華醫(yī)世界
圖*北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院趙進喜教授
趙進喜教授是，北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院主任醫(yī)師、教授，首席專家，博士生、博士后導(dǎo)師，
國家中醫(yī)藥管理局第一批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，國醫(yī)大師、四大名醫(yī)施今墨傳人、國醫(yī)大師呂仁和教授學術(shù)繼承人。
趙進喜教授經(jīng)驗方柴胡脊瓜湯，就是跟師國醫(yī)大師呂仁和教授學習的基礎(chǔ)上，結(jié)合自己多年臨床經(jīng)驗總結(jié)所得。
今天小師妹把柴胡脊瓜湯的溯源和臨床應(yīng)用分享給大家，以及柴胡脊瓜湯治療腰痛、乳癖醫(yī)案。供臨床優(yōu)秀的中醫(yī)師參考學習。
01 柴胡脊瓜湯溯源及簡介
脊瓜湯雛形與發(fā)展
脊瓜湯原名為脊膝續(xù)斷湯，為國醫(yī)大師呂仁和之經(jīng)驗方。
其藥物組成為：狗脊、續(xù)斷、牛膝。
源于清代景東旸《嵩崖尊生全書》中的立愈湯，用于治療一切腰痛。
原文論曰：“若夫腰引項脊，尻背如重狀……須溫散”。經(jīng)過不斷實踐，在原藥物組成中加入桑寄生與木瓜，將此方更名為脊瓜湯。
呂仁和教授從經(jīng)脈循行方面論證脊瓜湯的配伍，
他提出，腰痛者，與經(jīng)脈循行有關(guān)，奇經(jīng)八脈縱貫全身，維系十二經(jīng)脈，影響人體五臟六腑、皮肉筋骨。
《難經(jīng)》提到，十二經(jīng)脈如“江河”，奇經(jīng)八脈如“湖?！薄敖印睗M溢于“湖?！?，奇經(jīng)八脈與十二正經(jīng)之間由此相互補充調(diào)節(jié)，從而使機體達到陰陽平衡。
呂仁和教授認為在奇經(jīng)八脈中，尤以沖、任、督、帶四脈與腰府關(guān)系最為密切。
此四脈皆循于腰間，故脊膝續(xù)斷湯用狗脊配伍續(xù)斷、牛膝固沖任、通督脈、攝帶脈，
以此治療肝腎虧虛以及沖、任、督、帶經(jīng)脈失養(yǎng)所致的腰腿疼痛。
趙進喜教授從臟腑角度論證并應(yīng)用脊瓜湯。
《素問·脈要精微論》載：“腰為腎之府……腎將憊矣”，
《素問·五運行大論》載：“腎生骨髓，髓生肝”。
前者指出腰痛對應(yīng)的臟腑病位，后者從五行角度解釋肝腎兩臟的聯(lián)系與區(qū)別。
趙進喜教授認為脊瓜湯將補益肝腎、舒筋活絡(luò)的對藥作為成方依據(jù)，意在加強補肝腎、強筋骨的作用。
《神農(nóng)本草經(jīng)》載：“桑寄生主腰痛……充肌膚，堅發(fā)齒，長須眉”?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》指出：“川斷續(xù)筋骨”。
桑寄生與川斷均入肝腎經(jīng)，兩者配伍則補肝腎，強筋骨之力愈彰。
狗脊配伍續(xù)斷、桑寄生，能增強補肝腎之力，三者共奏強腰壯骨之功。
牛膝分為川牛膝和懷牛膝。懷牛膝補肝腎作用較川牛膝強，但呂仁和教授認為懷牛膝有腎毒性，故臨床常代以川牛膝。
此外，川牛膝善于活血通經(jīng)，可載藥下行。對于慢性腎臟病肝腎不足所致的腰腿疼痛、屈伸不利、筋骨酸痛者效果佳。
木瓜有舒筋活絡(luò)、和胃化濕的功效。牛膝與木瓜均入肝經(jīng)，前者偏于補腎，后者偏于補脾，兩者合用則肝、脾、腎三臟同補。
古人亦常將牛膝、木瓜同用，治療肢體痿痹，屈伸不利。
故此桑寄生、續(xù)斷、牛膝、狗脊和木瓜，5味藥物共奏補肝腎、壯筋骨之效。
小柴胡湯
小柴胡湯出自醫(yī)圣張仲景所著《傷寒論》，
是治療少陽病的主方，具有和樞機、解郁結(jié)、行氣機和解少陽之功效。
其辨證要點為：胸脅作痛、口苦目眩、喜嘔、太息、往來寒熱、默默不欲飲食，脈弦，苔白滑。
小柴胡湯的藥物配伍亦為后世醫(yī)家組方、合方提供了思路。
柴胡以升陽達表為君，黃芩以養(yǎng)陰退熱為臣，半夏以散逆氣而止嘔。
人參、甘草以補正氣而和中為佐。姜、棗之辛甘，以和營衛(wèi)為使。
趙進喜教授認為，小柴胡湯證與患者的體質(zhì)和性格密切相關(guān)，
常表現(xiàn)為呼吸道感染、泌尿系感染以及心身疾病、精神行為異常性疾病和肝臟疾病。
故少陽之氣因虛而郁、少陽疏泄不及體質(zhì)的患者治用小柴胡湯。
柴胡脊瓜湯
柴胡脊瓜湯是在小柴胡湯的基礎(chǔ)上加桑寄生、續(xù)斷、牛膝、狗脊和木瓜組成，
主治為肝郁氣滯、腎精虧虛之證，
臨證要點為以急躁易怒、腰膝酸軟、腰痛、脫發(fā)，
伴或不伴雙下肢水腫，脈沉、舌紅、苔黃膩，舌邊有濁沫。
02 柴胡脊瓜湯臨床應(yīng)用
脊瓜湯為呂仁和教授常用方，柴胡脊瓜湯為趙進喜教授在呂仁和教授經(jīng)驗基礎(chǔ)上創(chuàng)新而成。
01
趙進喜教授提出慢性腎炎所致腎虛肝郁的病機特點。
慢性腎炎為虛損性疾病，呈慢性進行性發(fā)展，腎虛日久，濁毒內(nèi)停，
三焦失于通利，則患者長期處于水腫、大小便不通的狀態(tài)，情緒煩悶難解，
故肝氣不舒，郁結(jié)于體內(nèi)，久郁化火，則出現(xiàn)上盛下虛證，
臨床表現(xiàn)為頭暈、項強、急躁易怒、腰酸乏力、下肢浮腫、舌質(zhì)暗苔黃膩、脈沉細。故治法應(yīng)補益肝腎佐以疏肝理氣。
肝為剛臟，喜條達惡抑郁，體陰而用陽，故在脊瓜湯的基礎(chǔ)上加小柴胡湯以柔肝氣。
02
趙進喜教授強調(diào)辨病、辨證與辨體質(zhì)相結(jié)合，
在診療過程中發(fā)現(xiàn)，肝郁腎虛證常見于絕經(jīng)前后諸癥、卵巢功能衰退、糖尿病腎病、慢性腎功能不全等。
前者女子以肝為先天，肝者，木也，性喜條達，惡抑郁，肝之疏泄不利，氣機不暢則升降失序，表現(xiàn)為情志受損、胸脅脹滿、郁郁不樂；
后者男子以腎為先天，腎者，水也，主生殖與生長發(fā)育，主骨生髓，開竅于耳，其榮在發(fā)。
腎蒸騰氣化功能受損，則水液代謝失常，或生濕濁痰涎，或久病入絡(luò)，形成血瘀濁毒。
故趙進喜教授非?？粗厥韪窝a腎的治療法則，柴胡脊瓜湯也應(yīng)運而生。
03
柴胡脊瓜湯為趙進喜教授治療腎精虧虛，腰府酸痛的常用方。
若臨證多見經(jīng)絡(luò)不暢，肢體麻木者，加全蝎、蜈蚣通絡(luò)止痛；
若陰虛火旺者，加女貞子、旱蓮草、生地黃滋陰清熱；
若血虛生風者，加丹參、赤芍、牡丹皮涼血活血。
腎陽虛者可酌加菟絲子、淫羊藿溫腎助陽；
目干澀者可酌加茺蔚子、密蒙花養(yǎng)肝明目。
03 醫(yī)案
治療腰痛案
初診日期：2019年3月12日。男，39歲。
主訴：腰酸腰痛伴乏力半月余。
刻下：兩側(cè)腰髖關(guān)節(jié)酸痛怕冷，周身乏力，晨起自覺胸悶，
口苦咽干，食納少，食后胃脹，偶有反酸燒心，眠尚可，大便偏稀，日2～3次。
診察：雙下肢未見水腫。
舌象：舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈弦細。
西醫(yī)診斷：腰椎退行性變。
中醫(yī)診斷：腰痛。
辨證：屬氣陰兩虛，肝郁腎虛，肝胃不和，
治法：當益氣養(yǎng)陰，補益肝腎，疏肝和胃。
處方：以柴胡脊瓜湯合百合烏藥散加味治療。
處方
北柴胡12g，黃芩9g，北沙參12g
陳皮9g，法半夏12g，石菖蒲12g
遠志12g，蒼術(shù)12g，白術(shù)12g
生杜仲12g，燙狗脊15g，續(xù)斷15g
桑寄生15g，炒白芍25g，黃連12g
肉桂3g，蜂房12g，九香蟲9g
百合25g，烏藥6g，茯神12g
生甘草6g。
7劑，日1劑，水煎早晚分服。
二診（2019年3月22日）：
訴腰酸乏力癥狀改善，無怕冷不適，食后未見泛酸，眠可，
為求鞏固療效，前來就診，
故在原方基礎(chǔ)上去蜂房、九香蟲、石菖蒲、遠志，7劑。
煎服法同前。后長期電話隨診，患者癥狀已基本消失，近半年未出現(xiàn)腰酸不適的癥狀。
按：
腰椎退行性變屬中醫(yī)腰痛的范疇，腰痛以腎虛為本，補腎強腰是治療腰痛的基本法，故此例以柴胡脊瓜湯為治療主方。
又因濕邪黏滯，濕傷于下，最易痹著腰部，故加入蒼術(shù)、白術(shù)意在祛風除濕兼以健脾。四診合參，方證對應(yīng)，故此例收獲良效。
治療乳癖案
初診日期：2019年3月10日。女，39歲。
主訴：乳房脹痛2年余伴入睡困難1周。
刻下：雙側(cè)乳房脹痛拒按，善太息，乏力懶言，手足怕冷，易受風寒。
視物模糊，雙目干澀。眠差，記憶力下降，納可，二便調(diào)。
診察：舌質(zhì)暗，舌尖紅，苔薄白，脈弦細。
西醫(yī)診斷：乳腺增生病。
中醫(yī)診斷：乳癖。
辨證：屬氣虛血瘀，肝郁痰凝，肝腎虧虛。
治法：當益氣活血，補益肝腎，化痰散結(jié)消癥。
處方：以桃紅四物湯合柴胡脊瓜湯合蔞貝散加味治療。
處方
北柴胡9g，枳殼9g，赤白芍15g
夏枯草15g、丹參15g、瓜蔞15g
狗脊15g、續(xù)斷15g、桑寄生15g
木瓜15g、川牛膝15g，雞內(nèi)金12g
郁金12g、威靈仙12g、生杜仲12g
當歸12g、川芎12g、桃仁12g
紅花12g，雞血藤30g，白芷6g
生甘草6g。
14劑，日1劑，水煎早晚分服。
二診（2019年3月24日）：
訴乳房脹痛癥狀改善，仍有手足怕冷，眠一般，可入睡，眠淺。
囑患者守方治療，后堅持服藥調(diào)理3月余，諸癥大減。
按：
乳腺增生病屬中醫(yī)乳癖的范疇，乳癖病變部位在乳房，與肝、脾、腎三臟密切相關(guān)。
故治療以止痛消塊為主，此例以桃紅四物湯合蔞貝散為主方，治以活血化瘀散結(jié)；
以柴胡脊瓜湯對癥治療患者手足怕冷、周身乏力等癥狀。此合方治療亦體現(xiàn)了趙進喜教授辨病與辨證相結(jié)合的診療思路，多方合用，則辨證治療的效果大大提高。
趙進喜教授勤于臨床，更勤于思考，理論聯(lián)系實際。柴胡脊瓜湯是趙進喜教授在跟師學習國醫(yī)大師呂仁和教授的基礎(chǔ)上，結(jié)合自己多年的臨床體悟總結(jié)的經(jīng)驗方。
趙進喜教授強調(diào)辨體質(zhì)、守病機、辨方證、選效藥，擅于靈活運用經(jīng)方、時方治療內(nèi)科雜病。
- END-
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