失眠，《傷寒論》稱其為“不得眠”、“不得臥”,其證情輕者難以入寐,或眠睡時間較短,重者整夜不眠。
可單獨出現(xiàn),也可與心悸、頭痛、眩暈、健忘等癥同時出現(xiàn)。
那么《傷寒論》中對此證是如何分型治療的呢？
本文，遼寧中醫(yī)藥大學基礎(chǔ)醫(yī)學院谷松院長為你解答。
臨床上失眠證多由情志所傷,勞逸失調(diào),病后體虛,陰虛火旺,心失所養(yǎng).腎陰虧虛等所致。
而《傷寒論》所載多因誤治所致,其病機涉及熱擾胸膈、內(nèi)熱熾盛、陰虛火旺、胃津虧損、陰血虧虛以及陰盛陽脫等方面,茲分述如下。
1.熱擾胸隔
“發(fā)汗吐下后，虛煩不得眠,若劇者,必反復顛倒,心中懊憹,梔子豉湯主之?！?/p>
本條所言“不得眠”,是經(jīng)攻邪三法后。
表里實邪已去,唯余熱未盡,留擾于胸隔,心神為余熱所擾而致。
正如成無己所說:“發(fā)汗吐下后.邪熱乘虛客于胸中。謂之虛煩者,熱也。胸中煩熱，郁悶而不得發(fā)散者是也。熱氣伏于里者,喜睡。今熱氣伏于上，煩擾陽氣.，故不得眠……”
本證與一般的火熱證如肝火、心火、肺熱等不同。
其病機為火郁而不伸,火熱之邪蘊郁于胸隔。
其輕者,心中煩熱,不得眠;
重者,心中煩郁至甚,反復顛倒,莫可名狀。
故治療宜“火郁發(fā)之”，梔子豉湯清宣郁熱。
方中梔子清透郁熱,且導火下行;
豆豉輕浮上行,清表宣熱。
郁熱得宣得散，則心神自寧,胸隔氣機通暢,氣血調(diào)和,不得眠諸癥自除。
2.內(nèi)熱熾盛
“陽明病，脈浮而緊，咽燥，口苦，腹?jié)M而喘，發(fā)熱汗出，不惡寒，反惡熱，身重。若發(fā)汗則躁，心憒憒，反譫語。若加溫針,必怵惕，煩躁不得眠……”
本條證候原屬里熱證。
今誤用溫針強發(fā)其汗，以火濟熱，致使里熱更熾，熱擾心神，加之熱傷陰血，心失所養(yǎng)，因而出現(xiàn)煩躁，驚恐.不得眠。
成無己云:“此表里有熱，若加燒針，則損動陰氣，故怵惕，煩躁不得眠。”
章楠謂:“……而用燒針助其邪火,故怵惕煩躁不得眠,比譫語略輕也?！?/p>
本證與熱擾胸膈證雖同屬熱擾心神致“不得眠”，
然上證僅為余熱留擾于胸膈部位,證僅見心煩失眠;
本證為邪熱內(nèi)盛，充斥上下，
故見全身性里熱癥狀,如壯熱,多汗,口苦,口渴喜飲,驚惕煩躁,不得眠。
原文雖未出示治法及方藥,但根據(jù)病情。依“隨證治之”的原則，可選用白虎湯一類辛寒清熱方劑治療。
3.陰虛火旺
“少陰病,得之二三日以上,心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之?！?/p>
“少陰病,下利六七日，咳而嘔渴，心煩不得眠者，豬苓湯主之?！?/p>
“不得眠”有因陽熱盛者，亦可見于陰虛證。
其人素體陰液虧虛，邪入少陰，易從熱化，此乃腎陰先虛；
或熱邪耗傷真陰,而表現(xiàn)為陰虛陽亢的證候。
其形成原因,由腎陰虛而腎水不能上濟于心火，心火獨亢于上而致心神不安,故煩亂不得眠。
治宜滋補腎陰為主,兼以降火清熱,方用黃連阿膠湯。
本證與熱擾胸膈證都有心煩,不得眠,但熱擾胸膈證之不得眠邪氣盛為矛盾的主要方面,津液耗損不甚，故為實證,可見舌紅苔微黃,脈數(shù)之征。
本證為心腎不交,由腎陰不足、心火偏亢所為,正虛為矛盾的主要方面,故為虛證,可見有咽干口燥,手足煩熱,舌紅絳少津,苔少或無苔，脈沉細數(shù)等虛熱癥狀。
若陰虛同時又出現(xiàn)水熱互結(jié)者,亦有“不得眠”癥。
治療宜滋陰清熱利水,方以豬苓湯，
黃連阿膠湯證與豬苓湯證之“不得眠”病機基本相同,只是后者不僅陰虛有熱。
更重要是挾水氣不化，水飲內(nèi)停,且以此為主要表現(xiàn)；
而前者只是單純的陰虛內(nèi)熱證,無水飲內(nèi)停見證。
兩者主要區(qū)別點在于小便通利與否。
4.胃津虧損
“太陽病,發(fā)汗后，大汗出,胃中干，煩躁不得眠.，欲得飲水者,少少與飲之,令胃氣和則愈……?！?/p>
此乃太陽病發(fā)汗過多而引起的一種變證。
表證當用汗法，但應汗出適宜。
即“遍身漐漐似有汗者益佳”，若汗出過多，“如水流漓”則表證雖解,卻損傷了津液，而導致胃中干燥，其主要表現(xiàn)為口渴.煩躁,不得眠。
這里“不得眠”產(chǎn)生的機理,正如方有執(zhí)所說:“不得眠者,胃為陰,干則不足.不足則不和,不和所以不得眠也?！?/p>
《素問》“胃不和則臥不安”,此之謂也。
本證“不得眠”往往見于大汗出等津傷之后，此為與其他“不得眠”之鑒別要點。
對此仲景未提出方藥治療,但指出渴欲飲水，乃飲水自救之故。
但此時胃津虧少，胃氣不足，多飲則易造成胃中停飲之患,
所以少量頻服水漿，令胃氣調(diào)和，為其治療方法，待胃津恢復則諸癥自解。
5.陰血虧虛
“衄家，不可發(fā)汗，汗出必額上陷，脈急緊，直視不能眴不得眠?！?/p>
素患衄血,陰血已傷,縱有表證,也應顧及其素虛之體，不可任意大汗，
或單純辛溫發(fā)汗，而更傷其陰血，此奪血者勿汗也。
如若單純發(fā)汗，則重傷陰血，心神失養(yǎng)，故見“不得眠”。
本證為仲景于汗法禁忌證中提出，其“不得眠”為誤汗后之變證，
同時還可見有額部下陷，筋脈拘急，雙目直視等陰血大虧之征。
仲景雖未出示方藥,然臨證可本辨證論治精神，酌情選用滋陰補血類方藥治療。
6.陰盛陽脫
“少陰病,脈微細沉,但欲臥,汗出不煩,自欲吐。至五六日,自利,復煩躁不得臥寐者,死?！?/p>
少陰病本應“但欲寐”，本條反見“煩躁不得臥寐”,
乃少陰陽氣大衰,陰寒盛極,正不勝邪.陽氣浮越,陰陽離絕之征兆,為少陰病危候。
正如喻嘉言謂:“……至五六日下利有加,復煩躁不得臥寐,非外邪至此轉(zhuǎn)增。
正少陰腎中真陽擾亂,頃刻奔散，即溫之亦無及，故主死證也?！?/p>
本證“不得臥寐”為陰盛陽脫之次癥。
其主癥可見有“身大熱，反欲得衣”，面赤如妝，冷汗出，下利清谷，手足逆冷等癥。
然臨證縱有一線生機.必施以救治,可急投通脈四逆湯破陰回陽,通達內(nèi)外。
失眠一癥總由心神被擾所致。
《傷寒論》中以邪熱及陰虧為患者居多，因此在治療中以清熱及滋陰為主：
證屬實熱者當直清其熱；
陰虛內(nèi)熱者宜滋陰清熱；
陰血虧虛者應滋陰養(yǎng)血；
若僅為胃津不足,則“少少與飲之”即可;
若屬陰盛陽脫所致者，尚須回陽救逆。
這些治法在實踐中頗為實用，同時也體現(xiàn)了中醫(yī)“同病異治”的辨證論治精神。
失眠一癥總由心神被擾所致。本文分證型論述其治療之法，在臨床實踐中具有指導意義。
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