)查中的血糖分布情況[1]
隨后，研究者分別采用6.1 mmol/L和5.6 mmol/L兩個界值做為空腹血糖受損(IFG)的診斷切點，對數(shù)據(jù)進行了再分析。結(jié)果顯示，若采用FPG水平6.1 mmol/L作為診斷切點，則漏診64%的高血糖；如果采用FPG水平5.6 mmol/L作為診斷切點，仍會漏診48%的高血糖。這一結(jié)果提示，即使調(diào)低IFG的診斷切點，對糖代謝異常的漏診率仍很高。因此，為有效提高冠心病患者中高血糖的檢出率，應(yīng)將OGTT作為常規(guī)檢測項目之一。
急性心肌梗死患者中高血糖狀況很常見，既往曾認為由應(yīng)激機制所致。然而在GAMI研究（Glucose Tolerance in Patients with Acute Myocardial Infarction）中，分別為急性心肌梗死患者在出院時、出院3個月和12個月時進行OGTT，結(jié)果顯示高血糖人群的比例分別占總?cè)藬?shù)的67%、66%和65%（圖2）[2]。這一結(jié)果顯然不能用心肌梗死急性階段的應(yīng)激狀態(tài)解釋，提示大約2/3的急性心肌梗死患者的確存在糖代謝異常。

圖2 GAMI研究中，高血糖人群的比例一直維持在2/3[2]

NAVIGATOR （Nateglinide and Valsartan in impaired glucose tolerance outcomes research）研究也有相似發(fā)現(xiàn)[3]。該研究在43509 例冠心病及其高危人群中進行OGTT檢測，結(jié)果顯示約“2/3”(62.5%)的受試者合并糖代謝異常（圖3）；在9125例合并任一心血管疾病、6641例合并急性冠狀動脈綜合征史、2830例接受過冠狀動脈血管重建治療、496例合并周圍血管疾病史、496例因周圍血管疾病接受血管重建治療或截肢、1047例合并腦卒中病史、31047例僅合并心血管危險因素的患者中，存在糖代謝異常者分別占總?cè)藬?shù)的65.8%、65.9%、68.7%、63.4%、63.4%、67.9%、61.6%，均大致符合“2/3”的規(guī)律。

圖3 NAVIGATOR研究中合并心血管疾病患者的糖代謝情況[3]
除NAVIGATOR 研究入選了部分中國受試者外，上述研究均是以歐美國家人口為基礎(chǔ)所進行的。為了解我國冠心病患者中糖代謝異常的流行病學(xué)特征，2005年由胡大一和潘長玉教授等領(lǐng)導(dǎo)完成了中國心臟調(diào)查（the China Heart Survey）[4]。本研究共入選在三級甲等醫(yī)院住院的患者3513例，入選標準為慢性穩(wěn)定型心絞痛、陳舊性心肌梗死和急性冠狀動脈綜合征，除外心律失常和心力衰竭患者。對這些患者糖代謝狀況的分析提示，在所有入組患者中，約80%存在不同程度的糖代謝異常：其中糖尿病為52.9%（1859例：既往已診斷1153例，此次調(diào)查新診斷706例），IFG和/或IGT為20.36%（926例，除1例外均為新診斷）。
除既往已明確高血糖診斷和本次入院FBG水平≥8.0 mmol/L（兩次）的患者外，共有2263例患者接受了OGTT試驗。分析這些患者的數(shù)據(jù)顯示，如果單純檢測FBG（以5.6 mmol/L為切點），將漏診80%的糖尿病患者和70%的IFG和/或IGT者（圖4）。

               圖4  單純檢測FPG，將漏診約80%的糖尿病和70%的IFG和/或ＩＧＴ[4]
上述研究結(jié)果表明，在冠心病患者及其高危人群中，糖代謝異常的流行趨勢非常嚴重，但多數(shù)患者未得到明確診斷。與歐美國建人群相比較，中國冠心病患者中高血糖（特別是負荷后高血糖）的發(fā)生率更高、而診斷率更低。單純檢測FBG，將漏診多數(shù)高血糖個體。調(diào)低FBG的正常界值（5.6 mmol/L）并不能有效提高糖代謝異常的診斷率。因此，OGTT應(yīng)成為冠心病患者甚至僅存在心血管危險因素者的常規(guī)檢測項目。
第二部分
糖代謝異常對心血管系統(tǒng)的危害
一、糖尿病是冠心病的等危癥
糖尿病是最重要的心血管危險因素之一，糖尿病患者發(fā)生致死性/非致死性心血管事件的危險性顯著高于一般人群。為比較無心肌梗死病史的2型糖尿病患者與伴或不伴2型糖尿病的心肌梗死患者發(fā)生心血管事件的危險性，Haffner等以芬蘭人群為基礎(chǔ)進行了研究（即East-West研究）[5]。共入選1373例非糖尿病患者以及1059例糖尿病患者，對其隨訪7年并比較兩組患者致死性與非致死性心肌梗死的發(fā)生率。結(jié)果顯示，在校正性別與年齡之后，先前無心肌梗死病史的糖尿病患者與具有心肌梗死病史的非糖尿病患者冠心病死亡的危險性相同，進一步校正總膽固醇水平、高血壓與吸煙三項重要心血管危險因素后，兩組患者中致死性/非致死性心血管事件的發(fā)生率仍然相同。此后，研究者對Eest-West研究受試者繼續(xù)進行了長達18年的隨訪，其結(jié)果與先前報道的7年隨訪結(jié)果高度一致[6]（見圖5）。

               圖5  無心肌梗死病史的糖尿病患者與具有心肌梗死病史的
非糖尿病患者的冠心病死亡危險性相同[5]
日漸增多的研究證據(jù)顯示，糖尿病患者罹患心血管疾病的危險是無糖尿病者的2~4倍。無心肌梗死史的糖尿病患者未來8~10年發(fā)生心肌梗死的危險高達20%，大約等同于已患心肌梗死患者再發(fā)心肌梗死的危險。而具有心肌梗死病史的糖尿病患者未來再發(fā)心肌梗死的危險超過40%?；谏鲜鲅芯拷Y(jié)論，2001年更新的美國國家膽固醇教育計劃成人治療指南III （NCEP－ATP III）指出糖尿病是冠心病的等危癥，應(yīng)被視為冠心病二級預(yù)防的重要人群。
二、負荷后高血糖與心血管疾病

FBG與負荷后血糖是反映血糖水平的兩個重要參數(shù)。FBG主要反映β細胞基礎(chǔ)胰島素分泌功能的狀況和肝臟胰島素抵抗的程度，負荷后血糖主要反映餐后β細胞早相胰島素分泌的功能和外周組織（肌肉與脂肪等）胰島素抵抗的程度（表1）。研究顯示，與FBG相比，負荷后血糖對于心血管事件、心血管死亡和總死亡危險方面具有更好的預(yù)測價值。
表1  FBG與OGTT 2小時血糖的比較
DECODE研究旨在比較FBG與負荷后血糖對死亡的預(yù)測價值[7]。共納入10項以歐洲人群為基礎(chǔ)的前瞻性隊列研究，包括具有基線FBG和OGTT 2小時血糖數(shù)據(jù)的22514例受試者，平均隨訪時間為8.8年。分別計算其全因死亡、心血管死亡、心臟性死亡以及腦卒中死亡的風險比。多變量COX回歸分析顯示，在OGTT 2小時血糖數(shù)值的基礎(chǔ)上附加FBG數(shù)值不能提供更多的預(yù)測信息（各種原因?qū)е碌乃劳鼍鵓>0.1），但在FBG的基礎(chǔ)上輔以O(shè)GTT2小時血糖，則可顯著提高預(yù)測能力（全因死亡率P<0.001，心血管死亡P<0.005）。與OGTT 2小時血糖正常者相比，因OGTT2小時血糖升高而診斷糖尿病者全因死亡的風險比為1.73（95%CI 1.45-2.06），心血管死亡為1.40（95%CI 1.02-1.92），冠心病死亡為1.56（95%CI 1.03-2.36），卒中死亡為1.29（95%CI 0.66-2.54）。與FBG正常的者相比，根據(jù)FBG確診糖尿病者全因死亡、心血管死亡、心臟性死亡、以及腦卒中死亡的風險比依次為1.21（95%CI 1.01-1.44）、1.20（95%CI 0.88-1.64）、1.09（95%CI 0.71-1.67）和1.64（95%CI 0.88-3.07）。DECODE研究表明，與FBG相比，OGTT 2小時血糖能夠更為可靠的預(yù)測全因死亡與心血管性死亡。
隨后報道的以亞洲人群為基礎(chǔ)的DECODA研究再次證實，OGTT 2小時血糖對心血管死亡具有更高的預(yù)測價值。在該研究中，經(jīng)OGTT 2小時血糖校正后，F(xiàn)BG不能預(yù)測心血管死亡（P=0.83）；而經(jīng)FBG校正后，OGTT2小時血糖仍可有效預(yù)測心血管死亡（P<0.001）[8]。
GAMI研究者為168例曾患心肌梗死但無糖尿病史的患者于出院前行OGTT試驗，并隨訪34個月（中位數(shù)時間），主要觀察指標為由心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中或嚴重心力衰竭所組成的復(fù)合終點。結(jié)果顯示，糖耐量異常的患者中復(fù)合終點事件的發(fā)生率顯著高于糖耐量正常者。糖耐量異常是心肌梗死后患者未來發(fā)生不良心血管事件的重要危險因素（圖6）[9]。

         圖6  糖耐量異?；颊咻^糖耐量正常的患者，其復(fù)合終點事件發(fā)生率顯著增高[9]
Nakamura等所報道的研究則發(fā)現(xiàn)，負荷后高血糖也是引起冠狀動脈支架再狹窄的獨立危險因素。共入選40例接受冠狀動脈支架治療且FBG正常的患者，根據(jù)OGTT試驗情況將其分為兩組，即正常血糖組（24例，29處病變）和IGT組（16例，18處病變），于置入裸金屬支架半年后進行冠狀動脈造影檢查。結(jié)果顯示，與OGTT試驗正常者相比，IGT組患者的最小管腔直徑明顯縮小，其管腔狹窄程度以及晚期管腔丟失明顯增加。本研究提示負荷后高血糖可以增加冠狀動脈支架術(shù)后再狹窄的危險性[10]。
由上述研究可見，高血糖是重要的心血管系統(tǒng)危險因素，可顯著增加心血管疾病的發(fā)病率與死亡率。與FBG相比，負荷后血糖升高對患者預(yù)后的影響更為顯著。因此，在臨床實踐中血糖水平（特別是負荷后血糖）應(yīng)被視為冠心病患者風險評估的必要指標。
第三部分
干預(yù)高血糖對心血管事件的影響

如前所述，高血糖是心血管系統(tǒng)最重要的危險因素之一，對患者預(yù)后具有顯著的不利影響，因此應(yīng)在在冠心病患者及其高危人群中加強對糖代謝異常的篩查與干預(yù)。近十余年來先后揭曉的一系列大型臨床試驗為冠心病患者的血糖管理策略注入了大量新觀念，對于進一步改善心血管疾病防治現(xiàn)狀具有重要意義。
一、早期的降糖治療試驗
于1993年結(jié)束的DCCT（糖尿病控制與并發(fā)癥試驗）研究是第一項評估強化血糖控制對心血管終點事件影響的隨機化對照試驗[11]。共入選1441例1型糖尿病患者，被隨機分配至強化治療組和常規(guī)治療組，均用胰島素治療。強化治療組將糖化血紅蛋白(HbA1c)控制在7%左右，常規(guī)治療組控制在9%左右，平均隨訪6.5年。結(jié)果顯示，與常規(guī)治療組比較，強化降糖治療使糖尿病視網(wǎng)膜病變減少76%，微量白蛋白尿的發(fā)生減少39%，白蛋白尿的發(fā)生減少54%，臨床神經(jīng)病變減少60%。隨后研究者以DCCT研究人群為基礎(chǔ)進行了延長期隨訪，即EDIC（糖尿病干預(yù)與并發(fā)癥的流行病學(xué)研究）試驗[12]，旨在觀察嚴格控制血糖對大血管事件發(fā)生率的影響。結(jié)果發(fā)現(xiàn)強化治療組所有心血管事件減少42%，非致死性心肌梗死、卒中、心臟性死亡減少57%。DCCT與EDIC研究初步證實，1型糖尿病患者應(yīng)用胰島素治療使血糖水平接近正常范圍可以顯著降低微血管事件與大血管事件的危險性。然而，在臨床實踐中2型糖尿病更為多見，由于兩種類型糖尿病在發(fā)病機制與治療原則上均存在本質(zhì)性區(qū)別，積極控制血糖能否使2型糖尿病患者同樣獲益仍需要相應(yīng)的研究證實。
1998年揭曉的UKPDS（英國前瞻性糖尿病研究）研究是一項具有里程碑意義的臨床試驗[13]，旨在探討強化血糖控制和嚴格血壓控制能否預(yù)防2型糖尿病心血管并發(fā)癥，并降低2型糖尿病的死亡率和致殘率。該研究共入選4209例患者，分別接受常規(guī)降糖治療或強化降糖治療，中位數(shù)隨訪時間為11.1年。結(jié)果顯示，強化降糖治療組患者HbA1c水平較常規(guī)治療組顯著降低（7.0%對7.9%），各種微血管事件減少25%，而大血管事件發(fā)生率卻未見統(tǒng)計學(xué)顯著性下降。對于這一結(jié)果，許多學(xué)者認為在UKPDS研究中強化治療組與常規(guī)治療組之間血糖水平差距較小（HbA1c相差0.9%），因此強化治療組大血管事件的降幅未達到統(tǒng)計學(xué)顯著性。如果更加嚴格的控制血糖使其接近甚至達到正常范圍，其心臟與腦血管獲益可能會更為顯著。
二、強化降糖治療的新證據(jù)
在2008年美國糖尿病協(xié)會年會上，相繼公布了三項具有重要影響的強化降糖治療試驗，即ACCORD（控制糖尿病患者心血管危險行動）[14]、ADVANCE（糖尿病與血管疾病行動）[15]與VADT（退伍軍人糖尿病試驗）[16]。與UKPDS研究相比，這三項試驗均采用了更低的血糖目標值，然而其結(jié)果卻未如預(yù)期：接受強化降糖治療的患者不僅未顯示出大血管獲益，其不良反應(yīng)事件反而有所增加。
ACCORD試驗旨在評估對2型糖尿病患者強化血糖控制（HbA1c <6%）是否比標準血糖控制（HbA1c 7.0-7.9%）更大程度的減少心血管終點事件的發(fā)生。共入選10251例高危中老年2型糖尿病患者，隨機分配至強化降糖組與標準降糖組。其主要終點為首次發(fā)生嚴重心血管事件，包括心血管死亡、心肌梗死或非致死性卒中，原計劃隨訪5年。平均隨訪至4年時，強化血糖控制組患者HbA1c平均達到6.4%，標準治療組平均為7.5%。然而，強化血糖控制組每年每1000例患者比標準治療組卻多發(fā)生3次死亡事件，因此研究組織者決定提前終止研究。本研究提示對于高危心血管病患者，過于激進的降糖治療對患者心血管預(yù)后不僅無益，反而有害。
ADVANCE研究共入選11140例2型糖尿病患者，隨機分為標準血糖控制組與強化血糖控制組（HbA1c目標值≤6.5%），旨在評估強化血糖控制對糖尿患者血管并發(fā)癥的影響。其主要終點為主要大血管并發(fā)癥與主要微血管并發(fā)癥的復(fù)合終點。隨訪結(jié)束時，強化血糖控制組與標準血糖控制組患者的平均HbA1c水平分別達到6.5%與7.3%，強化血糖控制組微血管事件（主要是腎臟事件）顯著降低，但大血管事件并未顯著減少。兩組間總死亡率相似，心肌梗死發(fā)生率亦相似，但強化血糖控制組患者任何原因住院的風險以及嚴重低血糖的發(fā)生率均顯著增加。
VADT研究共入選1791例受試者，隨機分為強化降糖組（HbA1c目標值<6.0%）與標準治療組(HbA1c目標值8.0-9.0%)，平均隨訪6.25年。主要終點為由大血管事件組成的復(fù)合終點（包括心肌梗死、卒中或心血管死亡等）。初步的數(shù)據(jù)顯示，兩組間各種主要終點事件發(fā)生率均無統(tǒng)計學(xué)顯著性差異。盡管VADT研究者充分重視了對低血糖的預(yù)防和監(jiān)測，但研究過程中需要醫(yī)療救助的嚴重低血糖的發(fā)生率仍高出預(yù)期（強化治療組21%，標準治療組10%）。
新近公布的UKPDS主體研究結(jié)束10年后的延長期隨訪結(jié)果，發(fā)現(xiàn)早期強化降糖治療對于糖尿病主要終點事件甚至心肌梗死與全因死亡率具有持續(xù)有益的影響，而強化血壓控制的獲益卻隨時間的推移而逐漸減弱。1998年 UKPDS主體研究結(jié)束后，該研究受試者的繼續(xù)治療方案不再受原研究設(shè)計的約束，研究者繼續(xù)對存活的患者進行了10年的延長隨訪。結(jié)果顯示，原強化降糖組患者任何糖尿病終點降低9%(p=0.04），微血管事件減少了24%（p=0.001），心肌梗死減少15%（p=0.01），全因死亡率降低13%（p=0.007）。研究者認為無論主體試驗結(jié)束后患者繼續(xù)接受的降糖治療方案如何，研究期間的降糖治療的獲益可以持續(xù)存在并可能具有放大效應(yīng)。強化降壓治療則不具有“記憶效應(yīng)”，為維持原有的獲益，必須持續(xù)進行嚴格的血壓控制。
三、負荷后高血糖干預(yù)研究
隨著人們對負荷后高血糖危害性的認識逐漸加深，國內(nèi)外學(xué)者日漸關(guān)注對IGT的檢測與干預(yù)?，F(xiàn)有研究更多地集中在降低2型糖尿病發(fā)病危險方面，如瑞典Malmo研究、中國大慶研究、芬蘭DPS研究、中國多中心研究、美國DPP研究和多國STOP－NIDDM研究等。迄今關(guān)于干預(yù)IGT降低患者心血管事件危險性的研究尚少。
STOP-NIDDM[18]是一項多中心、雙盲、安慰劑對照研究，1429例IGT患者隨機接受安慰劑或阿卡波糖（100 mg，tid）治療3年。研究的主要終點是觀察阿卡波糖能否延緩或預(yù)防IGT患者發(fā)展至2型糖尿病，次要終點是評價阿卡波糖治療對嚴重心血管事件和高血壓的影響。結(jié)果顯示，與安慰劑相比，阿卡波糖顯著降低任何心血管事件的發(fā)生率達49%，其中對心肌梗死的降低最顯著，對其他心血管事件也有降低的趨勢。阿卡波糖組患者不僅新發(fā)高血壓的發(fā)生率顯著下降（相對風險降低34%，絕對風險降低5.3%），而且血壓的總體水平也明顯低于安慰劑組。阿卡波糖治療組患者頸動脈內(nèi)膜中層厚度的增厚明顯低于安慰劑組。本研究結(jié)果提示，阿卡波糖可能具有一定的心血管保護作用[19]。
DPP研究[20]共納入3234例IGT個體，隨機分為三組，分別接受強化生活方式干預(yù)、二甲雙胍治療或安慰劑治療，其主要目的在于探討嚴格改善生活方式或服用降糖藥物（二甲雙胍）能否延緩或避免2型糖尿病的發(fā)生，同時也觀察了受試者血壓、血脂和心電圖改變以及心血管事件的發(fā)生情況。由于強化生活方式干預(yù)組新發(fā)糖尿病的危險性下降顯著，本研究于隨訪3年時提前終止。結(jié)果顯示，與二甲雙胍和安慰劑組相比，強化生活方式干預(yù)可以有效糾正受試者的心血管危險因素。雖然本研究中三組間心血管事件的發(fā)生率未見顯著性差異，但其主要心血管危險因素都有明顯改善，由于本試驗提前結(jié)束，推測延長干預(yù)時間可能會降低心血管事件的發(fā)生率。
MeRIA研究[21]薈萃分析了7項雙盲、隨機、安慰劑對照試驗，旨在探討阿卡波糖治療對2型糖尿病患者心血管事件的影響。所納入的研究必須包括至少50例2型糖尿病患者，治療時間不得短于1年。本薈萃分析共包含了2180例2型糖尿病患者，平均隨訪時間超過400天。分析顯示，阿卡波糖顯著降低任何心血管事件的發(fā)生率達35%（圖7），其中心肌梗死的減少最顯著，其他心血管事件的降低雖未達統(tǒng)計學(xué)差異，但呈現(xiàn)減少趨勢。另外，與安慰劑相比，阿卡波糖治療可顯著降低HbA1c、空腹和餐后血糖、甘油三酯和收縮壓水平。

                  圖7  阿卡波糖顯著降低2型糖尿病患者心血管事件發(fā)病危險[21]
四、糖尿病患者其他心血管危險因素的防控研究
2型糖尿病患者常常并存多種其他心血管危險因素，其對心血管系統(tǒng)的危害可能具有疊加效應(yīng)。在合理控制血糖的同時，積極干預(yù)其他危險因素有助于最大程度降低患者心血管危險水平，進而改善其預(yù)后。近年來許多研究表明，為2型糖尿病患者積極控制血壓水平、應(yīng)用他汀類調(diào)脂藥物治療、加強抗血小板治療、有效改善生活方式可以顯著降低患者心血管終點事件發(fā)生率。
UKPDS研究顯示，嚴格控制血壓使糖尿病相關(guān)性死亡率降低32%，使任何與糖尿病相關(guān)的終點事件減少24%，腦卒中減少44%[22]。IDNT（厄貝沙坦糖尿病腎病試驗）[23]與ABCD（糖尿病患者適宜的血壓控制）研究[24]均顯示，嚴格控制血壓可以顯著降低糖尿病患者心血管終點事件危險性。新近揭曉的丹麥Steno-2研究顯示[25]，與常規(guī)治療組相比，在積極控制糖尿病患者血糖的同時加強降壓、調(diào)脂以及抗血小板治療，可使其全因死亡率下降20%，心血管性死亡降低13.0%。SANDS（終止糖尿病動脈粥樣硬化病變）研究[26]也證實，將糖尿病患者的血壓及低密度脂蛋白膽固醇降至目標水平以下，可以逆轉(zhuǎn)其動脈粥樣硬化病變的進程，使患者更多獲益。
五、現(xiàn)有循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果的啟示

現(xiàn)有研究證據(jù)提示，糖尿病是一種慢性疾病，高血糖對于心血管系統(tǒng)的危害是一個非常緩慢、進行性累積的過程。由于早在IGT階段高血糖對于大血管的危害即已啟動，隨著糖尿病的形成及其病程的逐漸延長，這種損害將逐漸加重并可能進入難以逆轉(zhuǎn)的階段。這一病理生理學(xué)機制提示，預(yù)防糖尿病心血管并發(fā)癥的關(guān)鍵在于早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)。干預(yù)的時機越早，越能及時阻斷動脈粥樣硬化性大血管病變的發(fā)生發(fā)展。
已經(jīng)確診糖尿病者，可能多數(shù)患者已經(jīng)發(fā)生臨床型或亞臨床型心血管靶器官損害，此時通過嚴格控制血糖以降低心血管危險性的難度將顯著增加，短期的降糖治療更難以降低患者心血管危險性。這可能是UKPDS主體研究以及ACCORD、ADVANCE與VADT研究中受試者未出現(xiàn)明顯大血管獲益的重要機制之一。更為重要的是，對于已經(jīng)發(fā)生冠心病的2型糖尿病患者，過于激進的降糖治療策略可能對心血管系統(tǒng)具有潛在的危害，進而抵消或掩蓋其心血管獲益。如前所述，ACCORD研究顯示強化降糖組患者死亡率顯著高于標準治療組。盡管其確切原因尚未最后確定，但鑒于該研究所入選者均為高危心血管病患者，降糖治療所誘發(fā)的低血糖顯然是最值得關(guān)注的因素之一。越來越多的證據(jù)顯示，對于缺血性心臟病患者，每一次嚴重低血糖事件均可能為患者帶來致命性的影響。倘若最終確定低血糖是導(dǎo)致ACCORD試驗受試者死亡率增加的原因（或其原因之一），那么在將來的旨在評估降糖治療與心血管獲益的研究設(shè)計中則應(yīng)重新調(diào)整思路，針對冠心病及其高?；颊哌x用更少導(dǎo)致低血糖的降糖治療方案。
在此背景下，a-糖苷酶抑制劑日益受到關(guān)注。由于此類藥物很少被吸收入血液循環(huán)，且單獨應(yīng)用不會引起低血糖事件，因此可以最大程度的避免降糖治療相關(guān)性心血管危害。剛剛啟動的以我國人群為基礎(chǔ)的ACE（Acarbose Cardiovascular Evaluation，阿卡波糖心血管評估）研究將為我們提供有價值的信息。該研究旨在評估阿卡波糖治療對于合并糖尿病前期的冠心病患者心血管終點事件的影響。計劃納入7500例年齡≥50歲且已明確診斷冠心病的糖尿病前期患者，將其隨機分為兩組并分別接受阿卡波糖或安慰劑治療。其主要終點為首次發(fā)生心血管死亡、心臟停搏復(fù)蘇、非致死性心肌梗死、致死性或非致死性腦卒中的復(fù)合終點。整體研究預(yù)期于2013年結(jié)束。本研究結(jié)果對于探討冠心病患者新的血糖管理模式、進一步完善心血管疾病的血糖管理策略將具有重要價值。更為重要的是，這一研究將以我國大陸與香港居民為主要研究對象，因此對于我國的心血管疾病防治將具有更為獨特的意義。
第四部分
穩(wěn)定性冠心病合并高血糖患者血糖檢查方法及處理原則

與無明顯并發(fā)癥的患者相比，伴有冠心病的糖代謝異?；颊叩慕堤侵委熅哂性S多特殊性。只有遵循循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，采取積極篩查、早期干預(yù)、平穩(wěn)降糖、綜合防控的血糖管理策略，方能最大程度的降低患者心血管事件危險性并改善其預(yù)后。
一、大力提倡在冠心病及其高危人群中常規(guī)篩查糖代謝異常
在臨床工作中，應(yīng)將血糖檢測做為冠心病及其高危人群的常規(guī)檢查項目之一?？紤]到臨床實際工作中的可操作性，對于在心內(nèi)科住院的穩(wěn)定性患者可采用簡化的口服糖耐量試驗（僅檢測FBG與負荷后2小時血糖）進行篩查，門診患者可應(yīng)用快速血糖檢測儀進行篩查。確診糖尿病的患者應(yīng)進一步檢測HbA1C，為確定治療方案以及療效監(jiān)測提供依據(jù)，并視具體情況轉(zhuǎn)由糖尿病專家診治。
根據(jù)患者血糖增高的特征，可將其分為糖代謝正常、FBG、ＩＧＴ、糖尿病四種情況。其定義及分類如下：
糖代謝正常：FBG<6.1mmol/l，且OGTT2h血糖<7.8mmol/l；
ＩＧＴ：FBG<6.1mmol/l，OGTT2h血糖≥7.8 ~<11.1mmol/l；
ＩＦＧ：FBG≥6.1~<7.0mmol/l，且OGTT2h血糖<7.8mmol/l；
糖尿病：1. 糖尿病癥狀+任意時間血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/l，或2. 空腹血漿葡萄糖水平≥7.0mmol/l，或3. OGTT2h血糖≥11.1mmol/l（確診無癥狀患者，需要不同時間2次檢驗結(jié)果異常）。
二、早期干預(yù)與平穩(wěn)降糖應(yīng)成為穩(wěn)定性冠心病患者血糖管理的核心策略
如前所述，早期干預(yù)冠心病患者的糖代謝異常是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵措施。對于存在ＩＦＧ和/或ＩＧＴ的冠心病患者，應(yīng)采取以改善生活方式（合理飲食、增加運動、控制體重等）為基礎(chǔ)的干預(yù)措施，并視患者具體情況酌情應(yīng)用a-糖苷酶抑制劑或雙胍類藥物進行降糖治療。
糖尿病患者的降糖治療目標值是目前爭論的熱點問題之一。對于一般糖尿病患者，多數(shù)學(xué)術(shù)機構(gòu)推薦將HbA1c控制在6.5-7.0%以下。然而如前所述，低血糖事件對心血管病高?；颊哳A(yù)后可產(chǎn)生顯著的不利影響，因此對于此類患者應(yīng)采取較寬松的降糖治療策略，并根據(jù)其整體危險水平確定個體化的血糖目標值。追求過低的血糖水平可能會顯著增加低血糖事件的發(fā)生率而對患者預(yù)后產(chǎn)生不良影響。對于高齡、糖尿病病史較長、心血管整體危險水平較高、具有嚴重低血糖事件史、預(yù)期壽命較短以及并存多種疾病的患者，建議血糖目標值為FBG<140mg/d1(7.8mmo1/L)，負荷后2小時血糖<200mg/d1（11.1mmo1/L）。對于此類患者，應(yīng)慎重對待低于7.0%的HbA1C目標值。
三、多重危險因素綜合干預(yù)是改善患者預(yù)后的有效手段
對于伴有糖代謝異常的穩(wěn)定性冠心病患者不應(yīng)僅僅關(guān)注其血糖水平，應(yīng)在積極穩(wěn)妥的控制血糖的同時，認真篩查患者可能存在的其他危險因素并予以積極有效的干預(yù)。
1. 嚴格控制血壓水平：大量研究表明，嚴格控制糖尿病患者的血壓（目標值<130/80 mmHg）可以有效減少心血管事件的發(fā)生。對2型糖尿病患者而言，降壓治療與降糖治療同樣重要，甚至有研究顯示對糖尿病患者積極有效的降壓治療所帶來的大血管獲益比嚴格的血糖控制更為顯著。由于血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑對糖代謝可能具有有益的作用，可首先考慮用于糖尿病患者的降壓治療。對于一般高血壓患者，單種降壓藥物只能使不足1/3的高血壓患者血壓達標（140/90mmHg以下），故多數(shù)患者均需要聯(lián)合應(yīng)用降壓藥物。對于伴發(fā)糖尿病的冠心病患者，因其降壓目標值更低（130/80 mmHg以下），因此更多患者需要聯(lián)合用藥方能使血壓達標。除血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑可以優(yōu)先選用外，也可考慮單獨或聯(lián)合應(yīng)用鈣通道阻滯劑、噻嗪類利尿劑和b-受體阻滯劑，但由于后兩類藥物對糖代謝具有潛在的不良影響，應(yīng)避免大劑量聯(lián)合應(yīng)用。
2. 積極控制血脂達標：血脂異常是糖尿病和冠心病患者最常伴隨的代謝紊亂，并可顯著增加心血管終點事件危險性。調(diào)脂治療應(yīng)當根據(jù)糖尿病患者異常血脂譜合理選用血脂異常治療藥物。對于LDL-C>2.6mmol/L冠心病糖尿病患者，積極使用他汀類藥物降低膽固醇水平，LDL-C水平控制于70-80mg/dl，有助于減少心血管事件并改善患者預(yù)后；對于LDL-C<2.6mmol/L的冠心病伴糖尿病患者，如果存在TG>2.3mmol/L或HDL-C<0.91mmol/L,宜選用貝特或煙酸類藥物；對于使用了他汀的冠心病糖尿病患者，如果LDL-C已達標、TG>2.3mmol/L或HDL-C<0.91mmol/L，可以考慮聯(lián)合應(yīng)用貝特類或煙酸類藥物。
3. 合理應(yīng)用阿司匹林：許多隨機化對照試驗證實，長期服用小劑量阿司匹林（每日75-150mg）可以有效降低糖尿病患者心腦血管事件發(fā)生率，加之其低廉的價格和良好的安全性，應(yīng)在臨床上大力推廣應(yīng)用。
4. 積極改善生活方式：積極改善生活方式可以有效降低伴有糖代謝異常的冠心病患者心血管事件的危險性，被視為心血管疾病一級與二級預(yù)防的基石。其主要內(nèi)容包括合理的飲食結(jié)構(gòu)與熱量攝入、增加體力運動、控制體重、戒煙等。對于輕度的糖代謝異常（特別是ＩＦＧ與ＩＧＴ），有效改善生活方式可以延緩甚至避免糖尿病的發(fā)生。對于已經(jīng)發(fā)生糖尿病者，改善生活方式可以增進藥物治療效果并減少用藥劑量。然而在臨床實踐中，這些措施遠未受到充分重視，故今后應(yīng)努力提高醫(yī)生與患者對改善生活方式重要性的認識。
結(jié)
語
糖尿病或糖尿病前期在冠心病患者中廣泛存在，并可顯著影響其預(yù)后。與FBG相比，負荷后血糖能夠更為可靠的預(yù)測全因死亡與心血管性死亡。在臨床實踐中，需加強在冠心病患者或僅存在冠心病危險因素的人群中篩查糖代謝異常，F(xiàn)BG與OGTT試驗應(yīng)作為冠心病患者的常規(guī)檢測項目。伴有冠心病的糖尿病患者的降糖治療措施與目標有別于單純糖尿病患者，積極篩查、早期干預(yù)、平穩(wěn)降糖、綜合防控多重危險因素是其核心策略。加強冠心病患者及其高危人群的血糖管理是心血管科醫(yī)生與內(nèi)分泌科醫(yī)生的共同使命。
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