【關(guān)鍵詞】大柴胡湯；方證辨證；主癥；相對劑量；經(jīng)方
大柴胡湯出自《傷寒雜病論》，由柴胡、黃芩、芍藥、半夏、生姜、枳實、大黃、大棗8味藥物組成。主要用于治療少陽陽明合病，和解少陽，通瀉陽明?，F(xiàn)在多用于治療膽系急性感染，膽石癥，膽道蛔蟲病，急性胰腺炎，冠心病心絞痛，2型糖尿病，胃及十二指腸潰瘍等屬少陽陽明合病者。何慶勇系中國中醫(yī)廣安門醫(yī)院心血管科副主任醫(yī)師，何師勤勉好學(xué)，嗜讀經(jīng)典，主張方證辨證，尊崇經(jīng)方相對劑量及煎煮法，善于經(jīng)方疊用治療疑難雜癥，經(jīng)常收到較好療效?，F(xiàn)僅就其運用大柴胡湯的臨床經(jīng)驗總結(jié)如下。
1.大柴胡湯的方證
《傷寒論·辨太陽病脈證并治中第六》中記載：“太陽病過經(jīng)十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡湯。嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯，下之則愈?！?；及《傷寒論·辨可下病脈證并治第二十一》記載：“陽明病，發(fā)熱，汗多者，急下之，宜大柴胡湯”，都是對大柴胡湯運用的論述。即患者癥見往來寒熱，嘔逆，胸脅滿，心下痞硬，按之疼痛，發(fā)熱，下利，均可運用大柴胡湯治療。
關(guān)于大柴胡湯，古圣賢多有論述。如金·成無己《傷寒明理論·卷四》記載：“大柴胡湯 虛者補之，實者瀉之，此言所共知。....不加大黃，恐難攻下，必應(yīng)以大黃為（使）也，”成無己認(rèn)為大柴胡湯用于治療少陽陽明合并癥，緩下陽明實證，藥物多用苦寒折熱，并考慮大黃攻下熱實，主張大柴胡湯中應(yīng)有大黃。何師認(rèn)為若熱結(jié)明顯，則加大黃，若熱結(jié)不明顯，則可以不加大黃。清·尤在涇《金匱要略心典·卷中》說：“按之心下滿痛者，此為實也，當(dāng)下之，宜大柴胡湯......故不宜大承氣而宜大柴胡。承氣獨主里實，柴胡兼通陽痹也”。尤在涇認(rèn)為運用大柴胡湯治療心下滿痛，相當(dāng)于胃脘部，比大小承氣湯的位置偏高，而承氣湯治腹部滿痛。明·王肯堂《雜病證治準(zhǔn)繩·寒熱門》說：“瘧疾身熱目痛，熱多寒少，脈長，睡臥不安，先以大柴胡湯下之，微利為度。”王肯堂認(rèn)為瘧疾病癥見時寒時熱，發(fā)熱，微惡寒，心煩不安者，也可運用大柴胡湯下之來治療。
關(guān)于大柴胡湯的方證。日本漢方學(xué)家矢數(shù)道明認(rèn)為大柴胡湯的方證是：體質(zhì)肥胖或筋骨健壯，且多充實緊張者，壓迫季脅部常凹陷，自覺胸脅部緊張，痞塞、疼痛，有便秘傾向，內(nèi)有氣塞，外有脹滿之勢。經(jīng)方大家黃煌認(rèn)為大柴胡湯的方證：往來寒熱，胸脅苦滿，便秘，口苦，脈弦，情緒不暢，苔厚或苔黃，體質(zhì)人群以中老年居多，往往體格壯實，面色暗紅，上腹部充實飽滿，或腹肌緊張，按壓上腹部則有抵抗感或疼痛不適感。何師在充分梳理文獻(xiàn)及多年臨床實踐的基礎(chǔ)上，認(rèn)為大柴胡湯的方證是：面色偏紅，往來寒熱，心煩喜嘔，口苦,胃脘部脹滿，按之疼痛，大便干結(jié)或挾熱下利，苔黃，脈弦而有力。
2.1辨方證，求主癥——大柴胡湯的主癥是口苦、大便干
辨方證論治體系著重強(qiáng)調(diào)的是“方證”。方證的“證”是指使用該方的適應(yīng)征（或指征）。辨方證論治體系為臨床面對錯綜復(fù)雜的疾病提供了比較好的辨證思路，即有是方證，用是方。在具體臨床實踐中，見到某方的主癥，即可考慮用此方，然后再仔細(xì)分析用之。何師認(rèn)為《傷寒雜病論》的撰寫過程是由方證直接到方，臨床只要熟記經(jīng)典，辨方證，求主癥，診斷疾病和用藥就可達(dá)到高度一致，可以執(zhí)簡馭繁，也有利于中醫(yī)的傳承。如果堅持從方證辨證入手，則猶如清·柯琴《傷寒來蘇集》所說：“仲景之道，至平至易，仲景之門，人人可入”。何師在臨床中運用大柴胡湯十分注重方證辨證。凡是面色偏紅，往來寒熱，心煩喜嘔，胃脘部脹滿，按之疼痛，大便干結(jié)或挾熱下利，苔黃，脈弦而有力等的方證者，特別是符合“口苦、大便干，或按之心下滿痛”主癥者，無論西醫(yī)診斷何種疾病，均可用之。
2.2重視腹診——大柴胡湯的腹診是“按之心下滿痛”
腹診屬于中醫(yī)切診的范疇，醫(yī)者通過腹診進(jìn)行觸摸按壓，可以客觀反映病變的部位和疾病性質(zhì)，并可以指導(dǎo)用方。腹診很早就被用于診斷疾病，在《五十二病方》中就出現(xiàn)“腹痛”“心腹疾”等病名。在《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》中多有論述，如《靈樞經(jīng)·水腫五十七》說：“腸覃何如……按之則堅，推之則移，月事以時下，此其候也”，《難經(jīng)·第十六難》說：“其內(nèi)證齊有動氣，按之牢若痛”,運用腹診對疾病進(jìn)行以外揣內(nèi)的診斷。而《傷寒雜病論》更是繼承及發(fā)揚了腹診，在《傷寒論雜病論》中的腹診十分豐富，分為診胸脅、心下、腹、腹水、積聚、少腹、臍等?？梢姼乖\在中醫(yī)診斷疾病中具有重要意義。何師在臨床中，十分注重腹診，運用腹診來辨證用經(jīng)方。大柴胡湯腹診屬于診心下，在《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十》中述：“按之心下滿痛者，此為實也，當(dāng)下之，宜大柴胡湯。”故大柴胡湯的腹診是腹部膨隆，胃脘部按之緊張?zhí)弁矗彩且姶烁乖\，無論那一科疾病，均可考慮運用大柴胡湯治療。
2.3遵循經(jīng)方相對劑量
經(jīng)方藥少而精，十分注重劑量。經(jīng)方的劑量一般有兩層含義：一是指經(jīng)方的絕對劑量，如大柴胡湯中柴胡為八兩，經(jīng)方1兩的量值相對于現(xiàn)代13.8g，則換算成現(xiàn)代劑量為110.4g,因劑量較大，臨床鮮有應(yīng)用。一般情況下，只用藥食同源的藥物才用絕對劑量，如欲用炒麥芽回乳，小劑量多無效，須用大量至160～180g，才有顯著療效。二是指經(jīng)方中各藥物的相對劑量（比例關(guān)系），經(jīng)方素有組方慎密，用意奇，用藥巧的特點，如果改變劑量，就改變了經(jīng)方原來的功效，如桂枝湯和桂枝加芍藥湯，都由桂枝、芍藥、炙甘草、大棗、生姜5味藥物組成，因前者芍藥用三兩，后者用六兩，功效就改變了，前者主治太陽肺經(jīng)風(fēng)寒表虛及營衛(wèi)失調(diào)，后者主治太陰脾經(jīng)氣血不和。何師臨床運用經(jīng)方，注重經(jīng)方的劑量，但更重視經(jīng)方的相對劑量。關(guān)于大柴胡湯的運用，原方為柴胡半斤，黃芩三兩，芍藥三兩，半夏半升，生姜五兩，枳實四枚，大棗十二枚，大黃二兩。這些劑量遠(yuǎn)超過《中華人民共和國藥典》的劑量上限，臨床若想按原方劑量應(yīng)用，多有不便，故何師在臨床中更注重原方劑量的比例關(guān)系，何師認(rèn)為雖然減量應(yīng)用，只要比例遵從仲景，方劑中的君臣佐使配伍關(guān)系不被破壞，發(fā)揮整體團(tuán)隊作用，往往也能取得較佳療效。
何師認(rèn)為大柴胡湯臨床取得最佳療效的關(guān)鍵在于柴胡的劑量應(yīng)最大，柴胡一般應(yīng)為其他藥物的2倍。方中柴胡用大劑量的原因：一是遵循仲景原義；二是《神農(nóng)本草經(jīng)》記載“柴胡 味苦，平，主心腹，去腸胃中結(jié)氣。飲氣積聚，寒熱邪氣，推陳致新”，說明柴胡主治心腹及腸胃凝結(jié)之氣，有推陳致新之功。而清·徐靈胎《神農(nóng)本草經(jīng)百種錄》中認(rèn)為柴胡為腸胃之藥，氣味輕清，能疏導(dǎo)胃脘的滯氣。柴胡既可疏導(dǎo)少陽氣機(jī)，又因其推陳致新，可幫助大黃疏導(dǎo)腸胃滯氣與滯物，治胸脅硬滿，大便干的實證。其次，生姜劑量亦應(yīng)較大，大柴胡湯的生姜比小柴胡湯劑量增加了二兩，其原因在于生姜味辛能散，可佐制大黃及枳實的苦瀉之性，能止嘔，去水飲，消散凝結(jié)邪氣，故生姜加量。何師在臨床運用大柴胡湯時，柴胡一般用量為16～24g,生姜9～15g。臨床實踐表明，若不按仲景原大柴胡湯的比例配伍，則療效銳減。
2.4 經(jīng)方疊用
經(jīng)方疊用是方劑應(yīng)用的特殊形式，是在中醫(yī)辨證論治思想指導(dǎo)下將兩首或兩首以上經(jīng)方相合為用。在臨床實踐中，患者病情單一的比較少見，往往是多種疾病夾雜在一起，故在分清癥狀主次的情況下，常常把幾個方劑疊在一起使用。而何師門診患者多經(jīng)反復(fù)治療罔效，病證多端，錯綜復(fù)雜，這時治療常常需要多個經(jīng)方疊用，才能收到滿意的療效。疊用經(jīng)方也可增加方劑的運用范圍，提高臨床療效，產(chǎn)生新的功效。現(xiàn)就大柴胡湯經(jīng)方疊用經(jīng)驗，列舉如下：若患者癥見全身（特別是鞏膜）黃如橘子色，小便不利，赤澀而短，頭頸部汗出，苔黃膩，脈弦數(shù)，則合用茵陳蒿湯；若癥見發(fā)熱，不惡寒，尿赤口苦，口渴，舌黃膩，脈洪大，則可合用白虎湯；若癥見咽中如有物堵，咳嗽，黃粘痰，咽之不下，吐之不出，舌紅，苔黃膩，脈弦滑，則可合用半夏厚樸湯；若患者體格壯實，癥見發(fā)熱，汗出，氣喘，咳嗽，痰粘，舌質(zhì)紅，苔黃，脈滑數(shù)，則合用麻杏石甘湯。
3.典型醫(yī)案
患者舒某，女，49歲，2013年7月25日初診。主訴：頭暈頭痛4天，加重1天。患者于4天前晚間出現(xiàn)頭暈、頭痛，伴左手指麻木，就診于北京友誼醫(yī)院急診，測血壓（BP）190/110mmHg，查頭顱CT：無異常，給予卡托普利口服，并輸液治療后，血壓降至正常，但頭暈、頭痛癥狀未見明顯改善。1天前出現(xiàn)頭暈、頭痛加重，伴有胸悶1次，持續(xù)20min，遂求治于中醫(yī)?？滔掳Y見：頭暈、頭痛，頭如頂重物，頭部發(fā)緊發(fā)沉，如帶鐵圈，左手指、左踝以下陣發(fā)性麻木，3～4次/日，眠可，納佳，晨起口苦，怕熱，喜冷飲，易汗出，汗多，急躁易怒，大便偏干，日1次，小便調(diào)。查體：BP150/94mmHg，重度肥胖，臉大而方，頸項短粗，腹部重度膨隆，面紅，舌淡，苔薄白，邊有齒痕，脈弦滑。診斷為：中醫(yī)診斷：頭暈 肝胃郁熱 西醫(yī)診斷：1.高血壓病3級（很高危組）2.血脂異常。采用大柴胡湯加味治療，方藥組成：柴胡18g，清半夏9g，黃芩15g，枳實9g，白芍12g，生大黃3g，生姜9g，大棗10g，天麻30g，鉤藤20g，菊花18g。水煎服，分2次早晚服用，5劑。二診：患者訴頭暈、頭痛明顯減輕，“頭如頂重物”癥狀消失，左手指、左踝以下陣發(fā)性麻木在服中藥第3天即愈，仍晨起頭暈，頭如帽裹，晨起口苦，納眠可，大便日1次，成形，小便調(diào)，舌淡暗，舌尖紅，有少許紅星點，苔薄白，脈弦滑。治療：原方加川芎18g，全蝎9g。水煎服，日1劑，分2次早晚服用，3劑后患者BP124/80mmHg，諸癥治愈，并且患者體重近8天來減輕4kg，原來穿上衣外套，由于腹部重度膨脹（肥胖），最下面的扣子不能扣上，現(xiàn)已經(jīng)能扣上。
按語：何師認(rèn)為大柴胡湯的方證是：面色偏紅，往來寒熱，心煩喜嘔，口苦，胃脘部脹滿，按之疼痛，大便干結(jié)或挾熱下利，苔黃，脈弦而有力。本案患者為中年女性，重度肥胖，臉大而方，頸項短粗，腹部重度膨隆，面紅，頭痛頭暈，頭部發(fā)緊發(fā)沉，晨起口苦，怕熱，喜冷飲，易汗出，汗多，急躁易怒，大便偏干。符合大柴胡湯的方證，故用之以清肝膽郁熱。肝膽郁熱清，頭暈、頭痛自愈，體重自然亦減，患者頗為滿意。
4.結(jié)語
本文較詳細(xì)介紹了何師運用大柴胡湯的經(jīng)驗，何師注重方證辨證與抓主癥，其認(rèn)為大柴胡湯的主癥是口干、大便干，方證是口干、大便干，面色偏紅，往來寒熱，心煩喜嘔，胃脘部脹滿，按之疼痛，大便干結(jié)或挾熱下利，苔黃，脈弦而有力，在臨床若見以上方證或主癥者，均可考慮運用大柴胡湯治療。何師認(rèn)為在臨床取得療效的關(guān)鍵是注重經(jīng)方的相對劑量，故大柴胡湯中柴胡一般應(yīng)為其他藥物的2倍，生姜劑量亦應(yīng)較大。臨床患者病情復(fù)雜，故大柴胡湯常常與其它經(jīng)方疊用治療疾病。
文章來源：劉旭東 何慶勇
審稿人：何慶勇
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